大骨瓣渐进与常规减压术救治重症颅脑损伤效果评价

［摘要］目的探讨大骨瓣渐进减压术救治重症颅脑损伤病人的效果及其对相关神经因子和炎症因子影响。

方法选择2019年1月—2022年12月南通市第三人民医院救治的重症颅脑损伤病人120例为研究对象，随机分为两组，每组60例。研究组实施渐进性骨瓣减压术，对照组进行常规骨瓣减压术。比较两组病人的治疗效果、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分以及神经功能等指标的差异。

结果研究组术后的脑中线位移和不同时间颅内压均显著低于对照组（t=27.706，F=12.135～29.915，P均<0.001）；研究组NIHSS评分显著低于对照组，而GCS评分显著高于对照组（t=3.388～7.844，P<0.001）。研究组术后血清肾素、肾上腺素、血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素等应激反应因子均显著高于对照组（t=4.147～70.340，P<0.001），相关炎症、循环和神经因子均显著低于对照组（t=5.127～9.763，P<0.001）。术后研究组认知功能、躯体功能、社会功能、情绪功能和总评分均显著高于对照组（t=8.226～31.690，P<0.001）。

结论采取大骨瓣渐进减压术救治重症颅脑损伤病人临床效果更好，术后炎症和应激反应以及循环与神经功能恢复效果更显著，病人生活质量更高。

［关键词］颅脑损伤；颅内出血，创伤性；颅内高压；颅骨切开术；治疗结果

［中图分类号］R651.1

［文献标志码］A

［文章编号］2096-5532（2024）04-0574-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.117

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240829.1530.011;2024-08-3116：33：43

Efficacy of large bone flap progressive decompression versus conventional decompression in treatment of severe craniocerebral injury

CHEN Qiang， LIU Jinping， QIAN Zhongwei

（Department of Neurosurgery， Nantong Third People’s Hospital （Nantong Third Hospital Affiliated to Nantong University）， Nantong 226006， China）

; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the efficacy of large bone flap progressive decompression in the treatment of severe craniocerebral injury and its effect on neurocytokines and inflammatory factors.

MethodsA total of 120 patients with severe craniocerebral injury who were treated in Nantong Third People’s Hospital from January 2019 to December 2022 were enrolled as subjects， and they were randomly divided into study group and control group， with 60 patients in each group. The patients in the study group received progressive decompression， and those in the control group received conventional decomd6ae1d2ed524c12a160c524e7526eccfff7aaf38da496c77a2755a7ed6031f04pression. The two groups were compared in terms of treatment outcome， NIH Stroke Scale score， Glasgow Coma Scale （GCS） score， and neurological function.

ResultsCompared with the control group， the study group had significantly lower midline displacement and intracranial pressure at different time points （t=27.706，F=12.135-29.915，P<0.001）， as well as a significantly lower NIHSS score and a significantly higher GCS score （t=3.388-7.844，P<0.001）. After surgery， compared with the control group， the stu-

dy group had significantly higher levels of stress response factors such as serum renin， epinephrine， angiotensin Ⅱ， and norepinephrine （t=4.147-70.340，P<0.001） and significantly lower levels of related inflammatory， circulatory， and neurological factors （t=5.127-9.763，P<0.001）. After surgery， the study group had significantly higher total score and scores of cognitive function， physical function， social function， and emotional function than the control group （t=8.226-31.690，P<0.001）.

Conclusion

Large bone flap progressive decompression has a better clinical effect in the treatment of patients with severe craniocerebral injury， with significant recovery of inflammatory and stress response and circulatory and neurological functions and better quality of life.

［Key words］craniocerebral trauma; intracranial hemorrhage， traumatic; intracranial hypertension; craniotomy; treatment outcome

创伤性颅脑损伤（TBI）是临床较为常见的神经外科疾病[1]。流行病学调查结果显示，随着交通方式的不断变化，TBI发病率呈现显著的上升态势[2]。TBI以嗜睡、恶心、呕吐以及头晕作为主要临床症状，如果不对其进行及时有效的干预，极易导致病人的死亡[3]。早期手术治疗对病灶部位的出血以及坏死组织进行清除，通过去骨瓣减压术可降低局部脑组织氧化应激反应，提升病人的生存质量[4]。但是在局部颅脑压力的控制性研究中发现，对病人采取

渐进性减压手术治疗，可以避免手术过程中由于颅内压骤减而导致的脑组织、脑容量改变以及脑水肿的发生[5]。为了验证渐进性减压手术治疗的效果，本研究对比观察了常规骨瓣减压术和大骨瓣渐进减压术救治重症颅脑损伤病人的效果，以及不同手术方式对病人神经因子和炎症因子等相关指标的影响，以期为指导临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1对象选择

本研究是基于南通市第三人民医院神经外科重症颅脑损伤病人进行的单中心、随机、盲法、平行对照临床研究，研究对象为2019年1月—2022年12月期间在该院进行治疗并符合纳入和排除标准的TBI病人。样本量估计采用实验性两样本对比研究的样本量估算，公式为n=2[（tα/2+tβ）S/δ]2。式中n为样本量，t为统计量，S为总体标准差的估计值，δ为两均数差值，双侧α=0.05、β=0.1，查表tα/2=1.96、tβ=1.282。对病人治疗效果等评价指标进行预调查的最大估计值S/δ为12.57/7.78，最终得出每组最低样本量为55例，按此扩大10%样本量最终两组研究对象纳入122例。采用中央随机方法分为研究组和对照组（1∶1），由医院负责随机化的人员（不参与纳入受试者）在中央随机系统获得随机编号，最终形成随机分配表。排除失随访者后，实际入组120例病人，每组60例。两组一般资料相关指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究所有受试者均知情同意，并获得医院伦理委员会批准（20181215）。

纳入标准：①符合颅脑外伤诊断标准[6]；②伤后24 h内入院；③所有病人在入院后均进行骨瓣减压术；④格拉斯哥昏迷评分法（GCS）[7]评分为3～8分。排除标准：①危及生命安全病人；②病人入院已无生命体征；③术前检查不存在脑疝；④术中未发现脑组织肿胀；⑤合并感染性疾病。

1.2手术方法

对照组给予常规骨瓣减压术，研究组实施大骨瓣渐进减压术。①常规骨瓣减压术：病人全身麻醉后，在颅顶结节中线至额部发际间进行骨瓣制作，分别将蝶骨嵴外1/3段切开，缓解局部病灶部位的压迫，在暴露外侧裂后撕开蛛网膜，止血后对局部病灶部位进行减张缝合。②大骨瓣渐进减压术：在常规骨瓣减压术的骨瓣切开后以咬骨钳取出蝶骨，硬脑膜上做2 cm长的切口，使用吸引器去除局部血肿并清洗。使用生理盐水对硬脑膜进行冲洗，随后在颞骨窗附近做切口，对其硬脑膜再次进行冲洗后，外径向切开硬脑膜，对局部残留的颅内血肿以及损伤脑组织进行清除。

1.3评价方法

1.3.1临床效果评价分别检测两组病人术后24 h脑中线位移（脑中线与其正常位置的距离），以及术后24、48和72 h颅内压，并进行比较。分别于术前及手术后1周对两组病人进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和GCS评分并进行比较。其中，NIHSS总评分为42分，分数越高说明神经功能损伤越严重[8]。

1.3.2血清学指标评价采用ELISA方法分别对两组病人术前及术后1周的血清白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF）-α和白细胞介素6（IL-6）等相关炎症因子，血清肾素（Renin）、肾上腺素（E）、血管紧张素Ⅱ（ACEIⅡ）和去甲肾上腺素（NE）等相关应激反应因子，以及脑钠肽（BNP）和神经元特异性烯醇化酶（NSE）等相关神经因子进行检测并比较。试剂盒由上海罗氏试剂有限公司提供。

1.3.3生活质量评价采用生活质量评价量表分别于术前及术后8周对两组病人进行评分并比较。生活质量评价量表主要包括认知功能、躯体功能、社会功能及情绪功能等项目，每项总评分为100分，分数越高说明生活质量越高[9]。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料数据以±s表示，两组均数比较采用独立样本t检验、配对t检验或重复测量的方差分析；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组病人临床效果评价指标比较

影像学结果显示，研究组脑中线位移为（2.32±0.75）mm，显著低于对照组的（4.73±0.24）mm，差异有统计学意义（t=27.706，P<0.001）。此外，对两组病人不同时间颅内压重复测量方差分析显示，不同组别和不同时间的主效应及其交互效应均显著（F组间=282.109，F时间=516.130，F交互=79.112，P均<0.001）。单独效应分析显示，两组病人颅内压均随时间延长而显著下降（F=265.353、346.774，P<0.001），但研究组在不同时间的颅内压均显著低于对照组（F=12.135～29.915，P<0.001）。手术后两组病人的NIHSS及GCS评分均显著改善（t=30.845～79.170，P<0.001），但研究组的NIHSS评分显著低于对照组，而GCS评分显著高于对照组（t=3.388～7.844，P<0.001）。提示研究组临床效果明显优于对照组。见表2、3。

2.2两组相关血清学因子评价指标比较

术后两组病人的血清IL-1β、TNF-α和IL-6水平均显著改善（t=18.646～62.679，P<0.001），但是研究组显著低于对照组（t=5.448～33.331，P<0.001）。术后两组病人的血清Renin、E、ACEIⅡ以及NE水平均显著改善（t=16.491～172.002，P<0.001），但是研究组显著高于对照组（t=4.147～70.340，P<0.001）。术后两组病人的血清BNP和NSE水平均得到显著改善（t=21.689～54.253，P<0.001），但研究组二者水平均低于对照组，差异具有统计学意义（t=5.127～9.763，P<0.001）。提示研究组病人术后炎症反应、应激反应以及循环与神经功能恢复效果更显著。见表4。

2.3两组病人生活质量评价指标比较

术前两组病人的认知功能、躯体功能、社会功能、情绪功能和总评分等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后两组病人的认知功能、躯体功能、社会功能、情绪功能和总评分均较术前显著升高（t=54.222～147.048，P<0.001），且术后研究组的各评分均显著高于对照组（t=8.226～31.690，P<0.001）。提示研究组病人术后的生活质量评价水平更高。见表5。

3讨论

重型颅脑损伤病人手术前期颅压一般较高，若一旦发生急性脑膨出则提示病情较为严重，其病死率以及致残率通常较高[10]。而在急性脑组织膨出中，以弥漫性脑肿胀所导致的膨出病死率最高[11]。在对此类病人的手术过程中，减压速度较快是导致其急性脑膨出的重要原因[12]。但在实际的临床治疗中，快速清除受损的骨瓣和血肿，可以促进对侧压力的快速降低，进而降低临床压力填塞效应[13]，对于已经破裂的血管具有显著的临床疗效[14]。

本研究结果显示，研究组的临床效果以及神经功能的恢复显著优于对照组。说明渐进减压手术治疗，能够避免在手术过程中引发的缺血再灌注损伤，有效避免术后并发症的产生，提高对脑组织和神经元的保护效果[15]。渐进式减压手术克服了对局部脑组织及脑血管牵拉较严重的弊端，对于脑组织局部的缺血低氧损害为渐进式改善，对局部血管内皮功能的损伤较轻，这也是机体神经功能恢复较快的重要原因[16]。

本研究结果表明，研究组术后的炎症反应因子、应激反应因子、循环功能和神经功能因子等指标的改善程度优于对照组。其原因可能是渐进式骨瓣减压手术可以有效地缓解颅内高压，并改善脑组织的循环功能。同时，其手术过程中可以有效减轻脑组织的缺血再灌注损伤，从而降低炎症反应和应激反应程度。本研究结果还显示，研究组术后的生活质量评价量表各项目评分和总评分均显著高于对照组，提示采取渐进性骨瓣减压术治疗的病人术后恢复更快，生活质量更高。其原因可能与渐进式减压过程中局部颅脑高压对于内皮以及神经元细胞的损伤较低有关[17]。然而，本研究因病人居住的地域限制，大多数以就近治疗为原则，样本未涉及不同地区、不同级别的医院，存在一定选择偏倚。因此，今后宜获取足够多的样本进行深入细致的分析。

综上所述，采取大骨瓣渐进减压术救治重症颅脑损伤病人的临床效果更好，术后炎症和应激反应以及循环与神经功能恢复效果更显著，病人的生活质量更高，值得临床推广应用。

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（本文编辑于国艺）