基于“阳化气,阴成形”理论探讨扶阳消积法治疗大肠息肉※

葛盛旺,姜璐,张云桐,张云松

（1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014）

肠道息肉是指肠道黏膜上皮增生形成向肠腔内突出的息肉状赘生物[1]。单纯大肠息肉患者通常无明显临床症状和体征,常于体检时经结肠镜检可以确诊。大肠息肉能够通过“腺瘤-癌”的发展模式逐渐演变成为结直肠癌[2]。2018年中国癌症统计报告显示,我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3位和第5位,且结直肠癌的发病率有上升趋势[3]。肠道息肉属于中医“积聚”范畴。年老体虚,加之饮食不节、寒温不避等导致阳气渐衰,气化不及,或生寒湿,凝滞于血脉,最终湿邪、痰浊、瘀血、浊毒蕴结于肠腑,发为积聚。该文阐释“阳化气,阴成形”的理论内涵,分析肠道息肉病机及治法,并举验案佐证观点。

1 “阳化气,阴成形”的理论内涵

《素问·阴阳应象大论》用自然界阴阳、五行之气的运动比拟人的脏腑、阴阳、五行之气的变化,提出“阳化气,阴成形”理论,高度概括人体阴阳运动的特性。张介宾在《类经》中注:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形。”《黄帝内经素问译释》言:“阳的运动,可以化生清气和能量;阴的凝聚,可以构成有形的物质。”[4]刘玉良[5]认为“阳化气,阴成形”的基本含义可以理解为“阳具备动和变的特性,凡是表现在气化运动的功能方面而肉眼不见其形质者,或者物质的弥散状态,属于阳(化气)的特性……凡是可见其形质,即物质的凝聚状态,而在气化运动方面不显著,则属于阴成形的特性”。阳气在人体起着推动、激发、温煦、防御等作用;阴气在人体表现为精、血、津液等有形物质,对五脏六腑起着滋养濡润的作用。《医理真传》言:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞,阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”许博文等[6]提出“当人年岁已久,真阳渐衰,失其温煦推动之力,则杂病丛生,阳不能化阴,气血津液等壅遏凝聚而成有形之实邪,错生积聚”。陈焯平[7]指出,阳为气化之本,物得气化而能为用,采用温化法能够扶助正气,恢复肿瘤脏腑功能。机体阴阳的正常运动使得精、血、津液等精微物质能够周流于全身,濡养四肢百骸、五脏六腑。

2 阳虚不能化气,阴津凝聚成积,内生息肉

2.1 阴阳失衡,机体稳态被破坏 大肠的功能是传导糟粕,小肠消化后传送来的食物残渣及代谢产物(包括有害物质)最终来到大肠,经过大肠吸收水分后,未被消化的物质通过魄门被排出体外。中老年人由于年龄增长,阳气渐衰,加之饮食不节,寒暑不避,或药毒损伤,导致阳气不足,气化不及,多数会出现便秘的症状。《杂病源流犀烛》言:“大便秘结,肾病也。”肾阳虚衰,气化不及,大肠传导功能低下,大便艰行,有害物质如湿邪、痰浊、瘀血、浊毒等停滞于肠腑,变生病理产物。大肠的正常功能与肺密切相关。《医经精义·脏腑之官》曰:“大肠之所以传导者……肺气下达,故能传导。”肺气的肃降功能正常,才能保证大肠的传导功能,若阳气不足,肺气下达不利,则影响大肠传导功能,也会导致大便在肠腑内长时间的累积。闫思蒙等[8]对200例大肠息肉患者进行中医体质辨识和体质与证候类型的关系进行研究,发现大肠息肉患者体质以阳虚质、气虚质居多,证型以脾胃虚弱、中虚脏寒为主。楚永庆等[9]对160例大肠息肉患者中医体质分布进行研究,认为大肠息肉患者以气虚质最多,且腺瘤性息肉患者以气虚质为多。由此可见,大肠息肉的病机关键在于阴阳运动的失衡,机体内环境的稳态被破坏,阳虚更易遭受寒邪侵袭,使血脉凝滞,气机不畅,大肠传导失司,肠腑生大肠息肉。

2.2 阳虚为大肠息肉根本病机 大肠息肉为有形之物,性质属阴,诸阴为虚。《素问·评热病论》言:“邪之所凑,其气必虚。”阳虚则卫外不固,而寒邪又易犯下虚之人,若肠腑感受寒邪,气血津液运行迟缓,凝闭阻滞,阳气温煦和推动能力减弱,则阴津不得温化而凝聚成形,湿邪、痰浊、瘀血、浊毒相互搏结,变生大肠息肉。正如《灵枢·百病始生》言:“积之始生,得寒乃生,厥而成积也。”谭滢等[10]基于李杰教授提出的肿瘤演变规律,即虚-寒-毒-闭-衰的五期演变辨证体系,认为阳虚是大肠息肉等癌前病变或癌症早期形成的根本原因。《玉楸药解·肉桂》言:“血中之温……温气充足,则阳旺而人康,温气衰弱,则阴盛而人病。阳复则生,阴盛则死。”可见,机体的气血津液等精微物质的运化依赖阳气的温煦与推动,阳化气不及,阴邪凝聚,积累到一定程度,成积。曹璐畅等[11]强调阳虚与肿瘤的发生、发展过程密切相关,在治疗上应该早期扶阳,有助于截断向肿瘤方向发展的进程。

3 临床对大肠息肉的认识

现代医家治疗大肠息肉,往往是根据内镜下大肠息肉的生长部位、大小、形态选择适合的手术方式,将息肉切除。术后对切除组织行病理检查,若诊断癌变风险较高的患者,通常建议术后3～6个月复查肠镜。对于大肠息肉的及时诊断和治疗能够有效减少结直肠癌的发生。临床上有不少患者在内镜治疗后的结肠镜随访监控过程中仍会检查出息肉,患者往往会因此产生较大的心理压力。中医通过辨证施治,能够有效预防大肠息肉的产生和复发,减轻患者反复检查及手术的痛苦,提高患者的生活质量[12]。中医药正成为许多患者预防大肠息肉的首选。

受自然科学发展和条件的限制,古代中医无法直观地了解大肠息肉具体的发病部位,更缺乏对大肠息肉病机的认识,中医古籍中并没有大肠息肉的相关记载,根据大肠息肉的相关病机,可将其归属中医“积聚”的范畴。中医目前缺乏对大肠息肉病因病机统一的认识,通常认为,大肠息肉的形成以虚为本,以实为标[13]。治疗上以补益脾气为主治其本,以清热化湿、化痰降浊、活血祛瘀、解毒抗癌等治其标[14]。

一些医家治疗大肠息肉时,喜以健脾化湿、清热解毒为法,往往初治有效,久则不效甚至缠绵难愈,原因在于患有大肠息肉者多属阳虚体质。阳气不足以抵抗邪气,外邪因而侵入机体,耗伤阳气,久之阳愈虚而阴愈盛,聚痰血等阴物而成形,发为本病。治疗大肠息肉应当调整患者体质,及时补充阳气,温化阴邪。正如《脾胃论·调理脾胃治验》所言:“用淡渗之剂除之,病虽即已,是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣,是阳气愈削,而精神愈短矣,是阴重强而阳重衰矣,反助其邪之谓也。”

4 扶阳消积法是治疗大肠息肉的根本大法

4.1 扶阳法贯穿治疗全程 大肠息肉的病机是在阳虚的基础上,内外寒邪杂至,气血凝滞,湿邪、痰浊、瘀血、浊毒等形成有形的病理产物,积聚于肠道。《素问·阴阳应象大论》言:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”治疗大肠息肉首先应当辨明机体阴阳之多寡,从而决定治疗的方向。黄元御在《玉楸药解》中提出:“凡经络堙瘀、脏腑癥结……无非温气衰损,血分寒冱之故……悉宜肉桂,余药不能。”清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》中记载:“感伤寒冷成积,宜干姜、柴胡、丁香、肉桂、附子,方用附子理中汤。”《王旭高医案·积聚门》言:“积聚之证,大抵寒多热少,虚多实少,桂枝、肉桂、吴茱萸为积聚之要药。”申静[15]认为大肠息肉的核心病机为脾阳不足,用药以附子、桂枝、细辛、花椒等温热药为主。这些论述均指出扶阳对于治疗大肠息肉具有重要意义。

扶阳法以补脾阳为主。脾位于中焦,主运化,升清降浊,与肺、肾密切相关。在治疗时可通过肺脾同调、补益脾肾以扶阳固本。在肺脾同调方面,可选择干姜、白术、黄芪、党参、肉苁蓉、补骨脂、鹿衔草等补脾益肺;在补益脾肾方面,可选择淫羊藿、补骨脂、附子等药物,以及参附汤、阳和汤、四逆汤等方剂[15]。总之,扶阳法能增强机体免疫力,诱导肿瘤细胞的凋亡,抑制肿瘤细胞的增殖,对于癌前病变的治疗十分有利。

4.2 多法消积,辨证施治 《素问·至真要大论》言:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”治疗大肠息肉应当在扶阳的基础上结合阴邪偏盛的不同,灵活选用祛湿化痰、祛瘀降浊、通腑行气、解毒抗癌等方法消积[17]。①祛湿化痰。《丹溪心法》云:“凡人身上中下有块者,多是痰。”痰湿凝聚是大肠息肉的一个重要病因,临床可用藿香、佩兰、黄连、薏苡仁、茯苓、炒白术、半夏、陈皮、厚朴等药化痰祛湿。张凤敏等[18]研究发现,白术、茯苓、薏苡仁、山药、白扁豆等中药可有效降低大肠息肉复发率。现代药理学研究表明,白术有效成分能够抑制肿瘤细胞增殖,诱导其凋亡[19]。②祛瘀降浊。叶天士认为:“久病必治络……谓病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝。”大肠息肉往往病程较长,凝滞血络,故在扶阳的同时,也应重视祛瘀降浊之法,临床可选用当归、莪术、三棱、三七、白及、桃仁等药物。名老中医谢晶日治疗大肠息肉重视从瘀论治,常用三棱、莪术、红花、丹参、赤芍等品祛瘀通络[20]。③通腑行气。大肠主传导,糟粕不能及时从魄门排出,蓄积于肠腑,容易生变,凡肠积之证,以通畅肠腑为要,使邪有出路。夏旭婷等[21]研究发现,枳实能够通过提高血清钙离子浓度以有效促进胃肠蠕动。曹强等[22]研究发现,大黄能够减轻炎性反应,促进胃肠功能恢复,选用槟榔、枳实、厚朴、大黄等药以促进大肠蠕动。④解毒抗癌。为预防大肠息肉向癌症的方向发展,应及时截断转变的进程。阮善明等[23]研究发现,中医解毒法协同化疗能够上调结肠癌小鼠瘤体中Caspase-3 表达,下调瘤体中ROCK2、m TOR 表达,表明解毒药物在延长生存期与促进肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖、抑制肿瘤侵袭转移等方面有重要作用。因此,治疗大肠息肉可酌加牡蛎、夏枯草、皂角刺等软坚消积,白花蛇舌草、山慈菇、龙葵、重楼等解毒邪,以防病情进展。

在治疗时,还应注重调理气机。《素灵微蕴·噎膈解》云:“肺与大肠表里同气,肺气化津,滋灌大肠。”王少墨等[17]总结王庆其教授治疗大肠息肉的经验,指出枳实与桔梗合用可调节肠胃气机升降。此外,为避免过用扶阳药伤阴,可酌加石斛、沙参、麦冬、玉竹。

5 验案举隅

患者,男,59岁,2021年4月20日初诊。主诉:便溏2年余。患者2019年7月饮食不适后出现大便次数增多,每日3～4次,便溏,行电子结肠镜检查示结肠息肉,病理回示直乙交界低级别管状腺瘤。其先后因大便次数增多于我院行电子结肠镜检查,均诊断为结肠息肉;病理检查回报示:高级别上皮内瘤变。患者为求中医诊疗,遂来我院消化内镜科门诊就诊。5 d前患者于我院行电子结肠镜检查示结肠息肉。患者为求中医诊疗,遂来消化内镜科门诊就诊。刻诊:患者2～3 d排便1次,便溏,质黏,饮食不节后加重,饭后腹痛,泻后痛减,脐周有凉感,体倦乏力,头身困重,口干口苦,纳一般,眠差,眠浅易醒,小便清长,舌淡,苔白腻,边有齿痕,脉虚缓。既往患者无其他基础病。电子结肠镜检查示:结肠息肉。病理检查回报:横结肠低级别管状腺瘤,部分高级别管状腺瘤,切缘阴性。西医诊断:结肠息肉。中医诊断:泄泻(脾虚湿盛证)。治法:温补脾阳,健脾化湿。处方:炙黄芪12 g,桂枝9 g,麸炒白术9 g,陈皮6 g,麸炒薏苡仁9 g,麸炒山药9 g,煨木香6 g,莲子肉6 g,荷叶9 g,黄连片6 g,黄柏9 g,炙甘草6 g。水煎,每日1剂,早晚温服。忌食肥甘厚腻之物,嘱患者调畅情志。

2021年5月20日二诊:服上方后患者1～2 d排便1次,较前成形,质黏,脐周凉感较前缓解,体力较前稍增,头身困重感减轻,仍饭后腹痛,泻后痛减,伴口苦,矢气少,舌淡,苔薄白,齿痕较前减少,脉虚缓。在初诊方基础上,加用延胡索9 g,茵陈9 g,枳壳9 g。煎服法如前。

2021年6月24日三诊:服上方后患者1～2 d排便1次,质可,脐周凉感、口干口苦等症状消失,体倦乏力、头身困重等症状较二诊减轻,舌淡,苔薄白,脉缓。二诊方去延胡索、枳壳,炙黄芪用量改为15 g,麸炒山药用量改为12 g。煎服法如前。

之后在三诊方基础上加减治疗3个月,其间嘱患者戒酒,禁食生冷油腻之物,忌饮食不节,饮食以七分饱为宜,适当锻炼,并充分开导患者不要过分担忧息肉的复发。半年后,患者复查电子结肠镜,结果示:结直肠黏膜未见明显异常。

按语:本案患者属于中老年人,2年前因泄泻行电子结肠镜检查发现结肠息肉,病理检查结果提示癌前病变,患者切除息肉后并未按医嘱戒酒,合理饮食,调畅情志。随后几年多次复查电子结肠镜均显示有息肉,部分息肉病理检查提示癌前病变程度较高,患者心理负担较大。患者结肠息肉日久,湿邪、痰浊、瘀血、浊毒相互搏结,变生大肠息肉。单纯内镜下切除息肉不能有效预防息肉复发。因此,在治疗上,桂枝、炙黄芪作为君药,贯穿治疗始终。《医方考》言:“以桂、附之辛热而治湿,犹之淖潦之地,得太阳曝之,不终朝而湿去。”本方中,桂枝温阳化气;炙黄芪补脾益气;麸炒白术、麸炒薏苡仁、煨木香、陈皮健脾化湿,燥湿止泻;麸炒山药、莲子肉、炙甘草甘温补中,同时能佐助炙黄芪、桂枝补脾益气;荷叶能升发清阳,与春季相应,升阳止泻;黄连、黄柏燥湿止泻。患者大肠息肉病史较长,因此诸药剂量较小,便于久服。二诊时,患者因情志不畅,气机不通,出现腹痛、口苦等症,又恰逢春季,故在初诊方基础上,加用茵陈清肝、调畅情志,延胡索行气活血止痛,枳壳行气通腑。治疗后,患者腑气通畅,矢气也逐渐正常。三诊时,患者仍体倦乏力,头身稍困重,稍增加黄芪、山药的剂量。服药后,患者阳气逐渐充足,五脏六腑功能恢复正常,阴邪难以凝聚,故复查结肠镜未见明显异常。

6 小结

本文基于“阳化气,阴成形”理论,分析大肠息肉的病机为阳虚气化不足、阴津凝聚成积,强调在治疗上首先辨别阴阳,在扶阳的基础上,结合阴邪偏盛的不同,选用燥湿化痰、祛瘀降浊、通腑行气、积毒抗癌等方法消积,达到“六腑以通为用”的目的,阻止阴邪凝聚,截断大肠息肉向肠癌方向发展的道路。扶阳消积法的根本目的在于恢复脏腑正常的生理功能,祛除病邪,调节肠道内环境,使其不适合息肉的发生和发展,符合中医治未病的思路。