“红伞”党建品牌促医保事业高质量发展

人民至上是新时代我们党全部理论和实践的鲜明底色，始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位是医保工作的总要求。随州市医保局自2022年1月在全市医保系统开展“红伞党建品牌”创建活动以来，已初步形成“利民医保 红伞相随”“12345”品牌创建体系，即“1”是指市、县（区）共创一个党建总品牌，“2”是培育两大特色医保业务品牌，“3”是开展“三伞”行动（亮伞、撑伞、护伞），“4”是指四心共筑红伞屏障，“5”是指打造五大平台体系，有力促进了医保改革精准落实、基金安全精细管理、基层经办精心服务和医保队伍精良发展。

◎ 主要做法和成效

一、“红伞”品牌创建有力促进医保改革精准落实。

保基本、兜底线，制度改革体现新担当。完善《随州市基本医疗保险实施细则》，提升职工、居民医保门诊待遇和住院年封顶线；基本医保门诊慢特病病种范围由25种扩大至37种，实现省内直接结算；落实积极生育支持措施，提升生育医疗保障待遇水平，将部分辅助生殖项目纳入医保报销范围。推出湖北省第1家城市定制版商业健康保险“惠随保”，保障不断升级和优化，并支持职工个人账户为自己和配偶、父母、子女等购买“惠随保”。

勇创新、强治理，价格改革实现新突破。创新开展定点药店药品价格监测与披露，对50种常用药品药店价格进行公示，既方便患者“价比三家”，又能有效抑制药店药品价格的无序上涨。

强协同、促发展，支付改革开创新局面。按照国家、省DRG/DIP三年行动计划，2022年6月，随州市启动DIP医保支付方式改革，改革覆盖全市所有公立医疗机构和民营医疗机构，目前已实现对公立医疗机构2023年住院费用按DIP付费，有效促进医疗机构加强精细化管理。

二、“红伞”品牌创建有力促进基金安全精细管理。

立足“严”字，加强基金监管。提高站位抓监管。成立以市政府领导牵头的全市打击欺诈骗保领导小组，构建起六部门联合监管，襄十随神区域协同监管，社会常态监管的立体化医保基金监管体系。强化质效抓监管。坚持飞行检查、专项整治与日常监管并重，利用“大数据+现场检查”双重手段，开展重点领域整治，做到整治一面、规范一片。

立足“新”字，创新监管方式。积极推进大数据监管，实现智能审核全覆盖，逐步构建起严密完善全流程的技术防线，做到精准打击。开通信用评价智能监控子系统应用，以信用监管倒逼行业自律。压实医疗机构主体责任，以医疗机构自查为主，实行“自查从宽、被查从严”，让医疗机构从原来被动接受检查到现在主动查、主动改。

立足“管”字，健全长效机制。加强运行管理。基本医疗保险实现全面市级统筹，达到“六统一”。医保基金实行“统一预算、统一决算、分级管理、分账核算”的市级统收统支新模式。完善协议管理。制定门慢特、门诊共济定点药店管理规定，实行动态准入退出，完善考核机制，考核结果与医保清算、总额预算、协议续签等挂钩，通过协议约束督促定点医药机构加强管理。近3年累计约谈定点医药机构70余家，暂停协议30余家，解除协议2家。

三、“红伞”品牌创建有力促进基层经办精心服务。

在全系统树立“把群众当亲人，把群众的事当家事”的服务理念，不断提升基层经办服务能力，以优质服务增强群众医疗保障获得感。

异地就医更加便捷。异地就医定点医药机构增至338家，异地安置退休、异地长期居住及常驻异地工作人员实行承诺制备案，实现异地就医直接结算。2023年，全市结算异地就医30万人次、6.84亿元。

服务体系全面建成。打造“15分钟医保服务圈”，以41家公立医院、44家银行保险网点为延伸建立便民服务点。县市区实现29项医保服务全市通办，镇级可办事项16项，村级可办事项12项，部分定点医疗机构、银行能办事项10项，群众不出村（社区）即可享受医保服务。

便民服务提速升级。24项医保服务实现襄阳都市圈无差别“圈内通办”，生育津贴实现“免申即享”。慢病认定下沉到二级以上医疗机构，由过去一年一次变为现在随时可办，患者在医院“只填一张表，全程免跑腿”，为符合条件的慢病患者开具不超过12周的长处方，开通药店互联网处方，群众购药更方便。

信息应用加快拓展。医保码激活122万人，全省排名第6，结算率全省第2。在部分医疗机构部署IOT刷脸设备，方便老年人、儿童刷脸激活医保码，刷脸即可进行医保结算。

四、“红伞”品牌创建有力促进医保队伍精良发展。

围绕“利民医保 红伞相随”党建品牌，通过“五抓五强五提升”，推动基层党支部建设，干部队伍干事创业的劲头更大、精神更足、能力更强。随州市医保局多年被评为市委5项综合考核优胜单位；市医疗保障服务中心党支部、市医保局机关党支部、市医疗保障服务中心党员获评“两优一先”称号；市医保行政服务窗口连续4年被评为年度红旗窗口；随州市医保局党组党建与业务深度融合工作在全省医保系统作经验交流，党建工作经验作为典型在全市学习推广。随州医保3次荣获全国医保经办典型案例评选表彰，其中1次三等奖、2次优秀奖。

◎ 几点启示

启示一：“红字当头，伞来保障”，党建引领是核心。

党建与业务深度融合，核心在党建引领。习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上强调，“只有围绕中心、建设队伍、服务群众，推动党建和业务深度融合，机关党建工作才能找准定位。”医保业务要达到动力更足、效能更好，必须用“融合”求“聚变”。必须坚持政治首位，把牢融合发展方向；坚持固本强基，激发融合发展动力；坚持守正创新，拓展融合发展路径。这样，才能真正使党建与医保业务融合发展，融为一体、合而为一，相辅相成，相得益彰，奋力开创党建和医保业务工作双双融合发展新局面。

启示二：“民字在心，利为所谋”，精良服务是关键。

打造“行业有影响，随州市有突破，百姓有口碑”的随州医保党建品牌亮点工作，必须培养一批高素质的医保人才。医保局担负着参保群众服务的重要职责，是群众关注的重点民生部门，事关千千万万群众的福祉，要在服务群众的实践中锻造医保队伍优良作风。要把好作风体现在研究政策、落实政策上，让广大参保群众在医保改革中真正得到实惠。要把好作风体现在优化流程、优化服务上，让广大参保群众在看病就医中真正得到便利。要把好作风体现在民有所呼、我有所应上，让广大参保群众所急所盼的事真正得到解决。

启示三：“实字在手，绩效为上”，支部建设是保证。

党的一切工作到支部，支部建设是医保党建品牌创建的保证。随州市医保局机关党支部推行“五抓五强五提升”工作法，即强化支部思想、组织、合力、担当、纪律五个方面提升，促进党建与业务深度融合、相互促进。市医保服务中心党支部推行“六心”工作法，即服务环境舒心、服务渠道省心、政策解读耐心、业务办理细心、帮办代办用心、便民服务“贴心”，实现党建与医保服务工作深度融合，让群众有了坚实“医”靠。

（课题组成员：刘立成、赵亚峰、张琰、李豪杰、王丽）