腹茧症腹膜透析后腹腔脓肿致肠穿孔感染性休克患者的护理

2024-06-10陈寒春

护理与康复 2024年4期

陈寒春,曾颖

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

腹茧症是一种罕见且原因不明的特殊类型肠梗阻,以腹部脏器部分或全部被一层灰白色致密纤维膜包裹、伴或不伴大网膜缺失为特点[1]。临床症状以急性或亚急性肠梗阻为主要表现,病情反复,术前诊断较困难,容易延误致肠坏死,并发腹腔严重感染,危及患者生命[2]。目前,手术是腹茧症的首选治疗方法,但术中需要分离纤维包膜,易损伤肠管,导致肠破裂,术后出现肠穿孔、肠破裂和再梗阻等并发症,发生率高达56%～93%[3-4]。浙江大学医学院附属第一医院于2023年6月收治1例因慢性肾脏病5期腹膜透析3年致继发性腹茧症的患者,经过治疗和护理后康复出院,现报告如下。

1 临床资料

患者,男,64岁,发现肾衰竭4年,自行在家腹膜透析3年余,因腹膜炎改为血液透析治疗,一周3次。患者因反复恶心、呕吐3月余于当地医院就诊,经过禁食、补液、护胃等治疗后可缓解,但病情反复,2023年4月以来发作频率增加,为求进一步诊治,于2023年6月10日至浙江大学医学院附属第一医院急诊,拟“不全性肠梗阻”收治入院。入院时,患者主诉精神软、乏力,体温38.3℃,心率140～190次/min,血压87/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),主诉腹痛(疼痛评分4分),屈膝卧位。急诊全腹CT平扫示:腹膜网膜增厚,腹腔、盆腔包裹性积液,小肠多发扩张积液,粘连性肠梗阻考虑,以十二指肠及空肠较明显,局部呈包裹性改变,结肠、胃内容物较多,升结肠肠壁水肿增厚;双肾萎缩。血常规示:白细胞12.71×109/L,中性粒细胞百分比84.2%,血红蛋白113 g/L,血小板计数126×109/L,超敏C反应蛋白59.62 mg/L。医生考虑腹茧症、腹腔脓肿、感染性休克,立即组织胃肠外科、麻醉科、肾内科、ICU等多学科会诊,6月16日急诊行腹腔脓肿切开引流术+肠粘连松解术,术中放置肠梗阻导管至回肠末端,置入右侧腹腔引流管1根。术后诊断:腹茧症、腹腔脓肿、腹膜透析后腹膜炎、慢性肾衰竭、肾性贫血、肠梗阻。经过41 d治疗与护理,患者康复出院。

2 护理

2.1 术前基于国家早期预警评分(National Early Warning Score,NEWS)的感染性休克早期预警

NEWS是世界上最常用的早期预警评分之一,已被广泛应用于临床住院患者,以预测不良预后,具有较高的预测价值。但本例患者入院时护士未识别患者已存在感染性休克,分析原因如下。腹部体征:患者入院时腹部压痛明显、无反跳痛,排除腹膜刺激征;生命体征评估:患者入科时体温<38.5℃,白细胞4.49×109/L,急诊拟“不全性肠梗阻”收治,在进食不足的情况下,患者心率增快、血压较低,符合体液不足的护理诊断;循环评估:该病例为终末期肾病血液透析患者,长期无尿,无法通过尿量监测循环情况,且患者意识、呼吸和氧饱和度正常,影响护士判断。直至护士将患者生命体征等数据录入集束化入科护理清单时,NEWS为7分,提示患者为危重患者。医护人员通过以上原因分析后,再次行血常规检测,白细胞升至12.71×109/L,证明存在感染;立即行右侧颈内双腔中心静脉导管置入术并监测中心静脉压为3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),证明存在休克;患者肛门停止排气、排便,右下腹听诊60 s肠鸣音次数为0次,腹胀、腹痛加重,且持续呕吐胃内容物,量约200 mL,医护团队结合急诊全腹CT平扫检查综合考虑患者发生感染性休克。护士立即配合医生完成术前准备和术前宣教,急诊行腹腔脓肿切开引流术+肠粘连松解术,为防止患者出现肠瘘和再梗阻,术中放置肠梗阻导管至回肠末端,置入右侧腹腔引流管1根。

2.2 术后再次发生感染性休克的快速响应护理

由于本例患者腹腔感染明确,行脓肿切开引流及肠粘连松解术,需警惕肠破裂并发症的发生,术后虽已给予抗感染、禁食、补液治疗,护士仍需严密关注患者的病情,谨防感染性休克再次发生。本例患者术后第8天体温骤升至39.1℃,心率126次/min,血压83/54 mmHg,双鼻导管吸氧状态下氧饱和度95%,引流管引流出约120 mL黄色浑浊液体,触诊腹部压痛、反跳痛明显,考虑患者发生肠破裂,再次发生感染性休克。护理团队立即启动快速响应,护士遵医嘱予心电监护、改面罩吸氧;开通第3路静脉通路并留取急诊血常规、血培养、肾功能+电解质标本,进行手术备血等;行动脉血气分析,评估血乳酸值;监测中心静脉压为4 cmH2O后,以90 ivgtt/min的速度快速静脉滴注林格氏液500 mL,并配合医生做好急诊手术准备,1 h内将患者送至手术室行腹腔脓肿切开引流术+肠破裂修补术。本例患者术中证实肠破裂合并腹腔混合感染,腹腔引流液培养示大肠埃希菌、热带念珠菌。护士遵医嘱予美罗培南0.5 g+0.9%氯化钠注射液50 mL微泵静脉注射每12 h 1次,万古霉素500 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注每周3次,伏立康唑200 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注每12 h 1次治疗,并做好病房接触隔离感染控制管理,定期关注伏立康唑血药浓度及患者感染指标的变化。本例患者术后24 d腹腔引流液培养示:革兰染色未见细菌和真菌。血培养示:培养7 d无细菌生长。术后26 d复查血常规示:白细胞4.64×109/L,中性粒细胞百分比59.9%,血红蛋白106 g/L,血小板计数77×109/L,超敏C反应蛋白8.32 mg/L,患者腹腔感染得到控制。

2.3 感染性休克患者的血液透析管理

本例患者因腹膜透析3年致继发性腹茧症,出现腹膜透析后腹膜炎,因此停止腹膜透析,改血液透析治疗,该患者右侧颈部已留置中心静脉导管,因此,在左侧颈内静脉留置临时性血液透析导管,每周一、二、四、六规律透析,维持出入量平衡。护士遵医嘱定期复查肾功能和电解质,观察有无电解质紊乱及代谢性酸中毒等异常。严格按照操作规程进行透析,密切监测体温、血压变化。该患者在血液透析时血压偏低,维持在80～90/40～60 mmHg,护士将血液透析管路的温度调整至36℃,以收缩血管,帮助提升血压,但是该患者在血液透析时主诉寒冷、寒战,调整管路温度至37.5℃并予加盖棉被进行保暖,遵医嘱使用去甲肾上腺素2 mg+0.9%氯化钠注射液50 mL持续微泵静脉注射,保持血流动力学的稳定,关注患者末梢循环情况。感染性休克患者的血液透析治疗过程中,护士严密关注患者病情变化,及时处理各种报警,严密监测血流量、静脉压、跨膜压、电导率以及超滤量,为液体平衡管理提供可靠依据,维持出入量平衡。血液透析结束后采用尿激酶10 000 U+0.9%氯化钠注射液4 mL封管,防止血液透析导管堵管,导管口敷料覆盖后用无菌纱布包扎,妥当固定血液透析导管。

2.4 营养支持管理

本例患者为慢性肾脏病5期患者,营养风险筛查表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)评分≥ 3分,提示存在营养不良风险,术后低蛋白、电解质紊乱可加重肠系膜及肠管水肿,增加肠破裂及肠梗阻的风险[5]。本例患者术后总蛋白59.9 g/L,白蛋白29.6 g/L,血红蛋白维持在90～114 g/L,肾性贫血,术后常规禁食、肠外营养支持治疗,在血液透析中每次加用促红细胞生成素6 000 U和人血白蛋白25 g支持治疗。术后营养摄入的目标量是104～147 kJ/(kg·d),蛋白质0.8～1.5 g(0.13～0.24 g氮)/(kg·d),液体30～35 mL/kg,适当的电解质、矿物质、微量营养素[6]。本例患者由于病情较重,腹茧症导致肠蠕动较慢,术后第8天再次出现腹腔感染表现,为防止术后再次发生肠梗阻,术后第14天予流质饮食、口服肠内营养液治疗,后逐步更改到半流质饮食。