会阴裂伤修补术并盆底康复治疗陈旧性会阴撕裂效果

［摘要］目的探究会阴裂伤修补术并盆底康复对Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人的临床疗效。

方法选取2020年8月—2022年2月宁夏回族自治区人民医院收治的Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人106例，随机分为联合治疗组和单纯手术组，每组53例。单纯手术组仅接受会阴裂伤修补术，联合治疗组于会阴裂伤修补术后行盆底康复治疗。比较两组临床疗效、肛门功能、盆底肌损伤指标和生活质量。

结果联合治疗组总有效率为92.45%，明显高于单纯手术组的81.13%，差异有显著性（Z=1.995，P<0.05）。两组病人治疗后Ⅰ类肌纤维活动持续时间、Ⅱ类肌纤维收缩次数以及盆底肌疲劳程度均显著改善（t=4.218～7.818，P<0.05），但联合治疗组的改善程度显著高于对照组（t=4.876～5.870，P<0.05）。联合治疗组的术后生活质量量表评分和肛门功能良好率均显著高于单纯手术组（t=14.552～21.348，Z=2.003，P<0.05）。

结论会阴裂伤修补术并盆底康复治疗陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人有较好疗效，能改善病人的盆底肌和肛门功能，提高病人生活质量。

［关键词］会阴；撕裂伤；盆底疾病；分娩并发症；妇科外科手术；运动疗法；电刺激疗法；治疗结果

［中图分类号］R726.9;R699

［文献标志码］A

［文章编号］2096-5532（2024）04-0583-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.113

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20240829.1048.001;2024-09-0209：35：28Efficacy of surgical repair combined with pelvic floor rehabilitation in treatment of old perineal lacerationZHANG Na， FAN Yang（Department of Gynaecology and Obstetrics， People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region， Yinchuan 750002， China）; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of surgical repair combined with pelvic floor rehabilitation in the treatment of grade Ⅲ/Ⅳ perineal laceration.

MethodsA total of 106 patients with grade Ⅲ/Ⅳ perineal laceration who were admitted to The People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region from August 2020 to February 2022 were enrolled and randomly divided into combined treatment group and simple surgery group， with 53 patients in each group. The patients in the simple surgery group received surgical repair of perineal laceration alone， and those in the combined treatment group received pelvic floor rehabilitation after surgical repair of perineal laceration. The two groups were compared in terms of clinical outcome， anal function， pelvic floor muscle injury， and quality of life.

ResultsThe combined treatment group had a significantly higher overall response rate than the simple surgery group （92.45% vs 81.13%，Z=1.995，P<0.05）. After treatment， both groups had significant improvements in the duration of type Ⅰ muscle fiber activity， the number of type Ⅱ muscle fiber contractions， and the degree of pelvic floor muscle fatigue （t=4.218-7.818，P<0.05）， and the combined treatment group had significantly greater improvements than the control group （t=4.876-5.870，P<0.05）. Compared with the simple surgery group， the combined treatment group had significantly higher quality of life score and good rate of anal function after surgery （t=14.552-21.348，Z=2.003，P<0.05）.

ConclusionSurgical repair combined with pelvic floor rehabilitation has a good clinical effect in patients with grade Ⅲ/Ⅳ old perineal laceration and can improve pelvic floor muscle function， anal function， and quality of life.

［Key words］perineum; lacerations; pelvic floor disorders; obstetric labor complications; gynecologic surgical procedures; exercise therapy; electric stimulation therapy; treatment outcome

会阴裂伤是由于分娩时产妇产道弹性不足，产道扩张不充分导致的会阴皮肤黏膜和肌肉撕裂，严重时还会导致直肠撕裂，引发盆底组织功能障碍，排便和排气控制功能异常，给病人的生活造成严重消极影响[1-2]。陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂发生率较高，主要是由于未对分娩时造成的会阴撕裂进行及时修补或修护失败所致[3]。临床上对于会阴撕裂病人的治疗手段是以修补术为主。该术式经阴道对裂伤皮肤和软组织进行修补，能够维持病人外阴和肛门功能[4-5]。但该术式对盆底肌支持功能的恢复有局限性，而盆底肌力减退会对病人的排便、排尿功能有消极影响。因此，在修补术后行盆底康复训练有重要意义。目前临床上关于会阴修补术后进行盆底功能训练的研究不足，因此，本研究以陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人为研究对象，探讨会阴裂伤修补术并盆底康复治疗的临床效果。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1对象选择

按照纳入和排除标准，选取2020年8月—2022年2月宁夏回族自治区人民医院收治的Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人106例，采用随机数字表法分为联合治疗组和单纯手术组，每组53例。两组病人一般资料相关指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴裂伤诊断标准[6]；②年龄25～35岁；③产前肛门排便功能正常，产后大便失禁；④病人知情并自愿参与本研究。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并直肠-阴道瘘或肛瘘；③病人依从性不高。

1.2治疗方法

单纯手术组仅采用会阴裂伤修补术治疗。联合治疗组于会阴裂伤修补术后3月行盆底康复治疗。

1.2.1术前处理两组病人术前均予以温水坐浴，并采用苯扎溴铵（1 g/L）行阴道和外阴冲洗，每天1次，连用5 d。阴道准备：采用1∶800的聚乙烯吡咯烷酮碘擦洗阴道，每天2次，连用5 d。术前2 d进软质饮食，术前1 d进流质饮食甚至禁食。病人术前6 h灌肠1～2次，术前0.5 h给予100 mg苯巴比妥钠肌肉注射。

1.2.2手术方法会阴裂伤修补术步骤按照文献方法[7]常规操作。

1.2.3术后处理术后留置导尿管，给予头孢类抗生素防治感染，口服阿片酊。术后第3天口服液体石蜡，每次10 mL，每天3次。

1.2.4康复治疗盆底康复治疗包括Kegel运动训练和物理疗法。Kegel运动训练：出院3周后开始。令阴道进行有节律收缩、放松运动，在行缩臀提肛运动的同时保持臀部、股部和腹部肌肉放松。每天3次，每次20 min。物理疗法：采用PHENIX-USB4神经肌肉电刺激治疗仪（法国杉山公司生产）治疗。治疗参数：Ⅰ类肌，脉宽为320～740 μs，频率为8～33 Hz；Ⅱ类肌，脉宽为160～320 μs，频率为20～25 Hz。治疗强度由30 mA开始，每次5 s。随后根据病人耐受程度和肌纤维损伤程度由低到高逐级调节治疗强度。疗程为8周。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效病人治疗结束后按照临床疗效标准[8]进行评价。显效：缝合处伤口愈合，肛门结构恢复正常，排便功能正常且大便成型；有效：缝合处伤口恢复较好，无红肿和感染，排便时肛门轻微疼痛；无效：缝合处皮肤愈合情况一般，肛门狭窄，排便时有出血。

1.3.2肛门功能采用Williams标准[9]对病人肛门功能进行评价，将其分为A、B、C、D、E共5级。A级和B级均代表肛门功能良好。

1.3.3盆底肌参数通过低频神经肌肉刺激治疗仪检测盆底肌电生理指标：①Ⅰ类肌纤维活动持续时间；②Ⅱ类肌纤维收缩次数；③盆底肌疲劳程度。

1.3.4生活质量采用SF-36生活质量评分量表[8]评价，量表包括健康饮食、良好生活习惯、家庭融入和心理情绪等4个维度的内容。每项指标为100分，得分越高则生活质量越高。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料数据以±s的形式表示，两组均数比较采用独立样本t检验；计数资料数据以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病人临床疗效比较

联合治疗组病人的总有效率为92.45%，明显高于单纯手术组的81.13%，两组临床疗效差异有统计学意义（Z=1.995，P<0.05）。提示术后联合盆底康复治疗能够提高病人的临床疗效。见表2。

2.2两组病人术后肛门功能比较

联合治疗组病人术后肛门功能的良好率为90.6%，明显高于单纯手术组的79.2%，两组术后肛门功能差异有统计学意义（Z=2.003，P<0.05）。提示术后联合盆底康复治疗有助于促进病人肛门功能的恢复。见表3。

2.3两组病人术后盆底肌相关参数比较

两组病人治疗后盆底肌Ⅰ类肌纤维活动持续时间、Ⅱ类肌纤维收缩次数以及盆底肌疲劳程度等均有显著改善（t=4.218～7.818，P<0.05），但联合治疗组病人的改善程度均显著高于单纯手术组（t=4.876～5.870，P<0.05）。提示术后联合盆底康复治疗有助于病人盆底肌功能的改善。见表4。

2.4两组术后生活质量评价量表评分比较

联合治疗组病人术后生活质量评价量表各指标评分均明显高于单纯手术组，差异均有统计学意义（t=14.552～21.348，P<0.05）。提示术后联合盆底康复治疗有助于病人生活质量的提高。见表5。

3讨论

Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂是阴道分娩极易造成的严重

并发症，它不仅可以对皮肤黏膜肌肉造成损伤，同时还涉及肛门括约肌复合体，甚至造成直肠撕裂[10-12]。会阴撕裂可引起病人近期疼痛、感染，还能导致病人产后盆底损伤、肛门失禁以及性功能障碍等。目前关于会阴撕裂发生率的数据缺失严重，且不同地区和不同医院间也有明显差异[13-14]。治疗会阴撕裂的手术方法有两种，分别为端-端缝合修补和全层重叠缝合修补[15]。需要注意的是，在缝合时要保证光线充足，视野充分暴露，同时对病人预防性使用第二代头孢菌素，以防止感染的发生[13，16]。

修补术虽然能够对肛门括约肌的解剖结构进行修复，但是严重的会阴裂伤病人术后仍会遗留一定程度的后遗症，如肛门括约肌功能缺陷等。严重的括约肌功能障碍会导致病人出现肛门失禁状态，其发生原因可能与会阴部神经损伤和肛门括约肌复合体损伤有关[17-18]。因此，需要对病人进行术后盆底康复治疗。本研究两组病人均行手术治疗，两组治疗后盆底肌相关参数均得到改善，提示修补术对于病人盆底支持组织和肌肉、韧带功能均有一定的改善作用。但联合治疗组在康复治疗后盆底肌相关参数的改善程度均显著高于单纯手术组，提示盆底康复治疗对盆底肌功能障碍有较好的效果。骨盆底对内脏和深部肌肉具有支持作用，当骨盆底出现结构性变化时，可能损伤病人骨盆带的稳定性[19-20]。妊娠和分娩对病人盆底肌均会造成损伤，而且经阴道分娩造成的会阴裂伤也会使盆底肌受到相应的影响[21-22]。本研究联合治疗组盆底康复治疗方法包括Kegel运动训练和物理治疗。Kegel运动能够唤醒病人盆底肌知觉，提高盆底肌的肌力；训练盆底肌进行快速收缩，能够增加盆底肌对压力的承受能力，而缓慢收缩能够使盆底肌变得更加强壮[23-24]。电刺激疗法是通过对盆底肌和周围神经进行低频电刺激，提高盆底肌群协调能力的物理疗法[25]。已有研究结果显示，电刺激联合Kegel运动锻炼，对病人盆底肌的肌力有较好的提高作用[26]。本研究联合盆底康复治疗病人的盆底肌相关参数明显优于单纯手术治疗组，进一步证明了盆底康复治疗对于病人盆底肌力的改善作用。

肛门功能分级与病人的肛门功能障碍密切相关。本文研究结果表明，两组病人肛门功能评价中均无D级和E级，提示会阴修补术对陈旧性重度会阴撕裂有明确疗效。联合治疗组肛门功能评价为A级者更多，其肛门功能良好率更高，提示会阴裂伤修补术联合盆底康复治疗对恢复病人的肛门功能有更好的效果。其原因为盆底康复治疗能够提高包括肛门括约肌在内的盆底肌力，改善组织器官的血液循环，进而巩固手术疗效[27]。两组病人临床疗效和生活质量评价结果显示，相较于单纯手术组病人，联合治疗组病人伤口愈合效果更好，肛门排便功能更满意，病人生活质量更高。

综上所述，会阴裂伤修补术联合盆底康复治疗陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人有较好的临床效果，对病人的盆底肌、肛门功能均有较好的改善价值，能提高病人生活质量，在临床中有较高的推广价值。值得注意的是，本研究为单中心、小样本研究，且在研究时未对不同病程病人进行分层研究，可能导致结果存在一定的偏差。在未来的研究中，需要扩大样本量进行深入分析。

［参考文献］

[1]徐军娟，李小燕，倪娟，等. 加味圣愈汤治疗分娩会阴深Ⅱ度裂伤效果及对创面愈合及促炎因子的影响[J]. 中华中医药学刊， 2021，39（7）：29-31.

[2]程文瑾，孙秀丽，王建六. 会阴体解剖和阴道分娩后肛门括约肌损伤的研究进展[J]. 现代妇产科进展， 2018，27（5）：387-389.

[3]刘青，刘扬，杨博，等. 改良阴道黏膜修补术在陈旧性产后会阴重度裂伤合并肛门失禁患者治疗中的应用[J]. 中国医药， 2022，17（4）：585-589.

[4]程吉，陈磊，陶峰，等. 27例会阴重度裂伤的临床分析[J]. 中华全科医学， 2020，18（9）：1512-1515.

[5]MARCOS-RODRGUEZ A， LEIRS-RODRGUEZ R， HE-

RNANDEZ-LUCAS P. Efficacy of perineal massage during the second stage of labor for the prevention of perineal injury： a systematic review and meta-analysis[J]. International Journal of Gynecology & Obstetrics， 2023，162（3）：802-810.

[6]朱兰，王巍. 产科会阴撕裂新分类及国际最新缝合修补术[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2010，26（4）：311-313.

[7]刘新，单鑫，郭会平. 改良会阴裂伤修补及不同术前处理的临床效果分析[J]. 临床军医杂志， 2012，40（4）：878-879.

[8]余昕烊，漆洪波.美国妇产科医师学会《阴道手术助产（2020版）》指南要点解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2020，36（9）：840-842.

[9]潘红霞，熊峰，张建梅，等. 不同病因神经源性膀胱患者尿动力检查的结果比较和分析[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2021，7（7）：642-644.

[10]李旻，董旭东，吕爱明，等. 盆底肌电生理和生活质量量表评价会阴侧切术对初产妇产后半年内盆底肌功能的影响[J]. 中华医学杂志， 2021，101（5）：339-344.

[11]GOH R， GOH D， ELLEPOLA H. Perineal tears-A review[J]. Aust J Gen Pract， 2018，47（1-2）：35-38.

[12]JENNER Z B， MENDEZ-FIGUEROA H， et al. Morbidity associated with fetal macrosomia among women with diabetes mellitus[J]. American Journal of Perinatology， 2018，35（5）：515-520.

[13]ARNOLD M J， SADLER K， LELI K. Obstetric lacerations： prevention and repair[J]. American Family Physician， 2021，103（12）：745-752.

[14]余景芳，王芬. 湖北省黄石市妇幼保健院女性阴道分娩后肛门括约肌损伤的发生率及风险因素分析[J]. 中国妇产科临床杂志， 2019，20（5）：439-440.

[15]中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组. 产科相关肛门括约肌损伤缝合修补规范（草案）[J]. 中华妇产科杂志， 2019，54（11）：721-724.

[16]COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS-OBSTETRICS. ACOG practice bulletin No. 198： prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery[J]. Obstetrics and Gynecology， 2018，132（3）：e87-e102.

[17]IMAGING E P O G， LEVY A D， LIU P S， et al. ACR appropriateness criteria anorectal disease[J]. Journal of the American College of Radiology： JACR， 2021，18（11S）：S268-S282.

[18]MEISTER M R， ROSENBLOOM J I， LOWDER J L， et al. Techniques for repair of obstetric anal sphincter injuries[J]. Obstetrical & Gynecological Survey， 2018，73（1）：33-39.

[19]张晓艳，邬雪山. 超声观察不同妊娠时期和分娩方式所致盆底组织功能变化[J]. 中国医学影像技术， 2021（11）：1698-1701.

[20]刘天航，孙秀丽. 女性脊柱-骨盆形态与盆底功能障碍性疾病[J]. 中国妇产科临床杂志， 2021，7（2）：198-200.

[21]ZHU H M， ZHANG D， GAO L， et al. Effect of pelvic floor workout on pelvic floor muscle function recovery of postpartum women： protocol for a randomized controlled trial[J]. International Journal of Environmental Research and Public Health， 2022，19（17）：11073.

[22]陈珏，洪莉，李素廷，等. 盆底肌损伤后修复过程中囊泡转运相关基因的表达[J]. 吉林大学学报（医学版）， 2021，47（5）：1092-1098.

[23]陈聪，吴娟，黄秋晨，等. 呼吸与骨盆外肌群收缩对凯格尔运动效果的影响[J]. 中国康复理论与实践， 2022，8（8）：960-965.

[24]饶琳，张琳娜，袁嘉琪，等. 产后盆底肌训练对改善盆底功能的效果分析[J]. 上海交通大学学报（医学版）， 2023，43（3）：308-313.

[25]明雪，刘晓芳，卢宗杰，等. 电刺激联合生物反馈对不同分娩方式产后盆底功能障碍患者盆底肌功能影响[J]. 重庆医学， 2021，50（5）：767-771，775.

[26]范晓敏，邱慧明，杨江华. 早期盆底康复锻炼联合电刺激对产后盆底功能障碍妇女盆底肌力和生活质量的改善作用[J]. 中国妇幼保健， 2022，8（8）：1396-1399.

[27]吴洁，袁梦，陈伟，等. 盆底磁刺激治疗初产妇产后性功能障碍的临床研究[J]. 中国康复医学杂志， 2022，37（3）：385-388.

（本文编辑于国艺）