医疗机构医疗器械警戒能力建设初探

朱未

华中科技大学同济医学院附属协和医院

我国医疗器械不良事件监测从2002 年试点、运行至今，历经20 余年发展[1]，在及时有效控制医疗器械上市后风险、保障人民群众健康和生命安全方面发挥着重要作用。但同时在工作中也暴露出一些值得注意的问题，如“四个马”的弊端：监测到的不良事件多为已造成伤害等“马后炮”；多种因素致使监测报告等数据“马虎眼”；在调查分析中影响因素尚不明确、特征描述尚有局限的状态下只能部分捅出的“马蜂窝”；事后监测结论难以成为敦促医疗器械改进，直抵事前审批、事中监管的“马前卒”。2020 年7月，《国家药监局关于进一步加强药品不良反应监测评价体系和能力建设的意见》首次提出探索研究医疗器械警戒制度[2]。2021年3 月发布的新修订《医疗器械监督管理条例》主要变化之一是加强对医疗器械全生命周期全过程全链条的监管，提高监管效能[3]。2021 年12 月发布的《“十四五”国家药品安全及促进高质量发展规划》提出加强技术支撑能力建设，开展医疗器械警戒研究，探索医疗器械警戒制度[4]。

医疗器械不良事件监测与医疗器械警戒有所不同。两者的制度、体系、范围、方法等存在一定的差异。前者是后者的基础，后者是前者的扩展、升级。

相较于医疗器械不良事件监测，医疗器械警戒进一步展示出“四个度”的优势：拓展监测评价对象、监测报告来源的“广度”；挖掘医疗器械警戒范围、方式、重点的“深度”；在继续抽查检验具体产品的基础上监测、评价、考核医疗器械整体质量安全及其生态治理效能的“高度”；凸显以患者为中心、以人民为中心的“温度”。

医疗机构是医疗器械不良事件监测、医疗器械警戒的重要承载主体。华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）作为国家卫生健康委委属（管）、“双一流”高校附属三级甲等综合性公立医疗机构，一方面实施医疗器械不良事件监测，聚焦产品使用中的已知和潜在风险，提高监测法制化、规范化水平，实现了监测报告数量的合规增长和质量的有效提升；另一方面，不弃微末，不舍寸功，摒弃医疗器械监测工作中的“四个马”之弊，努力彰显医疗器械警戒的“四个度”之美，对产品使用前的质量问题、使用中的操作错误以及产品间相互作用等展开监测、识别、评估、预警，弥补上市前研究的局限和上市后监管的疏漏。本文基于武汉协和医院多年开展医疗器械不良事件监测和医疗器械警戒的工作经验，就医疗机构医疗器械警戒能力建设进行探索。

一、医疗机构医疗器械不良事件监测的“四不”担当

(一)秉持患者用械安全有效的宗旨不偏离

以患者为中心，把确保用械安全有效的宗旨贯穿医疗器械不良事件监测始终。以武汉协和医院为例，医院全域遵循《武汉协和医院医疗安全（不良）事件主动报告管理规定》这一涵盖不良事件监测相关规定的管理总则；临床科室及有关职能部门规范执行《武汉协和医院医疗器械临床使用安全（不良）事件监测与报告制度》这一管理总则下的专项细则。医院在医疗器械采购验收、贮存供应、临床使用、维护保养等环节全面满足诊疗需求的同时，从不良事件监测切入，通过面对面随访，以及点对点听取、观察、分析患者用械情况反映和问题投诉，就切身感受、预后疗效等现场答疑解惑。对于不能现场解决的问题，则详细记录患者姓名、床位、联系方式以及疑似问题产品等，形成问题清单，限时办结、回复。同时，医院不定期征求患者代表对医疗器械不良事件监测工作的意见。此外，医院还结合“世界患者安全日”活动，开辟了患者直接反馈医疗器械不良事件的新渠道。

（二）确保医疗器械不良事件监测报告的主渠道地位不撼动

《国家药监局关于进一步加强药品不良反应监测评价体系和能力建设的意见》要求，要加快构建以药品不良反应监测机构为专业技术机构、持有人和医疗机构依法履行相关责任的“一体两翼”工作格局[2]。“两翼”之一的医疗机构要发挥报告的主渠道作用。武汉协和医院全面落实这一要求，健全医疗器械临床使用安全管理委员会，分管院长挂帅，医学工程科、医务处、各临床科室负责人参与，其办公室设在医学工程科。强有力的组织保障和职责规定，促使医疗器械不良事件监测报告数量这一刚性数据实现连年增长，其中2020 年300 例、2021 年309 例、2022 年411 例、2023 年516例，在湖北省医疗器械注册人备案人、生产经营企业、医疗机构中位列第一，稳居国内同类型医疗机构第一方阵，为配合药品监管部门、监测机构督促相关企业提高质量安全水平发挥了主渠道作用。

（三）恪守临床用械风险管控的原则不含糊

落实“四个最严”要求，把牢临床用械风险管控原则。医疗器械不良事件监测既源于临床，又服务、监督临床。武汉协和医院实行医疗器械“风险总分”管理。具体而言，医疗器械进入医疗机构后，受临床使用程度、年限、故障、维护要求等影响，风险程度随之发生改变，医院据此推出了适合实际的医疗器械风险总分计算公式，即“风险总分=（使命关键度+2×维护规模）×利用率+生理风险”。多年来，武汉协和医院严防用械安全“黑天鹅”和“灰犀牛”事件，保持医疗器械不良事件严重伤害极低值和零死亡。

（四）发挥“哨点”的示范作用不止步

武汉协和医院医学工程科作为专责部门，履职医疗器械不良事件监测主业。近年来，先后被国家、湖北省、武汉市、江汉区评为药品、医疗器械、化妆品不良反应（事件）监测先进单位 ；被湖北省药监局、湖北省卫生健康委确定为省级医疗器械不良事件监测哨点医院；被国家药品不良反应监测中心确定为首批国家医疗器械不良事件监测哨点（医疗机构）。此外，在历年的三甲医院复评审及国家、湖北省、武汉市、江汉区卫生健康委和药品监管部门的联合检查、专项检查中，医院的医疗器械不良事件监测工作受到广泛好评。

二、医疗机构医疗器械警戒体系构建的“六要”举措

自2020 年以来，武汉协和医院在由医疗器械不良事件监测向医疗器械警戒的扩展、升级中，首先着手医院医疗器械警戒体系的构建。

（一）医疗器械不良事件监测的根基要夯实

一方面，武汉协和医院遵循《医疗器械监督管理条例》[3]、《医疗器械使用质量监督管理办法》[5]、《医疗器械临床使用管理办法》[6]、《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》[7]、《医疗质量安全不良事件分级分类标准》[8]等法规制度，坚守医疗器械不良事件监测报告的基本原则、可疑即报原则、濒临事件原则，增数量、提质量；另一方面，转换医疗器械警戒理念，调整医疗器械警戒组织架构,充实招标、质控、科研、医保等职能部门，将医疗试剂配制等从原部门剥离，单设专管科室。按照武汉协和医院“1+3+N”的布局规模，以主院区为龙头，扩容车谷院区、金银湖院区、肿瘤中心，统筹国家区域医疗中心各依托医院、各托管医院，分解细化责任片区。

（二）药物警戒的精髓要嫁接

药物警戒在体系、系统、机制等方面较医疗器械警戒更加成熟、定型。药物警戒的精髓在于风险管控，医疗器械警戒与之完全契合，两者应在“由被动防御向主动防控转型”“由随机安全向本质安全升级”中并驾齐驱。武汉协和医院把药物警戒的风险管控精髓吸纳至医疗器械警戒中，厘清了医疗器械风险管控的9 类常规任务：收集、核对风险信号等基础性工作；定期安全风险评价；分析、评价、处置聚集性事件；参与药品监管部门、监测机构指定产品的重点监测；对发生不良事件的产品类别、故障特征、频次、原因、降低及排除使用风险的解决方案作规律性探研；周、月、季、年度报告周期性报送；对国家医疗器械故障类不良事件自动报告模式作研究性推广；会同研发主体、质控机构开展产品风险隐患技术性探究；执行监管部门及监测机构的检查、抽检、飞检、通报结论，为相关产品采购、验收、供应、使用等提出警示性意见。同时，把牢医疗器械风险管控的10 个重要节点：风险信号收集、信号检测识别、影响因素分析、特征描述、证据标准、类型标定、等级划分、控制措施施行、评价报告撰写、风险沟通。

2023 年4月，武汉协和医院医学工程科在参与国家自然科学基金面上项目“基于真实世界的我国临床联合用药安全性评价模型与决策风险管理研究”中受到启示，启动了医疗器械间相互作用、药械组合、药械联用、边缘产品的安全及风险性研究，并建立技术储备。

（三）全生命周期要嵌入

由医疗器械不良事件监测向医疗器械警戒的扩展、升级主要是由事后转向事前、事中、事后全生命周期。在全生命周期管理分工中，医院改变单纯的报告收集、个例评价模式，由医疗器械不良事件监测“后队”转变为医疗器械警戒“全队”，既直指使用质量，又指向使用行为；既涉及产品及服务的“物”，又囊括从事诊断、治疗、护理及产品管理、注册备案的“人”；既覆盖技术，又包含管理。

首先，立足主脉。依据临床路径和疾病谱及其变化确定产品，开展主动监测，并纳入产品档案；针对临床使用量大、使用频次多的医疗设备、植入物、高值耗材、试剂等，实施重点监测。

其次，闭环倒逼。基于事后，反推事前、事中。利用医院技术优势，全环节全时段发现、识别、分析产品设计研发、生产制造、物流储存、经营配送、采购验收、贮存供应、临床使用、维护保养以及医保支付报销、监管等中的安全风险、漏洞和技术缺陷，相应采取风险评估，上传至国家医疗器械不良事件监测信息系统，以及临床使用预警、暂停采购供应、下架等措施，直至提出修改使用说明书乃至注销、撤销注册证及备案凭证等建议，以医疗器械警戒的权威性倒逼实现产品的安全性和有效性。

最后，全程链接。在院内，参与医疗器械警戒的各职能部门及临床科室既各司其职、严格管理，又主动靠前、统观全程、协调配合，杜绝粗糙应付、推诿拖延、瞒报漏报；在院外，与注册人备案人、监管部门及监测机构保持密切沟通、会商。此外，近年来，针对骨科高值耗材骗保等突出问题，武汉协和医院还参与了医保、药监等部门的唯一标识码、采购使用码、医保码“三码合一”研究。

（四）真实世界数据要应用

真实世界涉及临床实际用药、用械人群；真实世界数据是指基于真实世界数据平台记录的医疗和健康数据；真实世界证据是指在真实世界数据中获得的有关药品、医疗器械使用和潜在受益、风险的证据[9]。2022年，海南省临床真实世界数据研究平台正式投入运行。该平台由数据采集治理平台、真实世界研究应用等六大模块组成，对接海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区内多家医疗机构，进行真实世界数据应用试点。2023年，武汉协和医院衔接海南省临床真实世界数据应用试点项目，配合开展问卷调查、真实世界数据收集和证据采集，并用于临床受益、风险评价，有望探索出真实世界数据应用于医疗器械警戒的新方法。

（五）医疗器械警戒质量管理规范要破题

药品、医疗器械的生命在于质量，而药物警戒和医疗器械警戒的质量更是关键。《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》强调，建立高水平医疗质量管理与控制体系，严格落实医疗质量安全核心制度[10]。笔者认为，医疗器械警戒质量管理规范是医疗质量安全核心制度的重要组成部分。国家药监局发布的《药物警戒质量管理规范》主要规范的是药品上市许可持有人和获准开展药物临床试验的药品注册申请人，两者为主体单元，医疗机构仅为连带单元[11]。笔者认为，对于尚处于探索试点研究阶段的医疗器械警戒质量管理规范，可考虑在比照《药物警戒质量管理规范》将注册人备案人作为主体单元的同时，不再将医疗机构列为连带单元，而是列为主体单元。

武汉协和医院作为湖北省医疗器械管理质量控制中心挂靠单位，正在申报国家级医学装备质量控制中心，全力克服质量体系缺陷，将医疗器械警戒及其管理质量控制统筹其中，细化医疗质量安全核心制度中的医疗器械警戒操作规程，涉及：机构人员，资源，文件、记录与数据管理，个例，聚集性信号收集、记录、传递、核实、处置，风险信号检测、评估，安全性研究，定期安全性报告，质量目标，质量控制，质量保证，质量评审等12 项行动组合，纳入质量控制管理平台内核。

（六）宣贯培训考核要强化

武汉协和医院以各类质量安全宣传周活动为载体，宣传医疗器械警戒工作成果。开展医疗器械警戒转型全员培训，试行临床工程师参与查房、会诊等用械指导干预，并策划将其列入专业基础课程和医务人员再教育、职业技术级别评定，力争把医疗器械警戒纳入医院绩效管理、患者满意度考核。

三、医疗机构医疗器械警戒效能提升的“五共”方略

医疗器械警戒的本质是调查研究。《关于在全党大兴调查研究的工作方案》指出，必须坚持系统观念，深入实际、深入基层、深入群众调查了解情况[12]，这为医疗机构医疗器械警戒事业发展指明了方向、方法。笔者建议相关医疗机构从以下5 个方面布局、施策，以提升医疗器械警戒效能。

（一）重点产品共振

从重点产品切入，做实医疗机构医疗器械警戒的转换起步，运用警戒的新规程，聚焦警戒的新标准，撬动院内全域医疗器械管理同频共振。按照2023 年7月全国药品监管工作座谈会精神要求，对于重点产品的确定应考量以下因素：一是服务大局，如集采中选高值耗材以及低价中标产品等；二是服务临床，如医院使用量大及重点特色专科使用的产品,以武汉协和医院为例，医院在我国中南地区率先引入质子治疗设备，量身定制非传统风险的警戒方案；三是服务监管，如已施行唯一标识制度的有源产品，高风险和无菌、植入类产品，高端医疗装备及生物医用材料以及附条件上市产品、医疗美容医疗器械等；四是服务创新，如人工智能等创新医疗器械；五是服务中医药振兴发展，如中医医疗器械；六是服务公众，如家用医疗器械等。

从重点产品切入，做深医疗机构医疗器械警戒的创新探研，布局和推动适应人体系统功能的医疗器械新分类研究。2022 年11月，航空医学和生物医学工程专家、中国工程院院士俞梦孙在第六届中国医疗器械警戒大会上提出，将适应人体系统功能的医疗器械划分为5 个新类别：不能过多干扰人体系统功能的检测类；不能简单持续替代人体部分功能的替代类；在帮助人体自身功能修复后，可适时退出的调控类；集检测和调控功能于一体的结合类；中医医疗器械。需要注意到，要高度重视人体系统自身的修复和自排异能力。过多干扰、简单持续替代、不适时退出调控等类别医疗器械，其副作用不利于人体身心健康，极易酿成不良或严重不良后果，甚至危害生命安全。这一新分类有利于构筑起医疗器械警戒保障人体健康安全的新格局。

（二）行业链条共建

“政产学研医用”构成医疗器械的行业链。以往，这一行业链各环节相互脱节、各自为阵,且医疗器械使用处于行业链的末端，医疗机构不良事件监测更是末端中的末端。医疗机构作为直面患者的第一线、诊疗实施的第一岗、产品状况临床反馈的第一信号来源、用械安全有效的最后一道防线，其医疗器械警戒要主动跨前、延伸一步，发挥媒介、平台作用，以警戒聚力、以警戒助企、以警戒促研、以警戒带用，依靠政府、依托企业、依从科技,打出政策、法治、市场、科技“组合拳”。

以武汉协和医院为例，2023年4月，医院携手武汉经济技术开发区、华中科技大学和东软集团，共建医疗大数据云平台、医学装备联合创新中心，并将以此为载体，探索“政产学研医用”行业链一体化发展新模式。

（三）生态系统共治

医疗器械质量安全生态系统是指涵盖研发主体、生产经营企业和第三方平台、患者和公众，以及医疗机构和标准、检验、监测机构，卫生健康、市场监管、药品监管、医疗保障部门等利益相关方，及其有机构成、有序运行、有效促进的治理机制。建议进一步完善现行医疗器械质量公告制度，编制、发布医疗器械质量安全指数（正向）和风险指数（反向），其对象应既有被抽查检验的具体产品质量安全，又有整体质量安全以及生态系统治理效能；其工具应由抽查检验扩充、完善为抽查检验、监测、评价、考核等；其方法应由原“合格率”“不合格率”的简单除法运算优化为加权平均法。

党的二十大报告指出：促进医保、医疗、医药协同发展和治理。医疗机构医疗器械警戒在医疗器械质量安全生态系统中既是载体、又是抓手，应融入生态系统共治，协同医药、医保，助力产品产业、临床诊疗、医保服务的发展提升，确保患者不遭难（保供）、产品不遗漏（中标落地）、降价不降质。在有关部门的指导下，武汉协和医院扬弃既往医药分业中的“分”，展开“联”的制度设计。鉴于药品监管和卫生健康部门分别监管医疗机构医疗器械使用质量和使用行为，二者既有交集又有空档，医院着手探索“三医协同警戒”雏形，架构医疗器械使用质量行为组合规范，并牵头编撰面向社会的《医疗器械不良事件监测知识手册——医疗机构篇》。

（四）国际交流共襄

我国医疗机构医疗器械警戒是人类卫生健康共同体的构成内容，既要对标世界先进水平，更要基于国情，彰显中国特色,为国际医疗器械警戒事业贡献中国力量。

2023 年是武汉协和医院参与援助非洲60 周年，累计派出医疗队员162 人次。近10 年来，医院4 次选派专家团队援助阿尔及利亚，在挽救无数非洲民众生命的同时，成为当地民众衡量包括药械警戒在内的中国药械质量安全水平的窗口。武汉协和医院拥有国家及湖北省卫生健康委确定的国际门诊，还是国际救援中心（SOS）定点医院，接待了大量国际患者。医院将继续深入开展不同地域、不同人种、不同疾病谱、不同药械不良反应（事件）的收集、监测、识别、评估、处置工作。同时，医院还将及时关注国家卫生健康、药品监管等部门与世界卫生组织（WHO）、国际医疗器械监管机构论坛（IMDRF）、全球医疗器械法规协调会（GHWP）的互通互融动态，助力医疗器械不良事件监测国际通用规则和技术指导原则的制修订，力争参与不良事件术语和编码以及患者登记制度的研究工作，引进更多国际先进的医疗器械警戒标准、工具、规范。

（五）哨点医院共谋

笔者建议各哨点医院将医疗器械警戒从公立医院高质量发展的全局加以定位、谋划，纳入现代医院制度建设，更好地发挥“头雁效应”。

首先，补短板。哨点医院应主动自查复查，全面整改监管部门和监测机构发现的问题,建设医疗器械警戒长效机制。领会国家药监局开展医疗器械警戒试点工作的精神实质，拓展试点内容。建议增设“三医协同警戒”试点，进一步研究医疗器械使用质量行为组合规范，统筹、协调解决医疗质量安全（不良）事件、医疗器械不良事件的类别和等级不对称等问题；会同有关部门启动“被动报告”制度改革，探索患者及企业自愿报告、自发报告模式；破解现行监测中医院受不良商业利益的掣肘和羁绊问题；进行对医疗器械不良事件导致伤害的先行赔付尝试。

其次，破瓶颈。目前，我国医疗机构的高端医疗装备及其核心零部件、元器件、基础软件等有相当一部分对外依赖度较高，存在断供风险；以人工智能医疗器械为代表的创新医疗器械，呈现深度学习、跨界融合、人机协同、数智开放、自主操控等新特征，预期用途有望在诊断、治疗、监测、康复等多个领域大显身手，但相关产品也存在具有潜在错误和伤害的问题，可能会产生偏见、缺乏透明度等风险[13]。面对这些瓶颈障碍，医疗机构医疗器械警戒要发挥产品风险、适应症深度挖掘和上市后安全性、有效性再评价的职能作用，有针对性地组织手术机器人、医学影像设备、生物材料、人工智能医疗器械等重点产品临床试验专题研究，并相应展开其警戒技术成果转化和创新成果场景应用，以高水平安全保障、促进高质量发展。

再次，扬优势。我国大多数医疗机构均拥有包括医疗器械警戒在内的临床、教学、技术、数据等基础，如能主动对接高校、企业等，则如虎添翼。例如，直接领导、管理武汉协和医院的华中科技大学，于2023 年组建医疗装备科学与工程研究院，紧盯六大方向高端医疗装备的关键核心技术，开展医工交叉学科研究；与武汉东湖新技术开发区共建光电与医疗装备未来产业科技园，集结湖北省及武汉市优秀临床工程师团队，聚焦高端医疗装备等三大重点领域，开启高校、科研院所、企业、医疗机构深度融合，为哨点医院医疗器械警戒营造良好的发展环境。

最后，促提升。建议哨点医院升级、优化现有医疗器械不良事件监测报告系统，创设“药械妆”警戒统一平台，对接、嵌入医院临床决策支持系统（CDSS）[14]，先期完成从医疗器械不良事件监测向医疗器械警戒的系统转换。此后，借助新一代信息技术，建立和完善风险信号监测、识别、控制、预警和数据分析智能系统，健全医疗器械警戒数据分层共享管理机制和技术平台。同步全面开启医疗器械警戒体系化、学理化的学科建设，加大新工具、新标准、新方法的课题产出。