老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具的研究进展

董芳辉 胡三莲 韦小梅 张亚娟

基金项目 上海市第六人民医院医院管理研究中心医院管理健康联合体科研专项项目，编号：lylht202303；上海现代护理职业教育集团特聘兼职教师资助计划项目，编号：hlzjtpgr202308

作者简介 董芳辉，副主任护师，硕士研究生在读

通讯作者 胡三莲，E?mail：liuliu9027@163.com

引用信息 董芳辉，胡三莲，韦小梅，等.老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具的研究进展[J].护理研究，2024，38（13）：2341?2345.

Research progress on fall fear assessment tools in elderly patients with hip fracture

DONG Fanghui， HU Sanlian， WEI Xiaomei， ZHANG Yajuan

Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200233 China

Corresponding Author  HU Sanlian， E?mail： liuliu9027@163.com

Keywords    the elderly； hip fracture； fear of falling； assessment tools； nursing； review

摘要  对国内外老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具的内容与特点、应用情况及应用局限性等进行综述，并提出建设性的解决措施，以期为我国老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估和管理提供参考依据。

关键词  老年人；髋部骨折；跌倒恐惧；评估工具；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.015

随着社会老龄化加剧，骨质疏松症病人数量急剧上升，髋部骨折是骨质疏松症最严重的后果，65岁及以上老年女性、男性髋部骨折的发病率分别为957.3/10万、414.4/10万，具有高发生率、高致残率和高病死率的特点[1]。2018年，骨质疏松学会亚洲联合会的研究表明，亚洲的髋部骨折人数将会由2018年的112.406万例增加至2050年的256.349万例[2]。老年人髋部骨折后普遍存在跌倒恐惧（fear of falling，FOF），一项对208例髋膝关节置换术后病人的调查中显示，42.2%的老年病人在第1次活动时存在严重的跌倒恐惧[3]。跌倒恐惧指在进行某项活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低，进而产生恐惧、回避的行为[4]。跌倒恐惧是老年髋部骨折病人术后康复的重要影响因素，存在跌倒恐惧的病人会因惧怕跌倒而影响早期的功能锻炼，进而可导致关节囊粘连、关节萎缩以及静脉血栓等严重并发症[5]。通过有效的护理评估，早期识别跌倒恐惧的严重程度，进行针对性干预是重要的治疗手段。现对国内外不同跌倒恐惧评估工具的内容以及特点进行比较，并分析其利弊，旨在为老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估提供参考。

1  老年髋部骨折病人跌倒恐惧的发生现状

髋部骨折是老年人的一个主要健康问题。有研究报道，在住院病人中，50%～68%的髋部骨折病人存在跌倒恐惧[6?8] ，并导致了较差的康复结局。Bower 等[9]研究也显示，老年髋部骨折病人 4 周和 12 周跌倒恐惧的发生率分别为 61%和 47%。跌倒恐惧影响了髋部骨折后的恢复，也是限制老年病人功能恢复的重要因素。有研究指出，在髋部骨折的康复期，随着跌倒恐惧程度的增加，病人愈加回避活动，从而导致自理活动能力降低，影响其生活质量[10]。 张华果等[11]对老年髋部骨折术后病人跌倒恐惧心理体验的质性研究也得出同样的观点。Klaus等[12] 的研究结果也支持了先前的研究，即跌倒恐惧是影响功能恢复的一个重要因素，而且在老年髋部骨折后3个月内很常见。目前临床上关于髋部骨折病人跌倒恐惧的测量工具可分为直接测量跌倒恐惧的工具和关注与跌倒相关的平衡信心或自我效能的工具2类。

2  老年髋部骨折病人跌倒恐惧的评估工具

2.1 单条目问题法

用于判断是否存在跌倒恐惧，通过询问“您害怕／担心跌倒吗？”进行评定，回答“不害怕“者则不存在跌倒恐惧；回答“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”则认为存在跌倒恐惧。尽管单条目问题法简单易行，能快速识别跌倒恐惧的存在，老年病人容易理解，且李莺等[13]对该单条目问题法的重测信度良好，但这种方法无法判断不同难易活动中跌倒恐惧的程度，易导致跌倒恐惧的发生率偏高[14] 。此外，还有跌倒恐惧视觉评估量表（Visual Analogue Scale?Fear of Falling，VAS?FOF），该量表最初由荷兰研究者设计，是使用可视的一个数字刻度来测量跌倒后的感知，刻度数值为1～10，1表示“没有跌倒恐惧”，10表示“极度恐惧”，通过调查650例跌倒后到急诊科就诊的老年人进行信效度检验，应用组内相关系数（ICCs）和斯皮尔曼相关系数（SCCs）分别评估证据的信度和效度，组内相关系数为0.57[15]。伊朗研究者应用该量表对60岁以上且3个月内进行过老年髋部骨折手术的病人进行调查研究[16]。该量表优点是可以方便、快捷识别病人的跌倒恐惧情况，但是VAS?FOF无法判断不同难易活动中的跌倒恐惧程度，且评估依赖于病人的主观判断，因此只能作为跌倒恐惧的筛选手段。

2.2 跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，FES）

该量表由Tinetti等[17]于1990年在班杜拉自我效能理论的基础上研制，用来测评老年人在不跌倒的情况下完成一些日常活动 （如穿脱衣服、打扫房间、购物等） 的信心水平。FES共计10个条目，每个条目赋值1～10分，总分共100分，得分越高表示老年人的跌倒效能越好，以70分为界，<70分为低跌倒效能，≥70分为高跌倒效能。研究者在社区老年人进行应用，得出量表的Cronbach′s α系数0.90，重测信度为0.71，具有良好的信效度。瑞典研究者应用该量表对55例老年髋部骨折术后病人进行评估，证实FES测量的跌倒效能与跌倒恐惧之间存在显著关系，对病人术后功能锻炼有指导作用[18]。该量表有一定的局限性，它主要评估室内简单的活动，不能用于测评户外活动的情况。FES可以很好地评估老年病人的跌倒效能，但该量表几乎只是涉及非常基本的日常活动，对评估衰弱或者身体残疾的病人适用性更强，对于髋关节术后需要进行复杂功能锻炼的病人适用性不强。此外，FES的条目没有直接评估社会环境对跌倒恐惧的影响。

2.3 国际版跌倒效能量表（the Falls Efficacy Scale? International， FES?I）

该量表是由Yardley等[19]于2005年基于FES研制的，共16个条目，分别为打扫卫生、穿脱衣服、做饭、洗澡、外出购物、转移到凳子上、上下楼梯、室外活动、腰部活动、接听电话、光滑的地面上行走、拜访朋友、在人口聚集的地方行走、在不平坦的地方行走、上下斜坡、外出参加社交活动。用于测量在不发生跌倒的情况下对从事难易不等的日常活动和社会活动的担忧程度。量表采用Likert 4级评分法进行赋值，总分16～64分，得分越高表明跌倒恐惧的程度越高。研究者通过对704名60～94岁的社区老年人进行应用，得出量表的Cronbach's α系数为0.96[19]。Visschedijk等[20]应用该量表对100例年龄≥65岁的老年髋关节骨折术后病人进行验证，得出Cronbach's α系数为0.94，FES?I的信度和结构效度良好，证明该量表可用于评估髋部骨折后病人的跌倒恐惧。FES?I被翻译为多国语言，得到广泛的验证与应用，被公认为跌倒恐惧评估的“金标准”。郭启云等[21]于2015年将其引入中国，通过对421名社区老年人进行评价，得出量表Cronbach's α系数为0.921，Guttman 分半信度系数为0.914。FES?I弥补了FES缺少室外活动相关维度测评的缺陷。考虑到测量各种难易程度活动的需求及病人语言和文化的多元性，同时增加了心理测量的特性，可以很好地满足跌倒恐惧的测评。国内研究者仅将该量表应用于社区老年人、脑梗死病人中，未对髋关节骨折病人进行应用。

2.4 修正版跌倒效能量表（Modified Falls?efficacy Scale，MFES）

该量表是由加拿大研究者Nancy等[22]于2008年在借鉴FES的基础上研制的，主要用于评估在进行活动时不跌倒的信心，该量表可以分成2个组成部分，一部分是评估日常的基本活动，另一部分是评估更具挑战性的活动。量表共14个条目，每个条目评分为0～10分，分数越高表明信心越足，跌倒恐惧的程度越低，最后得分为各项目累计所得。Oude 等[23]使用该量表调查了髋部骨折术后2周内病人的跌倒恐惧、疼痛以及抑郁并行相关性分析，结果显示跌倒恐惧比疼痛和抑郁更能预测髋部骨折术后的功能恢复情况。郝燕萍等[24]于2005将该量表引入我国，通过对广州260例住院和社区老年人应用，评价其信效度，得出分半信度为0.95，具有较好的信效度。MFES与FES相比，新增了室外活动的项目，同时强调了在进行活动时特定辅助设备的使用。目前国内关节置换术后的跌倒恐惧研究大多使用该量表作为研究工具[25?26]。

2.5 简明跌倒效能量表（the Short Falls Efficacy Scale?International，Short FES?I）

Short FES?I是Kempen等[27]于2008年考虑FES?I的条目较多临床实施起来困难的情况，在保留初始量表心理特性的基础上，将原有的16个条目缩减为7个条目（穿脱衣服，洗澡、淋浴，从椅子上站起来/坐下，上下楼梯，拿高过头顶/捡地上的东西，上下斜坡，出去参加活动），采用Likert 4级评分法进行赋值，总分为7～28分，分值越高表明跌倒恐惧越强。研究者修订完毕后选取193名70～92岁的老年人进行应用研究，比较FES?I与Short FES?I信效度情况，得出量表Cronbach's α系数为0.97，Short FES?I与FES?I相关系数为0.97，在评估时间较短或受访者填写较长问卷的能力较低时，Short FES?I效果更好 。Short FES?I在国外已被广泛应用于社区老年人群、脑卒中、帕金森病、脊髓侧索硬化症、髋关节骨折病人等[28?29]。邓宁等[30]将该量表进行本土化后，对105例脑梗死病人进行应用，评价其信效度，得出量表Cronbach's α系数为0.9774。Short FES?I各选项设置简明易懂，测评所需时间较短，更适合临床筛查使用。

2.6 修订版跌倒恐惧量表 （Fear of Falling Questionnaire?Reversed，FFQ?R）

该量表是由Bower等[31]于2015年研制的，共计15个条目，采用Likert 4级评分法进行赋值，总分值为15～60分，分值越高表示越害怕跌倒，研究者通过对405例髋部骨折术后恢复期的老年人进行应用，得出量表的信效度为Cronbach's α系数为0.72～0.83[31]。Dautel等[32]将FFQ?R翻译为德语版并应用于156例住院髋部或者骨盆骨折术后的老年人，得出Cronbach's α系数为0.78。王蕾等[33]于2022年将该量表进行汉化，并对140例老年住院病人进行应用，结果显示量表的条目水平的内容效度指数（I?CVI）为0.87～0.93，量表水平的内容效度指数（S?CVI）为0.90，Cronbach's α系数为0.747，具有良好的信效度。初始量表的制作者考虑到原有的跌倒恐惧量表更多的是考虑特定的运动以及自我效能的测量，很少关注到病人恐惧的情绪，为了弥补先前量表的不足，进行该量表的研制，共有威胁程度、未来预期、应对潜力和伤害后果4个维度，条目的内容包括诸如“我担心再次跌倒”“如果我跌倒了，我的生活将会发生很大变化”等心理恐惧的内容，更能获得病人跌倒恐惧的情况，但目前该量表在国内老年髋部骨折病人中的适用性和可靠性尚有待进一步验证。

2.7 老年人活动与害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly，SAFE）

该量表是由Lachman等[34]制定，可调查活动期间的跌倒恐惧及其引起的不良结局，包含日常活动和社会活动2个维度，该量表共22个条目，采用Likert 4级评分法进行赋值，得分越高表示越害怕跌倒和活动受限程度越高[23]。2019年，Liu等[35]翻译为中文版SAFE?C，并对108例脑卒中病人进行调查研究，结果显示其Cronbach's α系数为0.90。该量表可调查活动期间的跌倒恐惧及其引起的不良结局，包含日常活动和社会活动2个维度，然而，国内外尚未有此工具应用于髋部骨折病人的研究报告。

2.8 修订版老年人活动和害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly，SAFFE）

由Lucy等[36]在原版SAFE的基础上研制而成。SAFFE共17个条目，每个条目计1～3分，得分越高说明跌倒及活动受限程度越高。2014年，郭启云等[37]将其汉化，并对200例老年住院病人和400名社区老年人进行应用，结果显示量表Cronbach's α系数为0.940。SAFFE在国外已在老年人髋部骨折和帕金森病中进行应用，可用于评估老年人因害怕跌倒而使活动能力受限的风险，该量表内容简单、容易理解，便于回答。

3  老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具的比较

3.1 老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具评估内容比较

对国内外目前常用的8种老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具进行总结，并对不同评估工具的评估内容进行总结，见表1。老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具经历了如下转变。1）由单维度到多维度变化：VAS?FOF主要是单维度评估跌倒恐惧的感知，FES主要是测量室内活动的跌倒恐惧，SAFE包含日常活动和社会活动2个维度，Short FES?I涵盖低、中、高水平活动以及户外活动项目4个维度，跌倒恐惧评估量表内容、维度更全面，经历了由单向的直接测量恐惧到关注与跌倒相关的平衡信心或自我效能的工具。2）由基本日常活动的评估到更具挑战性活动的评估：FES大多只是涉及非常基本的日常活动，FES?I、SAFE增加了社会活动的评估，FES?I被翻译成多国语言并得到验证，被公认为跌倒效能测量的“金标准”，弥补了FES缺少室外活动维度测评的缺陷。3）由单纯评估活动到心理因素的评估：FES?I考虑到测量各种难易程度活动的需求，增加了文化因素及心理测量的特性；Short FES?I考虑到FES?I的条目较多、临床实施起来困难的情况，在保留初始量表心理特性的基础上，将原有条目进行了缩减；FFQ?R关注到病人恐惧的情绪，弥补了先前量表对心理因素关注不足的问题[31]，条目的内容涵盖了诸如“我担心再次跌倒”“如果我跌倒了，我的生活将会发生很大变化”等心理恐惧的内容，更能获得病人跌倒恐惧的情况。

3.2 老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具适用性比较

通过文献回顾发现，不同老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具具有不同的特点，各有利弊，但是在临床应用的过程中需要结合髋部骨折病人的自身特点并对其进行信效度检验及临床检验。跌倒恐惧筛选可选择VAS?FOF，因其可以方便、快捷识别病人的跌倒恐惧情况；评估不同难易活动中的跌倒恐惧程度，可优先考虑选择FES?I，FES?I评估的活动内容更全面，考虑到文化的多元性，增加了心理测量的特性，临床实用性更强，得到广泛应用，且经过信效度验证。FFQ?R更加关注髋部骨折病人恐惧的情绪，维度设置为威胁程度、未来预期、应对潜力和伤害后果，且被证明具有良好的信效度[31]，但该工具只在美国和德国髋部骨折病人中得到广泛应用，我国学者将其汉化并在老年住院病人中进行信效度检验。但目前该量表在国内老年髋部骨折病人中的适用性和可靠性尚有待进一步验证。

4  小结

综合文献发现，国外老年髋部骨折病人跌倒恐惧评估工具比国内评估工具的开发过程更为严谨，且大多进行了信效度检验，因此，建议我国研究者在充分借鉴国外先进评估工具的基础上，开发适合我国需求及文化背景的评估工具。未来应开展高质量、多中心的研究以检验评估工具的有效性，为我国老年髋部骨折病人跌倒恐惧的评估提供科学、有效的工具。

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（收稿日期：2023-05-09；修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）