间质性肺疾病的呼吸康复治疗研究进展

2024-06-10双风英高丽

临床肺科杂志 2024年5期

双风英高丽

间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一组以肺泡壁、肺泡腔不同形式和程度的炎症和纤维化为病理基础,以进行性加重呼吸困难、弥漫性肺浸润影、气体交换障碍、限制性通气功能障碍及低氧血症为主要临床表现的异质性疾病群。研究表明ILD的患病率为8-60/10万人[1]。我国的单中心观察性研究发现,从2000年到2012年,每年因诊断ILD而住院患者人数从43人/年大幅增加到732人/年,其在呼吸科和重症监护的入院比例从2.8%上升到10.5%[2]。同期其他国家也有类似的观察性研究表明ILD患病率逐年增多[3]。ILD患者疾病负担重,特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)患者的年医疗费用较年龄和性别相匹配的对照组高出2倍[4],国内相关调查研究发现IPF患者中位住院费用为12695元,其合并症及急性加重均导致费用增加[5]。ILD诊疗应药物治疗及非药物治疗并行,以达到更好的疗效[6]。2001年慢性阻塞性肺疾病全球防治倡议(Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,GOLD)中将呼吸康复正式纳入慢阻肺治疗中,之后胸科学会和欧洲呼吸学会、澳大利亚和新西兰呼吸康复等多个指南建议呼吸康复作为ILD的非药物治疗[7-9]。

一、呼吸康复概述

呼吸康复治疗指通过运动训练、教育以及改变行为等方式,遵循患者个体化治疗的原则,以改善慢性呼吸系统疾病患者的行为及心理状态为目的,长期坚持的一项促进健康行为的多学科参与的综合性干预措施[10]。在Nolan 倾向性匹配的真实世界研究中,呼吸康复可以改善间质性肺疾病的运动能力、生活质量[11]及情绪障碍[12],与在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)观察到的一样[13]。Matsuo等人通过回顾性研究提出在纤维化间质性肺疾病(fibrotic interstitial lung disease,F-ILD)诊断后514天内开始呼吸康复是生活质量改善的显著有利预测因素[14]。日本一项对已经完成早期康复(入院后2天内)及延迟康复(入院后3-5天内)的急性ILD患者的回顾性研究发现早期康复可降低患者入院后30天和90天的病死率[15]。

呼吸康复治疗是ILD有效的治疗手段,但因费用及交通不便,医护认知度等原因导致呼吸康复治疗覆盖面不够,极少数患者受益于该治疗[16]。即使是接受呼吸康复治疗的患者,其康复完成度仍需要进一步提高[17]。加强患者对康复治疗的参与感,进而提高可及性和完成度[18],那么康复模式的创新便必不可少。

二、新的呼吸康复模式

新的康复形式包括家庭康复、远程交互式康复、低成本模式或者不同模式之间的联合,他们的优势在于时间、地点的灵活性以及经济压力小。美国胸科学会 (American Thoracic Society,ATS) 研讨会报告对新的康复模式提出指导性意见,建议内容上至少要包括患者评估、康复训练(有氧和抗组训练)、实施办法(个体化、进阶式训练计划)、质量保证(专业医护康复团队)[19]。

1. 家庭呼吸康复

家庭呼吸康复是患者在家庭环境下(有或无监督情况下)完成康复团队提供呼吸康复内容。Wallaert对112名纤维化为主的ILD患者进行2个月的家庭呼吸康复治疗回顾性分析发现其肺功能改善率与很多传统呼吸康复治疗观察到的结果类似[20]。一项以社区和家庭环境进行呼吸康复的两组尘肺患者在疾病相关知识掌握及6分钟步行实验(6 Minute Walk Test,6MWT)方面得到改善,且6MWT的改善程度与康复疗程的完成度相关[21]。刘萍等人在ILD患者中进行以家庭呼吸康复治疗(药物指导、步行训练、呼吸训练及心理咨询)同样观察到了运动能力、生活质量方面的改善[22]。

2. 远程交互式呼吸康复

远程呼吸康复治疗是指患者和康复医疗团队之间利用通信技术,将呼吸康复治疗提供到任何地点。一项研究纳入29名IPF患者并随机分为2组,干预组使用虚拟理疗师(virtual physiotherapist agent,VAPA)进行远程康复治疗;VAPA是个体化远程康复的信息平台,能够提供统一视频咨询、电子学习包、运动训练计划、在线问卷和实时聊天功能,患者需下载VAPA软件,运动时使用生物识别传感器连接患者的胸部、手臂或手指,以收集血氧饱和度和心率等数据;对照组进行常规护理和线上咨询,结果显示远程呼吸康复治疗组延缓了IPF患者6MWT和生活质量评分的恶化,并且获益维持到6个月[23]。上述研究在稳定期结节病中观察类似的疗效[24]。使用互联网远程监控应用程序提供康复治疗,根据患者自身环境条件制定个体化训练模式,患者满意度及完成度可达半数以上[25]。

3. 低成本呼吸康复

低成本呼吸康复是不依赖专业的器械进行呼吸康复训练。Nolan 等人将慢性呼吸系统疾病患者分为2组,均在医疗机构进行为期8周呼吸康复治疗,对照组使用跑步机、功率自行车、专门的下肢阻力设备等专业器械进行康复训练称为PR-gym组(trials that use specialist exercise equipment),干预组使用步行、便携式踏板、弹力带为阻力(从红色到黑色)的康复训练称为PR-min组(training completed with minimal exercise equipment),两组训练强度和进阶模式相同,两组均进行健康教育,该实验已在慢阻肺研究中显示疗效不劣于对照组,其在ILD中的研究结果值得期待[26]。Amin等人为医疗条件匮乏地区提供以自身抗组为主要训练模式的图文宣传手册联合3次院内康复模式的无监督康复训练内容[27]。

4. 医院-社区-家庭联动

张凤霞[28]、陆海晴[29]等采取“医院-社区-家庭”三级延续护理网络,对ILD患者实施延续性肺康复运动训练、自我管理教育,结果显示,三级延续护理网络能有效改善ILD患者的自我效能、生活质量。 Kataoka等人纳入88例ILD患者的随机对照研究,进行为期12周的院内康复治疗,然后进行为期40周的家庭康复治疗,观察到运动耐力的改善[30]。

综上研究显示,不同的康复模式均观察到ILD患者的运动能力及生活质量上的改善,我们需要更多的证据来佐证这一点。不断探索不同的模式患者的选择,在制定康复计划时充分考虑患者年龄[31]、居住环境、经济条件、患者喜好、合并症[32,33]等因素。

三、呼吸康复疗效影响因素

ILD呼吸康复治疗目前多效仿在COPD中取得成功的措施,因ILD和COPD疾病机制的不同,应对ILD的最佳呼吸康复模式及其疗效影响因素方面进行研究和探索。

1. 不同病因及严重程度

Brunetti等人对240例进行住院综合呼吸康复的ILD患者进行了回顾性研究,该研究显示IPF患者或非IPF呼吸康复后患者均有运动能力的改善,并且6MWT的改善超过了最小临床重要差异(Minimal Clinical Important Difference, MCID),但需要长期氧疗的患者获益程度低于无需吸氧的患者[34]。Dowman等人对142名ILD患者,其中61名IPF、22名石棉肺、23名结缔组织病相关间质性肺疾病(interstitial lung diseases associated with connective tissue diseases,CTD-ILD)和36名其他病因的ILD,随机分为运动训练组和常规对照组,发现与CTD-ILD相比,石棉肺和IPF组6MWT、圣乔治呼吸问卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)和呼吸困难的改善更明显,同时观察到基线数据较好患者疗效持续时间时间更长,但6MWT存在阈值,基线高于477m患者运动训练效果较差[35]。刘霞等人对半年内病情无进展的ILD患者进行为期半年的康复疗程观察到运动能力及生活质量的改善[36]。Deniz等人将57名ILD患者根据一氧化碳弥散量占预计值(DLCO%pred)40%为界分为两组,两组均行康复治疗后观察到两组均有运动能力的改善[37]。

总之,不论ILD患者病因和严重程度如何,均可从呼吸康复中获益,并且基线6MWT及肺功能为疗效持续时间的影响因素之一。适用于静息性或活动后低氧血症患者的康复模式和方法需要进一步探索。

2. 抗纤维化治疗

Iwanami等人将87例IPF患者分为呼吸康复组、呼吸康复+抗纤维化治疗组、观察组、抗纤维化治疗组,在呼吸康复组中,经过3个月的康复计划后,呼吸困难程度和6MWT明显改善(P<0.05和P<0.01),抗纤维化治疗组中健康相关生活质量在3个月时明显恶化(P<0.05),呼吸康复+抗纤维化治疗组基线到3个月的6MWT改善显著高于抗纤维化治疗组(P<0.01)[38]。Kataoka等人将88名接受尼达尼布治疗的ILD患者随机分为两组同样观察到呼吸康复组耐力时间的变化明显优于对照组[28]。综上,接受抗纤维化治疗的同时进行呼吸康复可以得到更好的疗效。