李力强教授论治胃食管反流病经验介绍

2024-09-20胡钰颖李力强

大医生 2024年16期

【摘要】胃食管反流病是临床常见的慢性消化系统疾病，以反酸、烧心、咽喉不适等为主要症状，可造成食管损伤，且复发率较高。西医以抑酸为主要治疗手段，虽可缓解临床症状，但远期疗效不够理想。李力强教授认为该病病机为肝脾不和、脾胃虚损、升降失常、寒热错杂，治以疏肝调脾、辛开苦降、行气活血、清热利湿等方法，可使脏腑达到气机调畅的状态，效果良好。本研究将结合病例介绍李力强教授治疗胃食管反流病的临床经验，为临床辨证论治提供参考。

【关键词】胃食管反流病；疏肝调脾；辛开苦降；行气活血；清热利湿

【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.16.0067.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.022

胃食管反流病是指胃或十二指肠内容物进入食管，引起一系列临床症状的上消化系统慢性疾病，包括反流性食管炎、非糜烂性胃食管反流病、 Barrett食管三大临床类型，以反酸、胸骨后烧灼感、胃内容物向咽部或口腔方向流动感为典型症状[1]。中医学根据该疾病症状将其纳入“吐酸”“呕苦”“嘈杂”“食管瘅”等范畴[2]。中医学认为，若人体先天禀赋不足，加之饮食不节及七情失调，易出现肝脾失调、胃失和降及湿浊上泛，导致胃食管反流病的发生，并将该病症划分为寒与热、虚与实，施治过程中需结合患者病情特点制定相应方案。不同医者在胃食管反流病的病因病机、治疗思路、辨证用药等方面存在差异。李力强教授结合长期临床实践，认为该病病机为肝脾不和、脾胃虚损、升降失常、寒热错杂，可辨证运用辛开苦降、清热利湿、疏肝调脾等治疗方法。现将结合病例介绍李力强教授治疗胃食管反流病的临床经验，为临床辨证论治提供参考。

1 病因病机

胃食管反流病多因外感邪气、饮食不节、情志失调、失治误治等致脾胃损伤、虚弱。胃纳运失常，水谷不能正常运化，化生乏源，致脾胃升降失序。脾气不升则清阳常陷，胃气不降则浊阴常逆。脾失健运，水反为湿；胃不腐熟，谷反为滞。湿滞内停又会阻碍气机，进而引发气滞、气逆，出现脘腹胀满、嗳气、反食等症状。土壅木郁，中焦斡旋失司，致使肝胆失于疏泄，肺胃宣降失常，导致津液聚积成痰，气郁与痰阻相互结于咽喉，出现口干口苦、情志不畅、咽中如有物阻、声嘶、半夜呛咳等症状。《素问·至真要大论》提到“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，这提示热会伤胃阴，进而出现胃气上逆、口干口苦、五心烦热等症状。气为血之帅，故脾胃虚弱化生乏源、升降失序，易出现气虚、气滞，进而导致气不行血，且久病入络，进而出现血滞、血瘀，表现为胸闷、胸痛、胃脘刺痛等症状。胸为心肺之所居，为阳气之所聚，若痰瘀痹阻胸阳致脾不能升清阳、胃不能降浊阴，会导致胸阳不振、心脉瘀滞不通，进而出现肋胁胀痛、胸膺不适等症状。综上所述，胃食管反流病的病机为肝脾不和、脾胃虚损、升降失常、寒热错杂。基于此，李力强教授提出，应以疏肝调脾益胃、辛开苦降、寒热并用法治疗该病。

2 治法辨析

2.1 疏肝调脾脾胃主运化受纳、气血化生、气机升降调节；肝主藏血，体阴而用阳，主升发、疏泄、调达，可升发疏泄调畅全身气机。脾胃健运，水谷精微得以运化，气血得以化生，肝得精微、阴血濡养，木得土荣，则疏泄、升发、调达之性正常。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[4]。肝气疏泄调达，则脾胃亦能正常运化受纳水谷；若脾胃损伤，不能运化水谷精微，气血化生乏源，湿滞内停、气血亏虚则致脾虚肝郁、肝脾不和、肝胃不和等证，症见呕吐、恶心、嘈杂、肋胁不舒等。应注意调和肝脾、行气和胃，可根据肝郁脾虚孰轻孰重，选用四逆散、逍遥散、六君子汤合柴胡、芍药等加减。如脘腹胀满明显，考虑脾气壅滞，合用陈皮、枳实以理脾消痞；如肋胁胀满明显，考虑肝气郁滞，合用青皮、香附等疏肝行气解郁；如烧心、胃脘痛明显，可合用海螵蛸、瓦楞子抑酸止痛。如合并幽门螺杆菌感染可合用蒲公英，现代药理研究证实蒲公英有一定抑菌、抗炎、保护胃黏膜作用[5]。

因摄生饮食不慎、病后失养失调等损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，脾胃健运失司，气机升降失调，则气虚、气滞，甚则气逆，而见纳食减少、脘腹胀满疼痛、反酸、嗳气，恶心欲呕、便溏、乏力神倦等，故调和肝脾时亦须重视健脾益气、恢复脾运，常在方中合用太子参或党参以健脾益气；若脾胃气虚较著者，可合用黄芪。而胃为多气多血之腑，喜润恶燥，且阳明燥土得阴自安，临床常见因饮食燥热、肝胆郁热或气郁、湿滞蕴久化热，火热犯胃致胃阴不足引起的饥不欲食、食后饱胀、口干、口苦等，可合用百合、麦冬、石斛等清热、养阴、益胃，以适胃“体阳而用阴”之性，恢复胃之通降。脾胃虚弱，运化不及，食积内停，又因补益药多壅滞、滋腻碍脾，易困阻脾气，致脾气难醒、胃气难舒，故补益同时亦须注意运脾开胃，可合用神曲、麦芽、鸡内金等。

2.2 辛开苦降苦寒药降泄不伤中，是治疗脾胃病的常用方法。辛开苦降法即临证遣方时，将辛温与苦寒药物相伍为用，使辛温发散而不助热。李力强教授在运用辛开苦降法时将其发展，将具有辛散、宣发、提升功效的药物与具有肃降、疏泄、下行功效的药物同用，并结合其阴阳、寒温之性，以平衡阴阳、调节气机升降、平调寒热、调和脏腑。

2.2.1 平衡阴阳脾胃互为表里，脾为脏属阴，为太阴湿土；胃为腑属阳，为阳明燥土。《临证指南医案·脾胃》

云：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳（燥）土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”[6]。而辛味属阳，主升发、宣散；苦味属阴，主清泄、沉降。辛、苦同用可调整阴阳，补偏救弊，恢复阴阳动态平衡，正如《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”[7]。

2.2.2 调节气机、平调寒热尤在泾在《金匮要略心典》中云：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，浊阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中”[8]。辛温主升发、宣散，可助脾升清阳，水谷精微转输，温亦可使脾得温煦，正常运化；苦寒主清泄、沉降，可助胃之通降，使糟粕下降大肠，寒可清泄胃火，保胃阴。辛开苦降则脾胃气机升降有序，五脏六腑亦能各司其职责。常用吴茱萸合黄连、半夏合炮姜等药对，辛温不至于助火伤阴，苦寒不至于伤脾碍胃，调畅气机、平调寒热；而黄连、吴茱萸的比例应根据病情寒热偏盛的情况酌情调整[9]。

2.2.3 肺胃同调辛能宣散，助肺气开宣；苦能降泄，助胃气通降。《灵枢经·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺” [10]。胃气上逆可致肺气上逆、肺失宣肃，肺气上逆；肝肺为气机之外轮，肺失肃降，则脾胃气机升降失调，胃气上逆，可予旋覆花、代赭石降肺胃气逆。肺胃宣降失司，痰湿内停，痹阻胸阳，脾不能升清阳、胃不能降浊阴，致胸阳不振，可予薤白、枳实来通阳宣痹、降逆化痰。

2.3 行气活血脾胃虚寒，寒滞经脉，血行不利；脾胃虚弱化生乏源、升降失序，则气虚、气滞而致血滞、血瘀；或因情志刺激或肝失濡养等致肝疏泄失职，肝气郁滞横逆犯胃，血行不畅，不通则痛。故见脘腹、肋胁胀闷疼痛，可予乌药、延胡索、香附等行气活血止痛，桃仁、丹参等活血、化瘀、止痛。

2.4 消热利湿脾虚不能运化水液，湿停复阻气机，郁久化热，则湿热内蕴；或因外感或饮食不慎致寒邪直中，中阳虚损，寒凝则气滞水停，湿为阴邪易伤阳气，则寒湿中阻。湿浊内停可见脘腹痞满、呕吐反酸、大便溏薄、食少、肢体困倦、苔腻等表现。三焦为水液、元气运行通道，湿阻气滞，故治理湿邪须三焦分消兼以行气。李力强教授常以藿香、砂仁（或豆蔻）、大腹皮以宣上、畅中、渗下兼以行气；如湿热偏甚，可合用薏苡仁、车前子以健脾清热利湿；如寒湿偏甚，可合用干姜、桂枝等品以温散、温化水湿。

3 病案举隅

招某某，女，60岁，2023年12月5日初诊。主诉：胃脘胀满不适1年，加重伴反酸嗳气1月。1年前患者因食用生、冷食物出现胃脘胀满不适，时有胃脘灼热、口干口苦，间断口服奥美拉唑、兰索拉唑、多潘立酮等药物治疗，服药后症状有所缓解，停药后脘腹胀满、反酸、嗳气等症状时有反复。1月前因进食大量竹笋致胃脘胀满不适复作，伴反酸、嗳气频作，恶心欲呕，胸闷，胃脘灼热，经抑酸护胃等处理后症状无明显改善。

2023年11月16日当地医院门诊胃镜检查结果显示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，反流性食管炎（La-a），幽门螺杆菌（-），心电图检查未见异常。刻下症见：反酸、嗳气时作，餐后胃脘、肋协胀满，胸闷，恶心欲呕，胃脘隐痛，口干口苦，咽部不适，眠差易醒，纳减，大便溏稀黏滞（1～2次/d）。

查体：精神稍疲倦，剑突下轻压痛，舌质偏红，舌苔微黄腻，脉濡偏弦。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吐酸病（肝脾不和、湿热蕴脾证）。治以辛开苦降、清热利湿、疏肝调脾为法，方用左金丸合逍遥散汤加减：吴茱萸2 g，柴胡、当归各10 g，白芍、太子参、白术、茯苓、藿香、紫苏梗、郁金各15 g，生甘草6 g，薄荷10 g（后下），黄连、姜厚朴、丹皮、栀子各12 g。共7剂，

1剂/d，煎煮时加生姜5 g，早、晚餐后30 min温服。嘱患者服药期间饮食有节，宜清淡，少食油腻肥甘，忌酒，避免食用膳食纤维含量高的食物（如竹笋、粗粮、坚果等），避免食用芋头、红薯、土豆、糯米等富含淀粉且易生胃酸的食物，晚饭后散步30 min，调畅情志，避免过于劳累。

二诊（12月12日）：患者反酸、嗳气、胃脘灼热、口干、心烦症状减轻，口苦缓解，仍胸闷，脘腹稍胀满，纳眠改善，时有大便偏溏，无黏滞，舌质偏红，舌苔微腻黄白相间，脉濡偏弦。上方减丹皮、栀子，加薤白10 g、枳实15 g，处方7剂。

三诊（12月19日）：患者反酸、嗳气、胸闷基本消失，偶食后脘腹胀满，稍口干，夜眠改善，大便较前成形，舌质淡红，舌苔白微腻，脉弱偏弦细。二诊方减薤白、枳实、太子参，加党参、麦冬各15 g，神曲12 g，处方7剂。

四诊（12月26日）：患反酸、嗳气、胃脘灼热消失，近2日因琐事致情抑郁，胃脘稍胀满，轻微口干，口苦不明显，舌质淡红，苔薄白，脉微弦。三诊方加合欢皮15 g，处方7剂，嘱调畅情志。后随访近半年，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感无复发。

按语：患者因饮食不慎出现反酸、嗳气、胃脘灼热等症状，四诊合参，诊断为吐酸病-肝脾不和、湿热内蕴证，病位涉及脾胃、肝胆。患者因饮食不慎损伤脾胃，脾胃运纳失调，中焦气机升降失调，故见反酸、嗳气、胃脘、肋协胀满不适，胸闷、胸骨后烧灼感、恶心欲呕、纳减等证；气滞湿停，则大便溏稀黏滞；食滞内停、气滞血瘀则胃脘隐痛；脾胃不能正常化生气血，肝失濡润，气机郁滞，郁久化热则口干口苦，咽部不适，心烦；血不荣心，且胃不和则卧不安，故眠差易醒。治以疏肝调脾、辛开苦降、行气活血、清热利湿为法，方用左金丸合逍遥散汤加减。方中吴茱萸、黄连辛开苦降，两药合用既可中和清热药物凉遏之性，又可调和脾胃气机升降；海螵蛸味咸而涩，能制酸止痛；延胡索行气止痛，与丹皮、栀子同用可疏肝泄热、活血止痛，久病入络，且气滞血瘀，合用理血剂可气血通调；苏梗、藿香用以健脾理气、化湿行滞，厚朴燥湿下气，三药同用芳香化湿、理气宽中、行滞消胀；太子参、白术健脾益气，茯苓健脾淡渗利湿；合用逍遥散以疏肝调脾，肝脾同[11-13]。二诊时患者症状减轻，但仍胸闷、脘腹胀满、口干、大便偏溏，减丹皮、栀子避免苦燥伤阴，加薤白、枳实以宽胸理气。三诊时患者诉胸闷缓解，偶食后脘腹胀满，稍口干，考虑其脾运未复，且理气药性多辛温香燥，易耗伤津气，减薤白、枳实、太子参，加党参、麦冬，以健脾助运、益气养阴。四诊时患者因情志刺激致症状稍反复，予合欢皮以疏肝解郁，并嘱调畅情志。

4 结论

胃食管反流病作为一种临床常见病与多发病，具有发病率高、症状复杂、易复发的特点，严重影响患者的生活质量。从中西医治疗效果看，中医治疗具有改善患者临床症状、提升其生活质量、巩固疗效、防止复发及全身调节等综合作用，等优势。李力强教授发现治以疏肝调脾、辛开苦降、行气活血、清热利湿为法治疗胃食管反流病，方用左金丸合逍遥散汤加减，可达到良好的治疗效果。且用药时需遵循疏肝调脾恢复木疏土运、健脾益气且不壅滞脾胃气机、辛开苦降调畅气机、清热苦寒不凉遏碍胃、祛湿不伤阴等原则。同时，应注重对患者的心理疏导及饮食调控，以缓解患者临床症状，降低该病的复发风险。

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