李盛华教授运用陇中正骨手法治疗踝关节滑膜嵌顿临证经验撷英*

李毅，周明旺△，陈威，付志斌，卢冠锦，王玉磊，魏长浩，吕子豪

1 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050； 2 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030

踝关节滑膜嵌顿是多种原因导致踝关节腔内负压形成，将滑膜吸入关节腔内，嵌顿于关节面之间的一类病症。滑膜嵌顿后，滑膜因关节的挤压而出现损伤，这必然会使滑膜充血、渗出、水肿，最终产生疼痛［1］。此类患者一般有踝关节扭伤病史，在临床中常被诊断为滑膜炎、关节无菌性炎症等，皆是对此病的认识不足。

李盛华教授，主任医师，博士研究生导师，岐黄学者，国务院政府特殊津贴专家，国家自然科学基金评审专家，国家中医药管理局医师资格评审委员会评审专家、甘肃省名中医，国家中医药管理局陇中正骨学术流派传承人代表人物。李盛华教授从事骨科临床工作三十余年，擅长运用中医正骨手法治疗各种骨折、脱位，在国内骨科界久负盛名。笔者有幸师从李盛华教授，现将李盛华教授治疗踝关节滑膜嵌顿临床经验总结如下：

1 熟悉解剖，心手合一

李盛华教授常告诫学生要熟记解剖知识，解剖是骨科医师诊治疾病的基出。足、踝部由26块单独的足部骨骼和下肢长骨组成，共构成33个关节。踝关节复合体由距下关节、胫距关节和跗横关节组成。在正常行走时踝关节复合体承受大约5倍体质量的力，在跑步等活动中承受高达13倍体质量的力［2］。踝部关节众多，踝关节指的是胫距关节［3］，胫距关节是一种可动关节，被一个薄的关节囊覆盖，上面附着于胫骨和踝部，下面附着于距骨上。通过3组韧带赋予关节稳定性。在日常生活活动中，胫腓联合限制了胫骨和腓骨之间的运动，维持骨端之间的稳定性。胫腓联合由前胫腓韧带、后胫腓韧带和骨间胫腓关节三部分组成［4-5］。踝关节的内侧由内侧副韧带（或三角韧带）支撑，这些是抵抗关节内外翻运动和外翻应力的关键［6］。三角韧带呈扇形，包括前、后胫距韧带、胫舟韧带和胫跟韧带。外侧副韧带减少关节内翻，限制内翻应力并减少旋转。它们由前、后距腓韧带和跟腓韧带组成。前韧带和后韧带分别承受足底和背屈下的高张力。这些韧带为外侧胫距关节［7-9］提供了稳定性，并且在踝关节扭伤等倒置损伤中经常受损。跟腓韧带是胫距关节和距下关节之间唯一的直接结缔组织。尽管被称为“踝关节”，但许多关节都参与了足部的运动。步行时脚踝的活动范围相对较小，最大30°，下楼梯时增加到56°［10］。在步行过程中踝关节承受着很高的压缩力和剪切力［11-12］，但踝部的骨性和韧带结构使其能够高度稳定地发挥作用。

滑膜组织是覆盖在关节囊内层的疏松结缔组织，由细胞层和血管层组成。当踝关节损伤后，关节内力学稳定性发生改变进而使关节内环境稳态失衡，导致炎症介质在滑膜中被大量释放，引起滑膜组织的炎症反应并逐步加重，之后滑膜开始增生充血，在关节内形成积液，最终发生疼痛、肿胀。

2 筋骨紊乱，稳态失衡

李盛华教授认为，踝关节滑膜嵌顿属中医学“筋出槽”“骨错缝”范畴，且正常生理状态下“筋”“骨”之间存在着一种平衡关系［13-14］，“筋出槽”“骨错缝”则反映了这一关系的失衡。经筋、骨骼是维持人体运动和姿势的动、静态系统［15］。筋骨之间关系密切，“诸筋者皆属于节”“宗筋主束骨而利机关”均指出筋与骨的从属联结关系，二者不可单独而论，明确阐释了“筋束骨、骨强筋”的平衡统一观［16］。《灵枢·经脉》篇曰：“骨为干，筋为刚”，指出了“筋”“骨”之间相互依存，互为根本的平衡关系［17］。若打破了这种关系，形成筋骨失衡的病理状态，则必然会引起一系列的病理变化，如《伤科补要·背脊骨伤》曰：“若骨缝迭出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬。”说明“骨错缝”后会致筋损，进而出现疼痛及活动受限的临床症状。如果筋的位置发生改变也会造成骨的损伤，即“筋滞”可造成“骨错”［18］。筋络骨，骨连筋，因此筋伤会致骨损，骨损必然伴随筋伤。现代医学研究表明，嵌顿于关节面的滑膜充血、渗出，渗出的炎性物质会刺激游离神经末梢而产生疼痛，与李盛华教授从筋骨理论论述踝关节滑膜嵌顿与炎症介质的研究相吻合。筋骨失衡使踝关节内稳态遭到破坏，大量炎性物质渗出刺激神经，进而出现疼痛。

3 分析影像，结合临床

李盛华教授在带教过程中始终强调临证时要中西并举，灵活运用现代医学检查、检验，依靠但不依赖，将临床与检查、检验有机结合。李盛华教授认为，诊断疾病要始终以中医学整体观念为核心，运用“司外揣内、见微知著、以常衡变”的诊断思维。多年来，李盛华教授吸纳“机触于外，巧生于内，手从心转，法从手出”的正骨心法要旨，总结“正骨八法”和“陇中正骨诊法”多年临床经验，对踝关节滑膜嵌顿具有深刻认识，提出：1）有踝关节扭伤病史且病程长达半年以上；2）踝关节处轻度肿胀、背伸疼痛伴活动受限；3）X线片显示踝部诸骨无明显损伤，MRI提示有渗出、关节积液；4）牵拉弹响后症状明显好转或疼痛消失；5）经过制动联合抗炎镇痛治疗效果不佳者。若符合上述5种诊断依据，可诊断为踝关节滑膜嵌顿。在临床上该病与踝关节滑膜炎常常难以鉴别。因此李盛华教授认为，滑膜嵌顿疼痛程度比滑膜炎重，特别是在某一动作时疼痛加重，而滑膜炎肿胀程度较滑膜嵌顿重。总之，该病诊断务必以详细病史为切入点，结合患者的症状体征，配合影像学检查，综合分析做出疾病诊断。

4 筋脉归位，骨正筋柔

李盛华教授以陇中正骨学术流派“整体辨证、筋骨并重、内外兼治、动静互补”的思想为基出［19-20］，结合自己多年临床经验总结出“顺于自然、手稳法巧、筋骨相通、内外兼治、身心并重”的治疗法则，完善了陇中正骨手法治疗踝关节滑膜嵌顿，临床疗效显著。其手法主要分为理筋手法和正骨手法。1）理筋手法：患者取仰卧位，将患侧膝关节屈曲90°，助手双手固定踝部上方，操作者左手掌握住足跟将足托起，右手拇指抵住足底，其余四指环抱足背，先对患者踝部做纵向拔伸牵引，后用掌根鱼际对患处施以理筋按揉手法，随后在牵引下，对踝部进行顺时针旋转活动及背伸趾曲活动。2）正骨手法：患者取仰卧位，患肢伸直，在其踝部下放置约6～8 cm的高垫，操作者左手托住后踝，右手握住患者足部，一边顺时针旋转踝部一边抬起患肢离高垫约5 cm，然后抽去左手，双手握住足部给予一定力量垂直向下，使患者足部在垂直于高垫的情况下下落，下落的同时双手自然松开，使患者足跟自然撞击高垫。在操作过程中，嘱患者尽量放松，操作者可与患者保持沟通交流，以确保患者放松，避免因紧张引起的肌肉僵硬而影响施术效果。

李盛华教授治疗该病的手法可总结为“拔、揉、摇、落”。拔法增大了踝关节间隙，使错位的筋骨能够正确对位。揉法能够舒筋活络，促进踝部气血运行，并有利于炎性物质的吸收。摇法可减轻踝部软组织痉挛、嵌顿。落法利用肢体惯性可改善足部诸骨的微小错位。四法相合使踝部恢复“骨正筋柔”的平衡状态。

5 典型病例

案张某，女，41岁，2021年3月25日初诊。主诉：右踝关节疼痛伴活动受限半年余。患者曾有多次踝关节扭伤病史，半年前无明显诱因出现右足外侧趾骨处疼痛，至当地医院就诊经激素治疗10日后，原患处疼痛感消失，右足内踝处出现肿胀、疼痛并伴有红晕伴活动受限。后于2020年10月21日在甘肃某医院就诊，行MRI检查示：右踝关节积液。第2日于某大学附属医院就诊，行X线片检查及MRI检查示：双足骨质未见明显异常、胫骨后肌腱周缘可见液性信号影环绕，踝关节周缘软组织肿胀、渗出。患者多地求医，疗效欠佳，于2021年3月25日就诊于甘肃省中医院陇中正骨学术流派诊室，现症见：右内踝轻度红肿、疼痛，在某一动作时疼痛加重，踝关节背伸活动受限。李盛华教授通过详细询问病史，并对患者踝部功能检查结合影像学资料后，诊断为“踝关节滑膜嵌顿”，予陇中正骨手法对患者进行治疗后，患者自述疼痛大幅度减轻，可正常下地行走。1周后复诊，患者自述手法操作后第2天，踝部疼痛及肿胀明显缓解，可正常行走站立，再次给予陇中正骨手法治疗。1个月后随访患者病情稳定，未见复发。

按患者既往曾有多次踝关节扭伤病史，连续发生的扭伤使得踝关节局部经络不通，气血运行不畅，筋脉失于濡养，不能约束骨骼和稳定关节。病程延绵，失治误治，最终踝关节失稳，打破了筋骨之间的平衡关系，这是患者发生踝关节滑膜嵌顿的主要病因。李盛华教授首先运用理筋手法对患处进行操作，此法不仅能舒筋活络，使局部软组织处于松弛状态，还能消除就医给患者带来的紧张感［21］，使得下一步的正骨手法能够更好地实施。最终通过正骨手法使踝部筋脉归位，达到“骨正筋柔”的平衡关系。

6 小结

踝关节滑膜嵌顿病因病机错综复杂，李盛华教授认为，此病属中医学“筋出槽、骨错缝”范畴，是多种原因导致的踝关节处筋骨失衡。因此，治疗时应该从整体观念出发，以“顺于自然、手稳法巧、筋骨相通、内外兼治、身心并重”为中心治则，以“筋脉归位，骨正筋柔”为治疗目标。具体操作手法可总结为“拔、揉、摇、落”四法，要点在于理筋手法与正骨手法的灵活运用，并且在治疗过程中将“身心并重”的治则贯穿始终。陇中正骨手法治疗踝关节滑膜嵌顿是李盛华教授对前人手法的传承与创新，丰富了陇中正骨诊疗体系，该手法能改善踝部内环境，恢复踝关节筋骨平衡，临床疗效显著。