基于“脾主肌肉”理论辨治小儿湿疹的经验

沈粉英 杨佐香 杨丽媛 王菁 尹蔚萍

*基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）；国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目（ZYYZDXK-2023190）

第一作者简介：沈粉英（1992-），女，硕士研究生，研究方向：中医药防治儿科肺脾疾病。

△通信作者：尹蔚萍，E-mail：1147797527@qq.com

摘要：小儿湿疹是儿科临床常见病，易反复发作，影响患儿生长发育。导师尹蔚萍有着多年的临床诊疗实践，针对小儿湿疹，其基于“脾主肌肉”理论，提出“从脾论治、肺脾同调、风湿毒并清”的治疗理念，临证紧抓“脾虚失运”这一根本，他脏同治，通过健脾运湿、养血祛风，共祛湿、热、毒、风之邪，以达充养小儿肌肤，促进皮损愈合，每获良效。

关键词：小儿湿疹；脾主肌肉；肺脾同调；临证经验

中图分类号：R758.23    文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2024）06-0101-03

湿疹作为一种炎症反应性皮肤病，是多种内外因素综合作用的结果，主要临床表现为红斑、丘疹、鳞屑、瘙痒等不适，中医称湿疮。小儿湿疹的发病率为12%～25%，且呈逐年上升趋势［1］。目前西医针对小儿湿疹的治疗多采用抗组胺药物内服、外用糖皮质激素软膏，可在短期内缓解症状，但远期疗效不佳［2］。小儿湿疹反复发作，缠绵难愈，影响患儿生长发育。结合历代医家著述及导师多年的诊疗实践发现，中医药在治疗小儿湿疹方面具有独特优势，尤其是在减轻患儿症状、改善过敏体质、减少复发等方面具有较好的疗效。尹蔚萍教授为第六批全国老中医药专家熊磊学术经验继承人，从事中医儿科临床工作20余年，擅长治疗小儿湿疹，其基于“脾主肌肉”理论，对小儿湿疹提出“从脾论治、肺脾同调、风湿毒并清”的治疗理念，介绍如下。

1  基于“脾主肌肉”治疗小儿湿疹的理论基础

巢元方在《诸病源候论》中记载：“诸久疮者，为风湿所乘，湿热相搏，故头面身体皆生疮。”初步阐述了湿疹的病因病机病位。目前医家普遍认为小儿湿疹的发生主要外为感受六淫邪气，多以风、湿、热三邪为主，在内为脾胃被饮食、药物等所伤，而致脾失健运、湿邪停聚，脾虚不运则正气不足，正气不足则卫外不力，湿邪由此泛溢肌肤，发为湿疹。“脾主肌肉”理论最早源于《素问·痿论篇》，指出：“肺主身之皮毛，……，脾主身之肌肉”。脾运化水谷精微，并通过气机的升降将其精华转输至全身脏腑、皮毛；若脾虚失运，气血生化乏源，则不能化生精微物资充养肌肉皮肤。《外科正宗》指出：“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。故基于“脾主肌肉”理论从脾辨治小儿湿疹具有深厚的理论基础。

1.1  脾肉相合  《素问·五脏生成篇》曰：“脾之合肉也。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“……脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉。”脾在体和肉，肉为滋养皮肤的根基，皮损的生长与愈合与血管密度、充盈及局部炎症水平密切相关［3-4］。皮肤瘙痒剧烈搔抓，导致皮肤局部渗出组织液、充血、炎症物质累加，从而加重瘙痒，成为恶性循环。同时小儿湿疹日久，外邪滞留，由皮肤腠理入里，与湿邪相合，缠绵难愈。湿疹日久，皮损不愈，易感湿热邪毒，湿毒蕴结，阻碍脾运和皮损修复，此时需健脾助运，气血充沛，脾气散精才能充养肌肉皮肤，皮肉得精所养，才能收敛创面水湿，促进皮损愈合。脾与肌肉在生理和病理上密切联系，相互影响、互为因果，脾病及肉、肉病及脾、脾肉兼病，故而湿疹患儿多伴有运化功能低下，食欲不振，面色少华，或形体肥胖，大便或溏或秘。

1.2  脾脉相合  皮肤正常功能的发挥依靠营血、津液等精微物质的滋养，《黄帝内经·六节藏象论》：“脾胃……营之居也”，《灵枢·本藏》：“经脉者，所以行血气而营阴阳，……血和则经脉流行，营复阴阳”。由此可见，脾气生化有源则血府脉道充盈，肌肉皮肤腠理有所养。其次，“脾助血之运行”，脾气散精功能是促进血液在脉内正常运行的动力，脾气充足才能推动精微物资注入脉道，输送至皮肉。此外，脾主统血，其功能发挥依靠脉道的约束作用，血液在脉道内运行，也依赖脾气充盛。《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”若“今脾病不能为胃行其津液，水谷之精气则不达脏腑肌腠”则“气日以衰，脉道以坏，筋骨肌肉、皮毛，皆无气以养，故废已”，脾胃枢机不利，脉道营血凝滞不畅，导致肌肤不养，皮肤干燥鳞屑丛生，血不养肤，瘙痒剧烈。

2  临证治疗经验

小儿湿疹源于脾虚失运为本，本病初起外感湿热之邪，外袭肌肤；之后湿热蕴毒，搏结于内，熏蒸于外；日久营血不足，血燥生风，风伏于内，遇邪频发。

2.1  从脾论治，以固根本  “湿邪”作为贯穿湿疹病程始终的关键因素，同时也是导致其病程缠绵反复的根源所在。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，《脾胃论》“百病皆由脾胃衰而生也”，又有“盖疮全赖脾土”。小儿脾常不足，湿疹反复日久，且治疗时大多使用苦寒伤脾之品，导致脾运失健，湿邪久滞。因此运脾除湿是治疗湿疹的关键，脾运正常，湿邪得除，则气血充盈，肌肤润泽。诚如“治湿必先理脾，脾土健运，方能渗湿，此定法也”［5］。

临证时导师用《外科正宗》消风散合异功散化裁为佑幼湿疹方，由当归、生地、荆芥、防风、党参、白术、茯苓、陈皮、柴胡、藿香、山土瓜、蓝花参、连翘、蒲公英、仙鹤草等组成。方中当归、党参、生地益气养血，防风、荆芥疏风透表，白术、茯苓健脾化湿，陈皮、藿香运脾布精，山土瓜、蓝花参健脾柔肝为《滇南本草》之品，连翘、蒲公英清热解毒化湿，仙鹤草能“解毒杀虫止痒，善治疮痈之毒”［6］。全方共奏健脾运湿、养血祛风之效。脾旺邪不可近，健脾助运，“执中央而灌四旁”，有利于改善过敏体质，从而减少湿疹反复。研究表明消风散能升高湿疹模型豚鼠血清中IgE、IL-17、AQP3，降低IL-4水平，修复皮肤屏障，通过抑制炎症因子的表达，起到抗炎作用［7］。四君子汤可能通过调节IL-1、IL-6 等炎性因子水平，来调控免疫细胞的增殖分化过程，降低炎症反应［8］。

2.2  肺脾同调，湿热毒同祛  小儿湿疹虽发在皮肤，但与脏腑关系密切，《素问·痿论篇》“肺主身之皮毛”，为后人常从治肺入手治疗皮肤病提供了理论依据。肺主气，通过宣布散发卫气来温养皮毛。肺气郁闭不得宣肃，郁久化热化火，水湿不得通调，出现皮肤局部红肿热明显、糜烂、渗出。“风湿热蕴，袭脾肺两经，肌肤湿疮。”可见外感湿邪兼夹风、热等邪，或袭脾肺，使肺宣肃失宜、水道失调，脾运化不健，导致湿邪聚于肌肤，或困遏脾阳，导致脾虚湿蕴，积湿化热，最终生为湿疮。许多医家认为，湿疹可以通过调节肺脏功能来治疗［9-12］。

导师在治疗本病时强调肺脾子母同治，宣畅肺气，气机得顺，脾土得安，湿疮得愈。临证针对皮疹红痒明显者，常加用桑白皮、桔梗、麻黄等。《神农本草经百种录》载：“麻黄，轻扬上达，无气无味，乃气味中之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，凡药力所不能到处，此能无微不至。”麻黄能引诸药宣泄郁闭之气机，使湿邪外泄，邪有出路，调控皮肤腠理之开阖；桔梗宣畅肺气，通调水之上源；桑白皮甘寒清泻肺热、消伏火。通过宣畅上焦与皮肤气机，气机得通，湿热毒同祛，津液布散于表，润泽肌肤。

2.3  养血柔肝祛伏风，以杜反复  目前医家认为小儿湿疹的发生发作与伏风有关，伏风源于先天，伏藏于体内，形成特禀质，或有外风侵袭、或外物所触，则引动而发为风病［13］，故减少小儿湿疹反复发作的关键在于伏风的治疗。导师秉持“风、血同调，此二者不可离”的理念，认为小儿湿疹缓解期表现以皮肤干燥、起屑，此多因阴血亏虚，风燥发于肌肤而生所致。加之小儿湿疹病程长，早期多使用祛风、清热药物，容易耗伤肝阴，导致肝血不足；小儿肝常有余，少阳之火有余，肝血亏虚，易致血虚生风。风盛则痒，故湿疹患者长期瘙痒；血虚不荣则枯，故皮肤干燥、皱缩。故临证采用养血柔肝，以祛伏风，防复发，加用牡丹皮、白芍、赤芍、鸡血藤等活血养血柔肝之品，以达到养血柔肝祛风之效，且治疗本病还擅用忍冬藤、乌梢蛇、僵蚕等虫类药及藤类药以搜络祛风。此外，病久入络，风亦善行入络，脉络瘀阻，瘀热互结，导致湿疹迁延不愈，故在养血柔肝之中加入化瘀之品，如桃仁、丹参、当归等。

2.4  内外合治，彰显疗效  在湿疹治疗中，导师强调内外合治，重视中药外治未经胃肠，有效成分直驱病所而无损脏腑，具有疗效显著、不良反应少的优势。常使用紫连膏（紫草、蒲公英等熬制而成）、湿疹外洗方（紫草、白鲜皮、甘草等）配合外治。紫草凉血活血、解毒透疹，《名医别录》载：“以合膏，疗小儿疮及面皶”。现代研究表明，紫草具有抗炎、抑菌、免疫调节等作用［14-15］。国医大师禤国维常用紫草内服外用治疗湿疹，疗效甚佳［16］。

3  典型病案

王某，女，5岁，2022年8月10 日初诊。主诉：反复全身散在皮疹半年余，加重5 d。患儿半年前无明显诱因全身散发粟米样大小红色皮疹，瘙痒，到外院就诊治疗，诊断为湿疹，给予激素类药膏加“西替利嗪糖浆”口服，起初有效，但症状易反复。5 d前于动物园游玩后皮损加重，症见：全身出现红色圆形及椭圆形皮疹，局部有渗出，瘙痒明显，纳呆，夜寐难安，大便稀溏，舌淡红苔薄白，脉细。患儿婴儿期即反复湿疹。诊断为湿疮（脾虚湿蕴证），予健脾运湿、疏风清热止痒，拟湿疹方加减：当归、生地、党参、白术、防风、荆芥、茯苓、藿香、蒲公英、仙鹤草各9 g，陈皮3 g，柴胡、苦参、连翘、甘草各6 g。5剂，2日1剂，水煎服，每日3次温服。

2022年8月22日二诊：诉患儿瘙痒缓解，皮损范围减小，渗出减少，部分皮损消退处有脱屑，纳食稍增，大便稀溏。上方去仙鹤草、苦参，加桑白皮、山土瓜、蓝花参各9 g泻肺利气、健脾养肝，以固根本。5剂，用法同前。

2022年9月5三诊：诉患儿偶发皮肤瘙痒不适，皮损明显消退，无新发皮疹，局部皮肤较干燥、脱屑，纳食改善，夜间汗多，二便调。再予二诊方去蒲公英、柴胡，加乌梢蛇6 g，白芍、浮小麦各9 g柔肝阴、养肝血以养血息风敛汗。5剂，服法同前。

嘱患者尽可能减少接触致敏物，皮疹部位避免搔抓，配合使用紫连膏外涂，饮食清淡。停药后随访半年，未复发。

按：该患儿为过敏体质，平素易外感，形瘦，湿疹反复日久。首诊时表现为脾土不足，遇感湿热之邪，致患儿全身散在红斑丘疹，瘙痒难耐，此时清热解毒止痒，健脾运湿是首要任务，一来清热解毒运湿使湿热毒邪循经而出，已缓解瘙痒，减少皮损渗出，缓解患儿不适和家长焦虑情绪，增强依从性；二则患儿脾运得复，纳增利于恢复正气。二诊时皮损好转、渗出减少，症状有所缓解，但余邪未清，就减少清热解毒药，加入利肺气之品，以肺脾同治，同时为后续治疗加入健脾养肝之品以作铺垫。三诊时皮损明显好转，但皮肤较干燥、脱屑，汗多，故再去清热解毒之品，加入养血柔肝、祛风通络之品，以滋营血、祛伏风，防止复发。整个治疗过程体现了导师“从脾论治、肺脾同调、风湿毒并清”的治疗理念，将“健脾、运湿、养血、祛风”贯穿始终，临证疗效甚佳。

4  小结

小儿湿疹的产生，其病程贯穿多种因素的综合作用，临证紧抓“脾虚失运”这一根本，系统阐述了脾与脉、脾与肉之间的联系，从脾论治，肺脾同调，同时不忘养血柔肝以驱伏风的理念，运用分期、分证、内外同治的方法，通过健脾运湿、养血祛风，湿、热、毒、风并祛，以达充养小儿肌肤，促进皮损愈合，减少复发的目的。

参考文献：

［1］朱慧原，冯心怡，郭冬婕.近5年中医药治疗小儿湿疹研究进展［J］.中医儿科杂志，2020，16（2）：88-91.

［2］陈庆令，阎兆君.中医药治疗小儿湿疹的研究进展［J］.湖南中医杂志，2016，32（1）：192-194.

［3］Okonkwo U A，Chen L，Ma D，et al.Compromised angiogenesis and vascular Integrity in impaired diabetic wound healing［J］.PLoS One，2020，15（4）：e0231962.

［4］Galiano R D，Tepper O M，Pelo C R，et al.Topical vascular endothelial growth factor accelerates diabetic wound healing through increased angiogenesis and by mobilizing and recruiting bone marrowderived cells［J］.Am J Pathol，2004，164（6）：1935-1947.

［5］费伯雄.医方论［M］.北京：中医古籍出版社，1987.

［6］王艳芬，何平，唐彦，等.刘以敏儿科临证活用仙鹤草验案举隅［J］.湖南中医杂志，2014，30（9）：97-99.

［7］范丽娜，武亦阁，贺乙，等.消风散对湿热蕴肤型表皮通透屏障功能障碍调控机制研究［J］.四川中医，2021，39（7）：43-48.

［8］葛韵芝，许寅，丁超.基于网络药理学分析四君子汤治疗结直肠癌的作用机制［J］.西部中医药，2021，34（8）：84-90.

［9］许红实，张燚.从肺主皮毛辨证分型辨治荨麻疹［J］.实用中医内科杂志，2017，31（8）：49-50.

［10］符秦飞，贾颖，张菲，等.从肺论治荨麻疹［J］.内蒙古中医药，2022，41（7）：75-76.

［11］刘冬莲，王建青，燕陶然，等.从肺主皮毛论治慢性湿疹［J］.世界最新医学信息文摘，2019，19（16）：229.

［12］陆丘，李新民.李新民应用“清宣通络法”治疗小儿湿疹体会［J］.中国民间疗法，2021，29（10）：122-125.

［13］汪受传.从风论治儿童过敏性疾病［J］.中医杂志，2016，57（20）：1728-1731.

［14］钱雪，李海涛，曾万祥，等.紫草化学成分、药理作用及产品应用研究进展［J］.中国野生植物资源，2021，40（3）：52-56+69.

［15］王长华，王鑫，沈佚葳，等.紫草素对湿疹小鼠的治疗作用及机制研究［J］.中国药师，2021，24（3）：456-461.

［16］杨琳琳，乐元，杨贤平，等.国医大师禤国维应用紫草治疗皮肤病经验［J］.中华中医药杂志，2023，38（11）：5290-5292.

（收稿日期：2023-11-23）