基于多学科协作的CBL教学法对提高全科医师临床应诊能力的影响研究

【摘要】 背景 培养高质量的全科医学人才是维护人民群众身体健康的核心，但我国现有的全科医生培养方式仍存在不足，致使全科医生在基层医疗服务中岗位胜任力不足，故如何提高全科医生的岗位胜任力是目前全科医学教学的重中之重。目的 探索基于多学科协作（MDT）的CBL教学法对提高全科医师临床应诊能力的影响。方法 选取2020年7月—2023年7月在呼吸与危重症医学科培训的26名全科医生为研究对象，按批次分为三组：传统教学组、CBL教学组和MDT+CBL教学组，同一批次教学方法相同。采用莱斯特评估套件（LAP）对学员临床应诊能力进行评价，并采用自主设计的匿名调查问卷进行教学满意度调查。结果 理论考核成绩：MDT+CBL教学组考试成绩优于传统教学组和CBL教学组（P<0.05）。临床应诊能力考核：MDT+CBL教学组LAP总分高于传统教学组和CBL教学组（P<0.05），MDT+CBL教学组在接诊和病史采集、患者管理、解决问题、医生行为和与患者的关系及预防性治疗方面的得分均高于传统教学组和CBL教学组（P<0.05）。教学效果的满意度：三种教学模式中MDT+CBL教学模式总体满意度得分高于CBL教学组和传统教学组（P<0.05），且MDT+CBL教学组学员的知识外延能力、指导健康生活方式能力、处理合并症能力、指导患者康复能力和社区合理用药能力得分更高（P<0.05）。结论 基于多学科协作的CBL教学法有助于提高全科医师的临床应诊能力和岗位胜任力，是全科医学教学新模式。

【关键词】 全科医师；岗位胜任力；多学科协作；CBL教学法；临床应诊能力

【中图分类号】 R 192.3 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0796

The Impact of MDT-based CBL Education Mode on Improving Clinical Practice Skills of General Practitioners

YANG Shifang1，JI Lupeng2，LI Xiaoming3，CHEN Xueying2，ZHAO Manzhi1，HUANG Guohua1，CUI Jinghua1，CHEN Lian3*，LI Jing1*

1.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，Guangdong Provincial People's Hospital/Guangdong Academy of Medical Sciences，Southern Medical University，Guangzhou 510080，China

2.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，the Fifth People's Hospital of Zhuhai，Zhuhai 519055，China

3.Department of General Practice 2，Guangdong Provincial People's Hospital/Guangdong Academy of Medical Sciences，Southern Medical University，Guangzhou 510080，China

*Corresponding authors：LI Jing，Professor/Chief physician；E-mail：dr.lijing@gdph.org.cn

CHEN Lian，Chief physician；E-mail：Chenlian2002@21cn.com

【Abstract】 Background The development of excellent general practitioners is essential to preserving people's health. Unfortunately，the general practitioner training model in place today is insufficient，which leaves them unqualified to provide primary medical services. Consequently，enhancing clinical competency should be the main goal of general practitioners' training. Objective To investigate how general practitioners' clinical practice abilities are affected by MDT-based CBL education. Methods From July 2020 to July 2023，26 trainee general practitioners received training at the department of pulmonary and critical care medicine as part of their residency programme. As research subjects，they were divided three groups and trained with different model：traditional model，CBL model and MDT-based CBL model，respectively. Leicester Assessment Package（LAP） was used to assess their clinical practice skills by the end. Self-designed questionnaire was used for satisfaction survey anonymously. The results were analyzed statistically. Results The MDT-based CBL teaching group outperformed the traditional teaching group and the CBL teaching group in the theoretical examination（P<0.05）. The MDT-based CBL teaching group had a significantly higher total LAP score（P<0.05） in comparison to either the conventional teaching group or CBL teaching group. Further investigation revealed that the MDT-based CBL teaching group performed better（P<0.05） in the part of patient admissions，collecting medical histories，patient management，problem solving，physician behavior，patient relationship，and preventive therapy. The students from the MDT-based CBL model had the best overall satisfaction，with a significant difference comparing the students from the CBL and traditional teaching groups（P<0.05）. Additionally，the MDT-based CBL teaching group showed a significant improvement in their capacity to guide healthy lifestyle，deal with commodities，guide patient recovery，and use medications after discharge（P<0.05）. Conclusion A novel training approach for general practitioner，the MDT-based CBL teaching mode may enhance the clinical practice abilities and competency of general practitioners.

【Key words】 General practitioners；Job competency；Multi-disciplinary treatment；Cases-based learning；Clinical practice skill

高质量的全科医学人才培育是加强基层医疗卫生服务体系建设、维护和增进人民群众健康的核心。但我国现有的全科医生的培养方式与专科医生相似，多数由常见疾病相对应的科室导师进行理论授课，临床轮科培训也限定在常见疾病的对应临床科室，缺乏系统性，无法形成“以人为中心”和“以预防为导向”的全科医生思维模式，致使全科医生在基层医疗服务中常觉得力不从心，岗位胜任力明显不足［1］。如何提高全科医生的岗位胜任力是目前全科医学教学的重中之重。

传统的授课式教学法完全依赖于教师输出，虽然在知识点的把握方面有优势，但学生缺乏学习主动性和创造性［2］。CBL教学法以临床案例为基础，其主体是学生，教师为引导，此种教学方法既能加深学生对临床抽象知识的理解，又能增强学生自主学习能力，开拓学生临床思维，已在现阶段的医学教学活动中广泛应用［3］。但单纯CBL教学仍是由某单一科室的导师引导，这就存在知识深度足够但知识的广度不足的缺陷。而全科医生更加需要知识的广度以满足日常医疗服务。多学科协作诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）是由多个相关学科的专家组成工作组，针对患者的具体病情，制定适合患者病情的最佳个体化治疗方案，此种诊疗模式已在临床广泛开展［4］。鉴于全科医学是综合性临床医学的特点，将MDT教学模式引入全科医学课堂中，是全科医学教学改革的积极尝试。

本研究分析传统教学方法、CBL教学法和MDT+CBL教学法三种教学方法的异同，探讨在全科医学的教学中，如何更好地调动学员的学习兴趣，提高学习成绩、临床应诊能力、岗位胜任力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月—2023年7月在呼吸与危重症医学科培训的26名全科医生为研究对象，均签署知情同意书，按批次分为三组：传统教学组，CBL教学组和MDT+CBL教学组，同一批次教学方法相同。传统教学组8名，年龄（23.7±0.7）岁；男3名，女5名；受教育程度：硕士2名，本科6名。CBL教学组9名，年龄（23.7±0.8）岁，男3名，女6名；受教育程度：硕士2名，本科7名。MDT+CBL教学组9名，年龄（23.8±0.7）岁；男2名，女7名；受教育程度：硕士2名，本科7名。三组组间性别、年龄和受教育程度比较，差异无统计学意义（χ2性别=0.507、F年龄=0.054、χ2受教育程度=0.304，P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教学内容：教学内容按照全科住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）要求，教学内容均涵盖且不限于全科医生需要掌握的五大常见呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、睡眠呼吸暂停低通气综合征和急性肺栓塞。

1.2.2 师资选择：教学老师由已通过全科教学师资培训的中级以上医师担任，教学频率、教学时长等基本教学安排三组一致。

1.2.3 传统教学组：教学老师按照全科住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）要求和第五版《全科医学概论》教材制作PPT并进行授课，课后组织学员进行讨论和提问。

1.2.4 CBL教学组：一次性将全部案例信息给教学小组，由小组成员进行分析、讨论，整理出问题，以小组讨论形式开展教学活动，通过阅读文献寻找最佳答案，当讨论中没有思路或是无法解答问题时，由指导教师提供帮助，最后由学生做出案例的总结论。

1.2.5 MDT+CBL教学组：由带教老师选择现运行的病例，各学员通过询问补充病史，并补充相关临床检查，自行根据教材、指南、专家共识及文献等资料，整理病例资料，组内讨论形成对病例的下一步诊疗计划，并制作成PPT。MDT正式讨论时，根据病例特点，由带教老师邀请康复科、营养科、心内科、胸外科、神经内科、介入科、放射科和药学等相关科室有全科医学教学资格的中级以上医师参加。首先由学员汇报病史及小组制定的诊疗计划，再由各科室教师对学员的讨论进行点评，为学员解答相关问题，并结合最新指南及研究理论从全科医生角度发表意见，最后由学员进行归纳总结，带教老师进行补充，形成最终的MDT讨论意见。该组全科培训医生在呼吸与危重症医学科培训期间共参加至少5次MDT教学，教学内容涵盖全科住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）要求掌握的五大常见呼吸系统疾病。

1.3 教学效果评价

1.3.1 理论知识考核：理论知识考核采用闭卷形式，将多项选择题和问答题作为基本题型，将MDT病例讨论题作为重点考核形式，共计100分。

1.3.2 应诊能力考核：采用莱斯特评估套件（Leicester Assessment Package，LAP）对临床应诊能力进行客观评价。LAP是评估全科医生应诊技能形成性和总结性评价的高质量测量工具，在欧美国家和香港地区得到了广泛认可和应用［5-6］。该评估套件包括接诊和病史采集、体格检查、患者管理、解决问题、医生行为和与患者的关系、预防性治疗、病历记录7个类别39个条目，按照条目掌握情况划分为A、B、C+、C、D、E 6个等级：A级为分数≥85%，表示评估条目均熟练掌握，即标准技能；B级为分数75%～84%，表示熟练掌握绝大部分条目的技能和能力；C+为分数65%～74%，表示在绝大部分适合的病例中，对大部分条目的掌握达到较高的或满意的标准；C级为分数55%～64%，表示对大部分条目的掌握达到满意的标准，在部分条目中有小的遗漏和/

或缺陷；D级为分数45%～54%，表示在几个条目中掌握不足，但是没有核心内容的遗漏和缺陷；E级为分数≤44%，表示出现几个主要的遗漏和/或缺陷，不被接受。

评价方法：由2名资质较高的全科医生按照LAP对考核医生进行现场评价，患者选用标准化患者，共10名。评价过程中评价者除预先设定的问题外，不参与和影响考核医生的接诊过程。评价人员直接观察考核医生的接诊过程并单独评分，根据每例患者的得分给出最后总评分，总评分根据接诊患者的难度、需要完成的LAP条目及频率得分，最后接诊每例患者的得分及总评分为2名评价者的平均分。

1.3.3 教学效果满意度调查：通过匿名问卷调查，评估学员对教学效果的满意度。采用本研究自主设计的调查问卷，问卷内容包括：学习兴趣的激发、学习的主观能动性、知识外延能力、临床思维能力提高、指导健康生活方式能力、处理合并症能力、指导患者康复能力、社区合理用药能力、团队协作意识和是否愿意继续接受这种教学方式10个方面，每项10分，总分100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以 （x-±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论知识考核成绩

三组间理论知识考核成绩比较，差异有统计学意义（P<0.05）。MDT+CBL教学组理论考试成绩优于传统教学组和单纯CBL教学组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 临床应诊能力考核LAP得分比较

三组间接诊和病史采集、体格检查、患者管理、解决问题、医生行为和与患者的关系、预防性治疗得分及LAP总分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；三组病史记录得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。MDT+CBL教学组LAP总分高于传统教学组和CBL教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。MDT+CBL教学组LAP总分均值达到了A级，最低总分79分达到了B级；CBL教学组LAP总分均值达到了B级，最低总分71分达到了C+级；传统教学组LAP总分均值达到了C+级，最低总分66分，达到了C级。

MDT+CBL教学组在接诊和病史采集、患者管理、解决问题、医生行为和与患者的关系及预防性治疗方面得分均高于单纯教学和CBL教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。CBL教学组相对于传统教学组，体格检查和解决问题得分优于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 对教学效果的满意度调查

三组教学效果满意度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。MDT+CBL教学组总体满意度高于CBL教学组和传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）；CBL教学组总体满意度高于传统教学组，且在提高学员的学习主观能动性、临床思维能力和团队协作意识方面满意度得分更高，差异有统计学意义（P<0.05）。MDT+CBL教学组相较于传统教学组，提高学员的学习兴趣、学习的主观能动性、知识外延能力、临床思维能力、指导健康生活方式能力、处理合并症能力、指导患者康复能力、社区合理用药能力和团队协作意识满意度得分更高，差异有统计学意义（P<0.05）；相较于CBL教学组，MDT+CBL教学组学员的知识外延能力、指导健康生活方式能力、处理合并症能力、指导患者康复能力和社区合理用药能力满意度得分更高，差异有统计gnfNPAajYcSxAEFLOhpeq6bfcDmYrrksl5w9BC773W4=学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

全科医生是人民群众健康的守门人，国家卫生行政部门在新医改的推进过程中多次提出加快培养大批合格的全科医生，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义［7］。然而，虽然目前我国全科医生的培养工作取得了进步，但相较于人民群众日益增长的医疗需求，仍存在全科医生数量不足、岗位胜任力不足等问题［8］。

全科医生需要为人民群众提供全程性、连续性、整体性的医疗服务，应当具备临床技能、医学知识、沟通能力、人文关怀、学习能力和团队合作能力六种核心能力［9-10］，培养小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管的临床诊疗思维。在六种核心能力中临床技能和医学知识是最关键的岗位能力，一个合格的全科医师需要通过自己的专业的医学素养和良好的沟通能力让患者信任其对患者的医疗行为，提高患者的治疗依从性，提高医疗质量。然而现行的全科医生培养方式仍然以各个专科的叠加为主，重视专科理论知识的传授，临床技能实践和全科思维理念却弱化，致使现阶段全科医生的培训质量不高［11］。全科医生与专科医生不同，全科医生需要以人为中心的诊疗思维，需要更为宽厚、广博的医学知识，所以以单一学科为中心的教学模式不能满足全科医生培养的需要，需要探索新的教学模式。

传统的教学模式以教师为主体，按照教学大纲以讲解法为主要教学方式，此种教学方式虽然在知识点把握、理论整体性上有优势，但学生缺乏创造性和主动性［12-13］。近年来盛行的CBL教学属于讨论式教学，以学生为主体，CBL教学以临床案例为先导，临床问题为基础，引导学生围绕案例展开讨论，最终解决问题要提升学生的临床实践技巧，加强对理论的认识和理解［14-15］。鉴于CBL教学立足于临床案例，强化了学员的临床实践，广受学员欢迎。在本研究中同样发现CBL教学模式相较于传统教学更有助于提高学员的临床实践和解决问题能力，同时在教学满意度方面CBL教学更有助于提高学员的学习主观能动性、临床思维能力和团队协作意识，这与CBL教学在其他学科临床教学中的实践结果是一致的［16］。在本研究中还发现虽然CBL教学相较于传统教学有一定的优势，但仍未满足全科医生培训中所需的全科诊疗理念，尤其在合并症处理、预防性治疗、健康理念宣教及长期康复等方面，上述方面的知识欠缺致使全科医生无法完成高质量的全程健康管理。

MDT是目前临床上公认的针对疑难疾病诊治的最佳模式，早期主要在肿瘤学界推广，其诊疗模式是由多个相关学科的专家组成工作组，针对临床病例进行讨论式会诊，针对患者的病情制定最佳的个体化诊疗方案，该诊疗模式是整体性和个体化的结合［4］，与全科医学的诊疗理念恰好契合。MDT团队的专家有着不同的专业特长，对疾病的认识有不同的切入点，学员通过MDT学习，把不同专业背景的知识有机结合在一起，能够更好地培养学员的学习兴趣、提高教学效率［17］。MDT教学模式曾在肿瘤学教学过程中进行尝试，结果发现MDT教学模式在肿瘤学的教学效果要优于传统教学模式［18］。故该研究将以MDT与CBL教学模式联合起来引入全科医学教学中，有助于培养全科医生的临床思维和岗位胜任力。本研究结果发现MDT+CBL教学不仅有助于学员更为深入地掌握理论知识，尤其在提高学员的临床应诊能力上更有优势，不同教学模式下学员应诊能力考核LAP得分显示，MDT+CBL教学显著提高学员的接诊和病史采集、患者管理、解决问题、医生行为和与患者的关系及预防性治疗方面；同时显著提高了学员的知识外延能力、指导健康生活方式能力、处理合并症能力、指导患者康复能力和社区合理用药能力，这些能力均是作为全科医生岗位胜任力的重要组成，是获取患者信任的前提，是提高患者依从性、提高医疗质量的关键。

4 小结

基于多学科协作的CBL教学模式从教学设计、教学评估模式和强化实践能力等多个方面将MDT理念融入全科医学临床教学中，该教学模式更加有利于促进全科医生对全科医学理念的掌握，加深全科医生对社区常见疾病的认识及全程管理，不断提高全科医生的岗位胜任力，使其能真正做好人民群众生命健康的守护人。

作者贡献：杨士芳、姬路鹏负责提出研究思路、设计研究方案、研究的实施和撰写论文；李晓明、陈雪莹、黄国华、崔景华负责研究的实施、数据收集与整理；赵满芝负责统计学分析、表的绘制与展示；陈炼、李静负责文章的修订、质量控制与审查，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-06-11）

（本文编辑：崔莎）