阎兆君教授基于志意辨证论治适应障碍经验

李 婷,阎兆君

(1. 山东中医药大学中医学院,山东 济南 250014;2. 山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

适应障碍(adjustment disorder,AD)是一种对应激源适应不良的反应,受应激源强度和个性心理特征两方面的影响,多见于成年人,常见于固定群体。适应障碍属于人与社会失谐调的典型病证,属于志意辨证论治疾病的范畴,适应障碍给患者的身心带来无法摆脱的痛苦。阎兆君教授行医近四十载,临证经验丰富,临床关注身心疾病的防治,修复、重建和完善了中医学志意辨证体系,将志意辨证理论应用于临床[1-2],精于抽动、多动、强迫、抑郁、焦虑、恐惧、退缩、自闭症、睡眠障碍、饮食障碍等精神心理行为疾病以及紧张、疼痛、乏力、振颤等身心病证的志意精神魂魄君相辨证。本文以两则适应障碍病案为例,分析论证中医药志意辨证治疗适应障碍的优势所在。

1 适应障碍概论

适应障碍是指在明显的生活改变或环境变化时所产生的短期和轻度的烦恼状态和情绪失调,常有一定程度的行为变化等,但并不出现精神病性症状[3]。简而言之,适应障碍是一种对应激源适应不良的反应。在我国精神疾病分类与诊断标准中,ICD-11将其归于“与应激明显相关的障碍”一类,要求诊断包括三个实体:应激源、功能障碍和痛苦[4-5]。

适应障碍是最常见的精神疾病诊断之一,是诱发心理疾病的首要因素[6-8]。压力源和创伤性生活事件与适应障碍关系密切,适应障碍被认为是创伤和压力在心理生物学上的反应[9]。引起适应障碍的应激源可以是突发的事件,也可以缓慢而至。各种生活及环境的改变,如变换岗位、转学、退休等,都可以作为应激源,其造成的个体痛苦十分显著,往往要高于生活事件的严重程度。适应不良还与患者病前的个性心理特征(即人格)密不可分。根据应激源的性质、持续时间的长短、可逆性、处境和个体性格特征的情况不同,适应障碍的严重程度也不同,所以适应障碍的发生与否,要同时权衡应激源强度和个性心理特征两方面的因素[3]。适应障碍是一类自限性的精神疾病,但若压力源存在的时间持久,病情就会加重,出现抑郁、焦虑等负性情绪,甚至出现自杀倾向[10-13]。随着社会的发展,工作压力的增大,下岗、换岗的频繁出现,该病近些年发病率呈上升趋势。

治疗上,阎兆君教授认为对适应障碍的辨证论治不应是简单的线性思维,用药围绕着精神心理层面,调谐志意精神魂魄,单纯中药汤剂疗法有效。刘玉华等[14]认为适应障碍多由情志不舒或思虑过度,肝郁化火,伤阴耗液,心脾两虚所致,在给予小剂量抗焦虑或抗抑郁药物的基础上配合滋养阴液、润燥缓急的中药治疗。心理治疗包括正念疗法、镜像疗法、认知行为疗法、团体心理疗法等[15],适用于轻度适应障碍,但长期正念疗法证明对适应障碍有缓解作用[16]。在单纯西医治疗方面,现代研究发现以抑郁为主的适应障碍患者服用舒必利效果明显[17];对于伴有焦虑的适应障碍,依替亚胺优于丁螺环酮和苯二氮类药物[15]。

2 志意失谐辨识

“论裁志意,必有法则”,《黄帝内经》最早提出了“志意”这一名词,《灵枢·本脏》云:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也……志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣。”可见在《内经》时代“志意和”就已经成为身心健康的重要前提,是人体生理心理健全的保证。志与意都是重要的精神活动,《素问·五脏别论》说:“凡治病必察其上下,适其脉候,观其志意与其病能。”《素问·汤液醪醴论》说:“精神不进,志意不治,故病不可愈。”如果志意不治,就很难达到治疗的效果。

随着现代社会中生活、学习、工作等压力的剧增,志意失谐病证多见,而适应障碍的志意失谐主要体现在两方面。一为志弱意亢,志不足则失于收藏潜静,约束力差,表现为多恐、胆怯,性格多内倾,遇事多采取羞怯、回避、退缩态度,难以适应新环境,融入新社群。脾藏意主思,若脾意亢奋,志不御意,症见焦虑不安、烦恼恐惧。焦虑情绪下的多虑是不能由自己的意志所控制的,总想否定、排除焦虑不安,结果却是力图克制而不能,感到极其痛苦。过度的思虑耗气伤血,心神失养,神惑不定。魂随神往来,魄随精往来,神魂游逸于外,魄精不足于内。二为志衰意郁,应对不如意的境遇时,肾志衰少,肾精不充,魄力不足,阳气无以蓬勃奋发,无法迎难而上;脾意郁滞,心神不定,魂不附神,无法自信面对,从而适应不良,产生回避退缩以及抑郁等负面情绪。

3 典型医案

适应障碍的应激源可以是特定的时期,如新的阶段适应新的生活节律;适应障碍也可发生于一个集体,如下岗人群。在身心医学科的门诊上,笔者接触到的患者中诊断为适应障碍并伴消极情绪者并不少见。笔者选取两则典型医案,两名患者个性心理特点鲜明,负性情绪表现明显,应激源均来自于生活、工作或思想上的落差。

例1:男,32岁,下岗人士,2021年3月15日因出现焦虑情绪3个月余于山东省中医院身心医学科就诊。患者下岗前工作表现突出,屡屡获得上级的肯定和表扬,半年前下岗后,未能彻底适应下岗后的日常工作生活的节奏,不断回忆之前的业绩表现,怀疑自我能力水平,自信心受挫,近3个月来出现焦虑情绪,忧心忡忡,不能缓解,遂来就诊。现症见焦虑烦躁,易激惹,纳少,入睡困难,多梦疲乏,大便质干,小便调。处理:进行焦虑自评,心理健康测试。察舌按脉,患者舌形小,苔白根略厚,脉右寸边中弱伏小,左尺片小紧硬有力。中医诊断为精不任神,志弱意摇,魂强魄弱证。治宜养精宁神,增志定意,镇魂强魄。予中药养神定志颗粒,3袋/次,3次/d。14 d后二诊,患者焦虑情绪减,仍服养神定志颗粒,改为2袋/次,3次/d。2周后三诊,患者精神好转,面泽和煦,情绪稳定,逐渐适应现在的工作岗位,嘱继服14 d停药即可。

[按] 6个月前其经历了工作变动这一重要的生活转折事件,乃导致患者出现当前系列心理问题的“应激源”,初诊焦虑状态,对自己后半生不得志的状况亟欲改变。中医诊断四诊望闻问切为先,通过望患者身型体态毛发等特征加之舌形小,切脉尺脉浮小,闻语声气息低微,判断其先天禀赋不足,肾精不充,故而肾志亦不强;担忧心烦,扰乱心神;情志遇挫,影响气机,气血津液受阻,纳运不能,脾意失调;不寐多梦,为魂魄飞扬所致。治宜治当养精宁神,增志定意,镇魂强魄。

患者性格内向,平时自我约束能力强、自尊心强、对待事物认真负责、过分紧张,容易反应敏感、缺乏自信,从而因小事而过度焦虑、烦躁不安。养神定志颗粒由古方仁熟散(《医学入门》)化裁而成,主要组成药物有熟地黄、柏子仁、人参、枳壳、菊花、茯神等。熟地黄-柏子仁药对为阎兆君教授临床所常用,利胆气,增肾志,增强适应能力,可有效缓解患者的焦虑情绪。熟地黄入肝肾经,滋补阴血,益精髓。《经史证类备急本草》中收载《嘉佑本草》曰:“干地黄,助心胆气,安魂定魄。”《药性解》中有:“治五劳七伤,能安魂定魄。”张景岳善用熟地:“阴虚而神散者,非熟地之守不足于聚之;阴虚而火升者,非熟地之重不足以降之;阴虚而躁动者,非熟地之静不足以镇之;阴虚而刚急者,非熟地之甘不足以缓之。”熟地黄在中医治疗焦虑症中应用广泛,见于多种中成药及处方中。熟地黄可以通过抑制中枢神经系统、提高GABA含量,增强GABA受体表达及抑制HPA轴亢进等多途径、多环节发挥抗焦虑作用[18],且熟地黄有改善学习记忆的作用[19],作用机制可能与调节脑Glu和GABA含量,影响海马的表达有关。柏子仁,养心安神,《本草纲目》谓之“养心气,润肾燥,安魂定魄,益智宁神”。蒋征奎等[20]通过实验证明柏子仁具有明显的抗焦虑作用,其作用机制可能与增加海马组织GABA的水平和降低Glu的水平有关。

例2:男,22岁,保密单位人员,2021年4月1日于山东省中医身心医学科初诊,因工作性质保密性强、平日工作压力大,出现情绪低落已1年余,2个月前曾于山东省立医院就诊,诊断为“抑郁障碍”,现口服药物:优必罗(20 mg)4片/次,1次/d;舒肝颗粒,2袋/次,2次/d。患者现症见情绪低落,回避社交,不欲与人交流,对事物提不起兴趣,春节期间情绪稍有好转,自述查体发现泌乳素升高,具体数值不详。嘱患者先行焦虑自评,抑郁自评以及症状自评量表(SCL-90)等心理健康测试。诊断:情绪低落;适应障碍;痤疮。治则:养精育神,强志定意,舒魂抑魄。治疗予耳穴压豆及苍术方:麸炒苍术15 g、巴戟天15 g、黄芪30 g、清半夏9 g、酒仙茅6 g、桂枝12 g、石韦40 g、当归15 g、绵马贯众9 g、柴胡6 g、蜜百合12 g、竹茹6 g、防风6 g、桔梗18 g、北沙参15 g、鹿角霜3 g、凌霄花24 g。共14剂,水煎服,1剂/d。二诊,精神好转,愿意走出家门、寻亲访友,嘱继服14剂。三诊,患者情绪平稳,心态积极,症状改善显著。

[按] 志意失谐对情志病的产生有重要影响。志不足、意不舒,可致魂弱魄抑、精神不专,从而情志失常,阎兆君教授认为适应障碍伴抑郁的基本病机为精少神任,志衰意郁,魂弱魄抑。治疗常以巴戟天与苍术配伍,从志(巴戟天)意(苍术)角度治疗,辅以他药加减,疗效突出。巴戟天-苍术药对[21]可能通过参与神经可塑性、信号传导、激素调节及抗炎等功能治疗适应障碍合并抑郁,临床效果显著。巴戟天味辛、微温,具有温阳补肾、祛风强筋、益精养血的功效,《神农本草经》言其能“安五脏,补中,增志,益气”,凡志意消沉、情志低落、脏腑功能活动减退时均可应用。苍术味苦、辛而气温,能燥湿健脾、发汗祛风、升阳散郁,为历代医家治抑郁症所喜用,朱丹溪认为“凡郁皆在中焦”,在越鞠丸中以苍术解除痰郁。肾藏志而脾藏意,苍术补后天,健脾阳而舒脾意,巴戟天壮先天,补肾阳而强肾志,药专力宏,共奏行阳开郁、舒意强志之功。

4 小 结

以上2例患者均具有一定鲜明的特征,相同之处皆是工作受挫后出现了明显的思想、生活、工作上的适应障碍。不论是之前表现平平还是表现优异,工作受挫后,心理与社会环境失节,容易出现适应障碍伴抑郁或焦虑等负性情绪。阎兆君教授将适应障碍这类疾病归为精神动作行为疾病的病属,按照志意辨证路径来辨证论治,从精神志意魂魄的角度来解读、治疗适应障碍,重在调和志意。

西药治疗普遍存在成分靶点单一、服用时间长、不良反应多、依赖性强的弊端,容易引发各种继发症[22]。而中医药辨证论治适应障碍,从整体出发,兼顾形神身心,具有毒副作用小、停药症状少等优势。阎兆君教授采用志意辨证治疗适应障碍,调谐志意与身心,在临床上取得了满意疗效。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。