从“少阴为枢”探讨《伤寒论》方治疗围绝经期综合征*

李 苹，苏红梅，张志发，李玉柱

（临沂市人民医院，山东 临沂 276000）

围绝经期综合征又被称为更年期综合征，是指女性在绝经前后因卵巢功能衰退、自身体内雌激素水平急剧波动而引起的一系列躯体及精神症状，临床主要表现为烘热汗出、月经紊乱、头痛失眠、烦躁易怒、胸闷心悸等，为妇科常见病和多发病。围绝经期综合征发生率高，持续时间长，症状严重者影响女性正常生活和工作，因此对女性进行围绝经期健康管理，防治围绝经期综合征可以显著提高其生活质量[1]。中医学对本病的记载散见于“百合病”“脏燥”“汗证”“郁证”“不寐”等病证的论述中。1964年中医院校教材首次命名其为“经断前后诸证”，后又更名为“绝经前后诸证”，认为天癸衰竭，肝肾亏虚，冲任失和为其根本病因[2]。笔者在多年临床研究中发现，围绝经期综合征病因病机复杂，从“少阴为枢”理论出发，辨证选择《伤寒论》方治疗，多获良效。笔者基于“少阴为枢”理论，探讨《伤寒论》方治疗围绝经期综合征的机理，以期为临证提供新的思路和方法。

1 关于“少阴为枢”

“枢，户枢也”。本意指门的转轴，后引申为门扇转动开闭的枢机。《周易·系辞》曰：“两仪生四象，四象生八卦。”阴阳分出少阴、太阳、少阳、太阴四象，以少阴代表春的变化，可见最初少阴是代表阴转阳的变化，为枢机关键所在。“少阴为枢”理论最早见于《素问·阴阳离合论篇》，其载“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。《景岳全书》云：“少阴为枢,居阴分之中也。开者主出，阖者主入，枢者主出入之间。”由此可见，少阴为气血阴阳升降出入之枢机。后世对“开阖枢”的论述多从三阴三阳之气、气机升降出入、脏腑经络、标本中气等方面入手。少阴为一阴，包括足少阴肾与手少阴心之经脉及其附属之脏，具有枢利心肾水火之气机、太阴脾肺之水道、厥阴肝胆之血脉的作用。

1.1 枢利气机 少阴为水火之脏，内蕴元阴元阳，为一身阴阳之根本。气机升降理论中，在上者宜降，在下者宜升。升降出入，循环往复。心居上位，故心火需下降于肾，使肾水不寒；肾居下位，故肾水需上济于心，使心火不亢。心肾之水火升降互济，以维持两脏生理平衡。舍枢不能开阖，舍开阖不能转枢。少阴联系枢转太阴、厥阴，少阴为枢。心经内合包络，下生脾土，为二经之转枢；肾经上济肺金，下生肝木，亦为二经之转枢。基于“一气周流”学说，一身之气周流于上下内外，先天之肾气带动脾胃之气斡旋于中州，脾胃作为气机升降之枢纽，带动心火下行、肾水上济、肝左升、肺右降，如环无端，升降回环。

1.2 枢利水道 少阴为枢，上开太阴，太阴为肺、脾之脏。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。脾气运化水谷精微和水液；肺为水上之源，肺气宣降，主治理调节水液之运行输布；肾为主水之脏，主司水液代谢。在少阴枢机的推动作用下，经脾气之运化转输，肺气之宣发肃降，肾气之蒸腾气化，则水道通利，体内水液输布排泄达到平衡。

1.3 枢利血脉“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。少阴肾藏肾精，肾精化肾气，枢转精气于厥阴肝木，肝体阴而用阳，可疏通畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布，气血和调则经脉通利。肝藏血，心行之。肝脏藏泄有度，合以心气充盈、脉道通利，则血行正常。

2 少阴枢机不利为围绝经期综合征基本病机

围绝经期综合征为妇科常见病。其病理机制为卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，使下丘脑-垂体-卵巢轴平衡失调，影响植物神经中枢及各脏器。由于女性体内雌激素受体分布广泛，故当雌激素减少时，相应的组织、器官发生退行性改变或代谢改变，从而导致女性在生理、心理、精神、内分泌等方面出现失衡[3]。围绝经期综合征临床表现多样，大概可分为月经异常、躯体不适及精神不适3个方面。月经异常可见月经周期紊乱，经量或多或少，经期延长，甚至淋漓不尽；躯体不适可见烘热汗出、失眠多梦、目青面浮、头晕心悸等；精神不适可见悲观消极、喜怒无常、烦躁苦闷等。现代中医学命名其为“绝经前后诸证”，但多散见于其他疾病中，就其临床表现类似于中医学“脏燥”“百合病”“不寐”“汗证”“郁证”“心悸”“眩晕”“耳鸣”等，月经紊乱表现类似于“闭经”“崩漏”“经断复来”等。中医认为其发病机制为天癸竭，地道不通，根本原因在于肾精不足，命门火衰。肾为少阴之脏，少阴为枢，其主体包括心、肾二脏及心经、肾经二脉，并枢转于太阴、厥阴之间，沟通阴阳水火上下。若少阴枢机不利，一可见水火不济，心肾不交之证；二可见阴阳失和，肾精不养肝木，肾火不暖脾土之肝脾不调之证；三可见神失所养，心神受扰之证；四可见津液失于输布，水饮内停之证；五可见疏泄失司，血脉不畅之证。

2.1 少阴枢机不利则心肾不交 少阴为心肾水火之脏，心肾水火互生互制则少阴枢机正常。心藏神，肾藏精，阴阳相交，则精以合神，阴能包阳。少阴枢机不利，则可致心肾不交，水不济火则可见失眠、多汗、烦躁，甚至扰乱心神出现情志异常，如此则少阴热化；肾阳虚可见心肾互为因果的心肾阳虚、水气上凌等，可见心悸、胸闷、喘满等，如此则少阴寒化。

2.2 少阴枢机不利则肝脾不调 少阴为枢，下阖肝木。肝体阴而用阳。肾水滋养肝阴，则肝体柔和，肝木得以伸畅舒展，疏泄有度，调畅气血津液。少阴枢机不利，可见肝气疏泄失常，多可引起情志活动的异常；反之，长期情志不畅可致肝失调达，肝气郁结，可见头晕、头痛、耳鸣、抑郁等。少阴为枢，上开太阴，肾火上暖脾土，脾体干燥，脾气健旺，脾燥则升。若枢机不利，则脾生湿，湿困脾，可见脘腹胀满、肢体困重、疲倦乏力等症。肝主疏泄，脾主运化，在少阴的枢利作用下，相互制约，相互为用。病理上肝脾病变也常相互影响，肝气瘀滞，克于脾土，易致脾失健运，反之，则可木壅土郁。因此，少阴枢机不利，则可见不养肝木，不暖脾土之肝脾不调之证。

2.3 少阴枢机不利则心神受扰 《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”心所藏之神主宰人体生命活动，心神正常，则人体各脏腑经络机能协调。神能驭气控精，通过驾驭脏腑之气来调控各脏腑机能。少阴为枢，心血充盈，心神健旺，则厥阴疏泄有度，情志调畅，太阴脾气健运，化源充足，反之，脏腑精气充盛，则心阳鼓动兴奋，心阴宁静凉润。两者协调，则心神清明，精神内守，既无亢奋，也无抑郁。围绝经期多见精神情志异常，多责之于心。一则源于心火亢盛，心阳浮越；二则源于枢机不利，心失所养，心神涣散。

2.4 少阴枢机不利则水饮内停 少阴肾为主水之藏，主司水液代谢，并可枢转太阴脾之运化转输，肺之通调水道。津液运行，赖之以气，少阴可枢转厥阴肝之气机调达，如此则水精四布，五经并行。水为阴邪，非阳不化，因此，少阴枢机不利之水气证多为阳虚寒化证，但亦可见素体真阴虚衰，虚热与水气互结证。阳虚寒化，水气上凌则可见眩晕、心悸、肢体困重、胃肠道不适等；虚热与水气互结则可见烦躁、失眠等。水饮内停犯溢肌肤则发为水肿，围绝经期水肿常无明确病因，发病机制尚不明确。中医多责之肺、脾、肾三脏，少阴枢机不利，水液代谢失常所致。

2.5 少阴枢机不利则血脉不畅 《温热经纬》云：“脉者，源于肾而主于心。”脉道通利根源于肾阳的滋养，依赖心阳的鼓舞，借助肝木的调达，同时又受血液是否充盈的影响。少阴枢机不利，则脾运不开，血液生化乏源，脉管不充；肝用失合，气机转输不畅，血行滞涩；心阳不充，推动鼓舞乏力，血行壅塞。部分医家认为围绝经期多见瘀血病理状态，并且补肾益心调肝配合活血化瘀同步进行，多获良效。血不利则为水，瘀水同源，瘀水又可互化，因此，血脉不畅又可致水湿泛溢。

3 通过调畅少阴枢机治疗围绝经期综合征

在围绝经期综合征的治疗方面，现代医学多以对症心理治疗及绝经激素治疗为主。后者通过补充外源性雌激素以维持雌激素受体靶器官的状态和功能，可缓解由雌激素缺乏而引起的烘热、失眠、月经紊乱、精神抑郁、骨质疏松症、泌尿生殖器绝经后综合征等，曾被广泛使用。近期研究[4]发现，临床医师对于绝经激素治疗存在很多顾虑，如引发肿瘤、成瘾、肥胖及血栓等，药物产生的不良反应明显。患者受传统观念影响，对激素治疗普遍接受度较低。中医药治疗围绝经期综合征有其独到优势，既可增强疗效，还能减少激素毒副作用的发生[5]，故积极挖掘治疗围绝经期综合征的有效方药临床意义重大。《伤寒论》方经历代医家两千多年的证实，其疗效毋庸置疑，其在内科、妇科杂病治疗中也被广泛使用。笔者从“少阴为枢”入手，以调畅少阴枢机立法，以交通心肾、调和肝脾、潜镇心神、化气行水、通利血脉为切入点，系统梳理《伤寒论》方在围绝经期综合征中的应用。

3.1 调畅少阴枢机，交通心肾 少阴统心、肾二脏主司水火之气。少阴为枢首先要心肾相交，水火相济。若少阴枢机不利，则可见水火偏盛偏衰之少阴寒化和少阴热化。少阴枢机不利属肾阳不足，或心阳下行受阻而心肾阳虚，症属“脉微细，但欲寐”者，治疗以四逆汤为代表方。四逆汤由生附子、干姜、甘草组成。方中附子辛甘大热，主入少阴心经、少阴肾经，可滋补肾阳，激发脾阳，振奋心阳；干姜、附子相须为用；炙甘草甘缓和中。纵观全方，其温热之力可助少阴气机枢利，交通心肾。若少阴枢机不利属肾水不能上制心阳，心火偏亢，症见“心中烦，不得卧”者，属少阴热化，治以黄连阿胶汤。方中黄连、黄芩清泻心火治上实；阿胶、芍药、鸡子黄养血滋阴治下虚。全方清上滋下，交通心肾。该方在围绝经期综合征应用较多，可有效缓解睡眠障碍，调节月经，调畅情志，减轻烘热汗出等症状[6-8]。研究[9]表明，该方可通过调控雌二醇（E2）水平，调节下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）紊乱来缓解围绝经期综合征。另外，该方还可通过降低患者骨钙素（N-MID）、Ⅰ型原胶原氨基端延长肽（PINP）、甲状旁腺激素（PTH）水平来改善骨代谢，减少骨质疏松症发生[10]。

3.2 调畅少阴枢机，调和肝脾 少阴上开太阴，下阖厥阴，滋肝木，暖脾土，枢转三阴，故调畅少阴枢机要调和肝脾。方选四逆散。《伤寒论》载其主治阳郁四逆。清代医家尤在泾、柯琴皆认为四逆者为少阴枢机无主所致。《伤寒来苏集》曰：“四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致。”[11]组方上取柴胡辛扬之性使从外出；枳实之苦抑之使其内消，故能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳[12]。现代药理研究[13-14]表明，其有效成分有明显的抗抑郁、催眠、抗应激、抗溃疡等作用。现代本方作为调和肝脾之基础方多应用于围绝经期综合征，可缓解由于雌激素水平下降导致的自主神经功能紊乱的情况，如焦虑状态、睡眠障碍、更年期肠易激综合征、功能性消化不良等。

3.3 调畅少阴枢机，潜镇心神 围绝经期少阴枢机不利致心神受扰者，多以心阳不足，神失所养，不能潜敛之失眠、烦躁、心悸为主，可归属于“不寐”“眩晕”“郁证”“心悸”等范畴。“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，故方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桂枝辛温通达，启阴气以上交于阳；龙骨、牡蛎收敛固涩，引药入阴，敛浮越之虚火；配伍炙甘草，则可交通上下阴阳之气。此外，桂枝、甘草为补助心阳之基础方。两药合用，辛甘化阳，可复心阳以平心悸。药理研究表明，就单味药而言，桂枝、龙骨、牡蛎都有较强的镇静、缓解焦虑和改善睡眠的作用。现代医家常将此方运用于心脏神经官能症、失眠、汗证等。该方可提高脑组织中5-羟色胺（5-HT）水平、降低去甲肾上腺素（NE）水平，具有与氯硝西泮相同的镇静助眠作用[15]。此外，该方还可通过调控下丘脑-垂体-肾上腺轴发挥作用[16]。

3.4 调畅少阴枢机，化气行水 围绝经期少阴枢机不利致水饮内停之证，多为阳虚寒化之真武汤证，但亦可见虚热与水气互结之猪苓汤证。真武汤证以心下悸，头眩，四肢沉重疼痛，腹痛，自下利等为辨证要点，属阳虚水泛，水饮凌心，或水气不化，浸渍筋脉胃肠。方中附子补命门之火以主水；白术燥湿健脾以制水；生姜辛散，佐附子温阳；茯苓淡渗，佐白术利水；芍药用以活血脉。诸药合用，温肾阳利水道。围绝经期之眩晕、心悸、腹泻、水肿证属少阴枢机不利之阳虚水泛者，用本方治疗多获良效。素体少阴真阴虚衰，阴不制阳，虚热与水气互结之猪苓汤证在围绝经期较前者少见。猪苓汤证以心烦不得眠，下利，咳而呕渴为辨证要点。方中阿胶滋阴，茯苓、猪苓、泽泻利水，滑石清热利窍。诸药合用共奏育阴、利水、清热之效。纵观全方，清热利水之力盛而育阴潜阳之力弱，但围绝经期女性，肾气衰而天癸竭，热为浅热，热势不扬。因此，本方在围绝经期应用较少且多与他方合用进行化裁。

3.5 调畅少阴枢机，通利血脉 围绝经期少阴枢机不利而致血脉不畅，血行受阻，甚至发为瘀血者，治以活血祛瘀，方选桃核承气汤。方中桃仁活血化瘀；大黄配伍芒硝既可泻热，亦可攻逐瘀血；桂枝温通血脉；甘草调和诸药。全方以通逐瘀，以下泻热，调畅少阴枢机，通利血脉。该方为活血化瘀的传统要方，临床应用广泛，但关于桃核承气汤之病位问题，一直具有较大争议。医家陈修园、张锡纯、唐宗海皆等认为其为胞宫。《血证论·蓄血》云：“蓄血者……传于血室之中，致周身之血皆为邪所招致而蓄聚胞中。”后代医家大多沿用此观点，以此方治疗妇科瘀血性疾病，如围绝经期闭经、崩漏等，在经行烦躁、经闭如狂、癥瘕积聚中多有应用[17]。

4 结语

围绝经期综合征发病率高、病程缠绵。少阴为枢，为三阴之枢纽，不仅枢利心肾水火阴阳，并可影响太阴主开，厥阴主阖。基于“少阴为枢”理论，笔者认为围绝经期综合征基本病机为少阴枢机不利，如此则心肾不交、肝脾不调、心神受扰、水饮内停、血脉不畅。《伤寒论》方调畅少阴枢机可从多方面进行探讨，并可从多维度缓解围绝经期综合征。心肾不交，则少阴寒化，或少阴热化。少阴寒化方选四逆汤，少阴热化方选黄连阿胶汤，交通心肾，枢利少阴；肝脾不调则需枢转少阴，疏肝健脾，方选四逆散；心神受扰则需温通少阴枢机，潜镇心神，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤；水饮内停则需调畅少阴枢机，化气行水，根据阴阳之偏盛偏衰，方选真武汤、猪苓汤；血脉不畅则需运转少阴枢机，通利血脉，方选桃核承气汤。鉴于围绝经期综合征病机复杂，临床表现多样，临证时多两方甚至多方组合化裁。