吕文良教授“火候”学理论治疗慢性乙型病毒性肝炎*

李彦波，吕文良，强睿，姚子昂，赵鑫，冯佳琪，武庆娟

北京中医药大学，北京 100029

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。据统计，目前国内慢性HBV感染者约7000万例，CHB患者约2000万～3000万例［1-2］，对我国医疗卫生系统造成巨大压力。慢性HBV感染病程长，可持续数年至数十年，甚至伴随患者终身，而目前的抗病毒药物治疗方案尚存在易耐药、停药后复发、疗效不满意等缺点。基于此，结合现代医学知识和中医传统理论探索CHB的疾病发展规律与治疗新思路显得尤为重要。

吕文良教授享受国务院政府特殊津贴，是中医药传承与创新“百千万”人才工程岐黄学者、首都中青年名中医、中国中医科学院首席研究员、中医药重点学科“中医肝胆病学”学术带头人。吕文良教授早年跟随首都国医名师姚乃礼教授、孙桂芝教授学习，精研肝病临床诊疗三十余年，治验俱丰。他创造性地将“火候”理论运用于多种慢性肝病的辨证诊疗中。针对CHB病程长、病机复杂、症状多变的特点，吕文良教授根据其自然病程将CHB分为三个阶段，并在疾病的各个治疗阶段以“火候”理论为指导进行治疗。笔者试从“火候”理论源流及内涵方面入手，对吕文良教授运用“火候”理论诊治CHB的经验进行阐述，以飨同道。

1 “火候”的内涵

1.1 “火候”的理论源流 “火候”在词典中有3种解释：一是烧火的火力强弱和时间长短；二是比喻修养的程度；三是比喻关键时刻。“火候”原是道家炼丹学术语。道家修炼内丹时的“火”主要指意念、呼吸，而运火行候的主宰是心神，其运用的法度即“火候”［3］。《女丹合编选注》［4］中有言：“火记虽垂六百篇，未将真候写鸾笺。最明莫过冲虚语，呼吸分明了却仙。”炼丹家用“火”炼丹犹如煮饭，必须掌握好恰当的火候，即运用意念控制好各个阶段、不同情况下的功力轻重程度。总之，“火候”关系着炼丹的程度、时机、功效、功夫等，贯穿修炼结丹的始终。“火候”的理论具体含义内容复杂、变化多端，讲究随时而变、随势而动，才能做到“似守非守，勿忘勿助”。

在中药炮制领域中，火制法是传统中药炮制的重要方法。在火制法中，对火候的掌握拿捏尤为重要。“火候”一词可以从两方面来分析：“火”是指对火力强弱和加热时限的掌控，具体有文火、中火、武火之分，也与拌炒频率相关；“候”是指药材在炮制过程中内、外显现出的特征［5］。通常根据中药饮片的气味、色泽、质地变化判断炮制的结果。《本草蒙筌》［6］有云：“凡制药贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”可见药材炮制贵在“适中”，太过或不及均不可取。谚语云：“圣人传药不传火，从来火候少人知。”中药饮片炮制的火候与疗效相关，需反复揣摩与体会，将火力与时长这两者拿捏得恰到好处，药材方可达到“适中”即最佳药用标准。

1.2 “火候”理论与中医辨证论治 传统中医在辨证时强调整体观念，重视疾病发展过程中各种矛盾关系的状态。具体包括整体与局部、正气与邪气、实证与虚证、寒与热等。在治疗上强调不偏不倚、过犹不及，治疗的目的在于达到整体的平衡中和状态，即阴阳协调、气血平衡、脏腑平和。正如《素问·阴阳应象大论篇》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”［7］1在用药时强调以中药之偏性以偏纠偏，且纠之有度。《素问·五常证大论篇》中有云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”［7］21综上所述，中医在辨证论治的各个阶段都重视对“度”的精准把控，以取得最佳临床疗效，这与“火候”的内涵相合。吕文良教授将传统中医理论与道家思想相结合，创造性地将“火候”理论运用于多种慢性肝病的诊治中，主要体现在疾病辨证的火候、组方配伍的火候、药物用量的火候等3个方面。

2 “火候”理论辨治CHB

2.1 总体治则 吕文良教授认为扶正祛邪、攻伐有度是CHB的总体治则。中医并无CHB的概念，多根据症状将其归类为“胁痛”“黄疸”“肝着”“积聚”等疾病［8］。吕文良教授根据慢性乙型肝炎病毒的传染性、嗜肝性、易伏留的特点，总结出乙型肝炎病毒属一种易于伏留且偏嗜于肝的湿热疫毒，并将CHB命名为“肝疫”。正所谓“正气存内，邪不可干”，患者正气亏虚，故感染疫毒邪气后邪气留恋不解，伏留体内而逾时发病。因此，吕文良教授认为扶正祛邪法应贯穿疾病的始终，是CHB的治疗总纲。在治疗上，吕文良教授重视把握扶正祛邪的“火候”。盖因邪正交争的矛盾始终存在且不断变化，在辨证时需分析疾病发展的各阶段邪气与正气的矛盾状态。在组方用药时通过调控药物的配伍及用量，以调整方中扶正与祛邪的比例，攻伐得当，以达到和其不和、随证治之的目的。若CHB患者治疗得法，攻伐有度，则正气健旺，邪去而正安；若治不得法，一味祛邪则正气日虚，邪气留恋无法尽去，或伺机而发；攻伐力弱则邪气日盛，病邪由气及血、深入肝络。

2.2 分期论治 CHB的发病进程大体可分为疫毒侵袭、正虚邪伏，肝郁脾虚、湿热内结，正气虚衰、邪气残留三个阶段。吕文良教授在总结多年的临床经验后，自拟茵芪三黄解毒汤作为治疗CHB的基出方，方中包括茵陈、黄芪、黄芩、黄连、黄柏等药物，根据患者的病程阶段、临床症状、舌脉信息随症加减，临床疗效显著［9］。

2.2.1 疫毒侵袭、正虚邪伏 疫毒侵袭、正虚邪伏证型大致相当于免疫耐受期（慢性HBV携带状态）。慢性HBV病毒携带者临床症状轻或无，肝功能异常不显著，肝脏组织尚无明显的坏死或纤维化［10］。免疫耐受期患者缺乏针对HBV的特异性免疫，机体处于对病毒的长期耐受状态，这与中医的认识可互相参照。盖患者因正气不足而感染疫毒，又因“正虚邪不胜”，故暂未有明显发病表现。若患者正气充足，则有驱邪外出、病情向愈的转归；若正气进一步消耗，正不胜邪、邪毒逾时而发，则诸症群起，邪进而病重。

《金匮要略》有云：“四季脾旺不受邪。”脾胃乃后天之本，是一身气血生化之源，是气机升降的枢纽。治疗乙肝早期患者时，吕文良教授重视扶正与祛邪兼顾，尤其重视固护脾胃之气。首先，中气健旺则一身气机得以运转，脾气健旺则气血生化源泉不竭，患者气血调和则邪气自除；其次，健脾胃之气也是先安未受邪之地，能够切断病程，阻止疾病进一步发展。吕文良教授组方时常以黄芪、白术、茯苓、砂仁、山药、甘草等药健脾、运脾、醒脾，佐以黄芩、黄连、黄柏、白花蛇舌草等清热解毒之品以祛邪解毒。药物用量决定了中医的疗效，药量不同，常取效迥异。吕文良教授根据患者通下大便的情况调整芒硝用量，其变化常精确到1 g。吕文良教授认为，白术用量20～30 g时健脾益气，30～40 g则有运脾通便之功。黄芩、黄连、黄柏常用量为6～9 g［11］，盖因清热解毒之品多性寒味苦，大剂量苦寒之品恐伤脾胃阳气而生诸多变证。

2.2.2 肝郁脾虚、湿热内结 肝郁脾虚、湿热内结证型大致相当于免疫清除期（HBeAg阳性CHB）。该阶段主要特征为血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平显著升高［12］，肝组织坏死和纤维化程度较明显［13］，处于炎症活动阶段。患者出现胁肋疼痛、食少纳呆、晨起口干口苦、大便黏腻不爽或便秘、舌红苔黄腻等症状，符合慢性肝炎肝郁脾虚、湿热内结证的临床特征［14］。盖因疫毒渐盛，邪气进一步阻遏肝胆气机，一方面肝气横逆则克脾土，脾气亏虚；另一方面湿热疫毒流连不去，蕴结于中焦，致使湿热内结。

此时患者正处于邪正交争阶段，湿热疫毒留恋于气分难解，结合患者自身体质因素，出现阴阳失和、寒热错杂、虚实夹杂、肝脾不和的一系列表现。治疗时应扶正与祛邪兼顾，根据患者的阴阳、气血状态，随症治之。针对该阶段患者血清转氨酶水平偏高，湿热之象明显的特点，吕文良教授茵陈用量在60～200 g［15］，作为君药直击病邪所在，否则病重药轻则无从取效。吕文良教授组方逻辑严密、配伍精当、灵活化裁，常在茵芪三黄解毒汤的基出上佐以半枝莲、滇重楼、田基黄、白花蛇舌草等，以加大清热解毒之力，或佐以藿香、佩兰、薏苡仁、白蔻仁等药物以化湿解毒。若患者病程日久，邪气由气分渐入营血致使肝络气血不和，吕文良教授常稍佐益母草、醋莪术等活血散瘀之品，常用益母草15～20 g、醋莪术9～15 g。吕文良教授运用活血药时大多味少量轻，盖因肝络气血已伤，且活血药多属温燥之品，多用恐更伤阴血。

2.2.3 正气虚衰、邪气残留 该阶段大致相当于乙肝病毒的免疫控制期（非活动HBsAg携带状态）。该阶段患者HBV DNA、HBsAg水平较低，血清酶学水平持续正常或轻度异常，肝脏组织炎症损害程度较轻或无［16］。该期患者正处于正盛邪衰、邪气残留的阶段，因邪气本身的性质缠绵黏腻难以祛除，或终生羁留，遇正气孱弱、饮食劳倦、抑郁愤怒或重感邪气时，残伏的邪气可伺机而发，进入CHB的再活动期。

此时治疗当以扶正御邪为先，治疗目的在于使邪气长期处于可控状态，减少邪气复发。吕文良教授认为该阶段的治疗，一方面需扶助正气，一方面要祛邪务尽，另外要嘱咐患者注意调摄养生。吕文良教授常取茵陈三黄解毒汤之意而小其剂，根据患者的症状、舌脉恰当地调整组方中扶正与祛邪的用量比例，攻伐有度。黄芪入肺、脾、肝、肾经，并补先后天之气。对于正气虚衰的患者，吕文良教授常用大剂量黄芪，用量可达100～150 g，以重剂起沉疴。若患者病程已久，病邪日久耗伤阴血，常酌加女贞子、旱莲草、生地黄以滋养肝肾精血，扶正护体。《素问·上古天真论篇》曰：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”［7］284除药物治疗外，患者饮食起居的调养同样重要。吕文良教授常常在临床上耐心引导患者减轻精神负担，保持心情放松、起居有节、饮食适度，从而达到加快病情好转、减少邪气复发的目的。

3 典型病例

案王某，男，46岁，2020年8月10日初诊。主诉：口干、口苦6月余，加重2周。现病史：患者2020年2月初无明显诱因出现口干、口苦，就诊于当地医院，查肝功能示：ALT：540.6 U/L，AST：506 U/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：246 U/L，γ-谷氨酰转移酶（glutamyl transpeptidase，γ-GT）：280 U/L，总蛋白：94.8 g/L，总胆红素（total bilirubin，TBiL）：38.7 μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBiL）：17 μmol/L，葡萄糖（glucose，GLU）：11.16 mmol/L。患者未规律服药，后因口干、口苦加重，于2周前就诊于外院。2020年7月27日查乙肝五项示：乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阳性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性；乙型肝炎病毒核酸测定：5.59×107copies/mL。予双环醇片、护肝片口服治疗，患者无明显好转，现为求进一步治疗就诊于吕文良教授。刻下症见：晨起口干、口苦，疲乏，纳可，便质黏腻不爽，略不成形，小便调，舌暗红，苔白厚，脉弦滑数。西医诊断为CHB；糖尿病；中医诊断为胁痛，辨证属肝郁脾虚、湿热内结。治以调肝和脾、清热利湿、行气活血之法。药物组成：生黄芪30 g，炒白术12 g，防风6 g，茵陈50 g，黄芩9 g，黄连6 g，黄柏9 g，厚朴15 g，茯苓15 g，法半夏9 g，体外培育牛黄0.15 g（冲服），延胡索15 g，焦三仙各15 g，炙甘草9 g，莪术9 g，白花蛇舌草20 g。共14剂，每日1剂，水煎早晚分服。辅以口服恩替卡韦，每次0.5 mg，每日1次。

2020年9月7日二诊：晨起偶有口干，口苦消失，大便日1行，略不成形，纳可，眠欠安，易惊醒，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。辅助检查示：ALT：63.5 U/L，AST：204.0 U/L，TBiL：35 μmol/L，DBiL：7.8 μmol/L。处方：上方加远志9 g、半枝莲20 g、麦冬20 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2020年10月19日三诊：连服上方1月余，患者诉劳累后双目发胀，腹胀减，排气多，大小便调，纳眠安，舌暗红，苔薄，脉弦滑。处方：上方加生地黄20 g、山药20 g。共14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

上方服用1周后复查示：AST：40.6 U/L，ALT：31.6 U/L，DBiL：3.7 μmol/L，TBiL：25.3 μmol/L，乙型肝炎病毒核酸测定示：6.3×104copies/mL。患者病情明显好转，继服汤药1月，无明显不适。

按患者年逾四旬，《素问·阴阳应象大论篇》有云：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”患者因正气不足而感染湿热疫毒，邪正交争于气分。患者因正气本虚故疲乏；湿热邪气蕴结于中焦故腹胀、大便黏腻不爽；肝胆气机不畅，日久化热，循经上扰故口干、口苦。中医辨证属肝郁脾虚、湿热内结证；西医诊断为CHB，处于乙肝病毒免疫清除期。吕文良教授以茵芪三黄解毒汤为基本方，重用茵陈50 g为君药，除邪气、治热结黄疸；黄芪、白术、防风相伍取玉屏风散之意扶正以御邪。且防风属风药，“风升生”，顺应肝木曲直调达之性，与白术相伍肝脾同调。黄芩、黄连、黄柏相伍清热解毒；茯苓、半夏相伍取二陈汤之意燥湿化痰；牛黄入肝经，能除邪气、退热邪、解毒；山楂消积破结，行血开瘀，与莪术、黄芪、防风相伍，共奏益气活血、行气活血之功，防治肝纤维化。二诊时患者虽口苦消失，血清转氨酶水平下降，但仍有口干、大便不成形等湿热之象，故加半枝莲以加大攻伐之力，佐以麦冬防诸攻邪之品伤阴太过，体现了吕文良教授对攻伐火候的拿捏。患者新增眠欠安、易惊醒的症状，故加远志以安神。三诊时患者新增劳累后双目发胀，考虑患者病久肝肾阴血不足，肝阳上扰，加生地黄以滋补肝肾。患者口干口苦消失、大便调、腹胀减，效不更方，守原方加山药补虚扶正以收功。生地黄、山药用量不大，盖因该阶段治疗仍以祛邪为要，过用补药恐有留寇之嫌，体现了吕文良教授对药物性味的深刻理解和对药量火候的掌握。诸药相伍，以清热解毒、攻伐邪气为主，以扶助正气为辅，稍佐以活血开瘀之品，全方肝脾同调、气血并治、扶正祛邪、攻补兼施。吕文良教授能根据患者邪正交争的状态精准调控，攻伐得当故效如桴鼓。

4 小结

吕文良教授以“火候”理论为指导辨治CHB，强调精准把控邪气与正气的矛盾状态，攻伐得当，以达到和其不和、随证治之的目的。并结合现代医学认识，将CHB的病程分为疫毒侵袭、正虚邪伏，肝郁脾虚、湿热内结，正气虚衰、邪气残留3个阶段，在辨证论治、药物配伍、药物用量上处处讲究“火候”，因而辨证精准、用药精确，取效优良。临证时还应结合本病日久可由气分逐渐累及肝络血分，重视气血辨证、调和气血，改善CHB患者的远期预后。