基于“无湿不成泻”探讨化湿法调节肠道菌群治疗腹泻型肠易激综合征

陶瑞雪 张 琪 刘 凯 何美萍 张 桢▲

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410000；2.重庆市中医院肛肠科，重庆 400000；3.重庆医科大学研究生院，重庆 400000

腹泻型肠易激综合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是一种以腹泻为主要症状的慢性功能性肠病变[1]。受社会环境、饮食习惯、生活作息、心理状态等因素影响，近年来本病发生率显著上升，严重影响患者生活质量。现代医学认为IBS-D的发病是内脏高敏性、炎症后反应、胃肠动力障碍、肠道菌群失调及脑肠轴功能紊乱等多因素综合作用的结果，其潜在的病理生理学机制尚不确定，目前治疗手段多采用解痉、止泻及抗抑郁等对症治疗，但治疗效果单一、远期疗效欠佳[2]。中医将本病归为“泄泻”“腹痛”等范畴，根据个人体质、体征辨证施治，效果显著。故本文基于“无湿不成泻”理论，探讨化湿法通过调节肠道菌群治疗IBS-D的中医病机，以期为IBS-D的中医治疗提供理论依据。

1 “无湿不成泻”的理论内涵

“无湿不成泻”是中医理论中关于湿邪与腹泻关系的重要概念。在中医理论中，湿邪是一种致病因素，常与腹泻等症状相关联。湿邪是指外界湿气侵袭体内，或由于脾胃功能失调而产生的内源性湿邪。湿邪主要表现为黏滞、凝聚、重滞之性质，易阻滞脾胃运化功能，导致消化不良、精微不清等症状，进而引发泄泻。古代将大便溏薄而势缓者称为“泄”，大便清稀如水而势急者称为“泻”。近代以来统称为“泄泻”。泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至大便如水样为主症的病证。中医认为，湿邪阻滞脾胃运化，影响水液代谢，导致水液停滞，从而引发腹泻。湿邪性重，易致脾胃失调，导致消化功能减弱，食物不化，产生积滞，进一步加重腹泻的发展。明代李中梓《医宗必读·泄泻》云：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄，故曰湿多成五泄”。若脾胃运化功能正常，则可运化水湿，通过汗液、呼吸、尿液等途径排出体外。反之，湿邪结聚于肠道，则出现大便溏薄，甚则清稀如水的症状。《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰：“湿盛则飨泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”。风、寒、热、虚四种因素均可使人致病，但脾土强盛运化水湿，人体不受湿浊所扰，则风、寒、热、虚无法侵犯人体而形成泄泻的病证。故无论哪种因素引起的泄泻，均离不开湿浊。气运学说：“太阴湿土”。湿浊的产生、祛除皆与脾的运化功能密切相关。《景岳全书》张介宾指出：“泄泻之本，无不由于脾胃”。故而进一步指出，泄泻的主要病理因素为湿浊，其主要病位在于脾。“湿”与“泻”相互影响，湿邪的存在会加重泄泻症状，而泄泻又会使体内湿气增加，形成了湿与泻的恶性循环。因此，中医治疗泄泻时，通常会重视化湿的治疗，以防止湿邪进一步侵袭，从而达到治疗腹泻的目的。

综上所述，“无湿不成泻”强调了湿邪与泄泻之间的密切关系，指出湿邪是泄泻发生发展的重要致病因素之一。在临床实践中，需要辨证论治，综合分析体内湿邪的程度和影响，并采取相应的治疗措施，如运用化湿药物以调和脾胃，促进水液代谢，从而达到治疗腹泻的目的。

2 “无湿不成泻”是IBS-D发病的关键环节

IBS-D患者临床多表现为大便次数增多、大便稀溏或完谷不化、腹胀痛或隐痛等症状，属于中医学“泄泻”“腹痛”等疾病范畴。本病以肠道呈现出易激惹状态为特征，病机为正虚邪实。正虚主要是指脾虚，《古今医鉴》曰：“夫泄泻者，脾胃为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，而为泄泻也”。饮食生冷，内伤脾胃；或外感风、寒、湿、暑邪，皆可影响脾胃功能。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”。脾胃为气机升降之枢纽，“脾主升清”是脾的生理特性之一，脾气运化失常，则津液无从散布全身，而蓄积于体内形成湿浊之气，从而阻滞气机运行。邪实为湿浊，湿浊结于大肠，影响大肠燥化功能，遂产生大便稀溏等症状。王清任在《医林改错》中指出：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”。若泄泻日久，脾阳虚损，温运无权，寒从中生，寒凝血淤，结于中焦，从而呈现出虚实夹杂的病性。

综合以上观点，可知脾胃功能在IBS-D的产生、发展、预后等不同阶段发挥至关重要的作用，湿浊的产生为IBS-D致病的关键环节。脾不受邪，脾胃功能正常则湿邪无从产生。反之，脾胃受饮食、情绪、生活环境等因素刺激，脾胃功能受损，津液运行受阻，加之风、寒、热、虚等多种因素影响，湿浊内生，下注于大肠，大肠失司则大便稀溏；湿浊阻滞中焦，气机不畅，不通则痛，因而患者出现腹痛等症状。

3 肠道菌群与IBS-D的关系

肠道菌群与人体共存，其数量庞大、种类繁多。在正常人体内，肠道菌群在维持宿主和局部生态系统的健康和生理功能方面具有促进营养物质消化吸收、产生不同的有益化合物和激活肠道免疫系统等作用[3]。肠道菌群失衡是IBS-D发生并使其症状持续存在的潜在因素之一[4]。肠道菌群影响肠易激综合征的发病机制，主要是由于肠道上皮通透性的改变使细菌易位，从而可能诱发肠道非特异性炎症并引发局部和全身免疫反应[5]。目前，西医多采用粪便微生物群移植、口服合生元和益生菌胶囊等调节肠道菌群的方法治疗IBS-D，具有一定临床疗效，然而引起IBS-D的特异性微生物群尚不明确，并且粪便微生物群移植法定植的途径及制剂类型仍无共识。沈婷婷等[6]在粪菌移植的基础上，联合早期口服益生菌，证实此治疗方法能够进一步改善肠易激综合征患者肠道菌群构成和肠道功能，从而缓解患者临床症状、改善其生活质量。由此可见，肠道菌群失调和IBS-D息息相关，调节肠道菌群是其治疗的重要手段。

4 “无湿不成泻”与肠道菌群密切相关

湿浊为泄泻的主要病理因素，其产生的主要原因是脾失健运。脾失健运与肠道菌群的平衡跟人体健康与疾病有着密切关联。肠道菌群的平衡与脾胃功能之间相互影响，正如中医所强调的脾胃为后天之本。在人体中，脾胃被视为消化吸收的主要器官，而肠道菌群则是其中不可或缺的一环。脾胃的运化功能健旺有助于保持肠道菌群的稳定，从而维持身体的津液代谢和免疫功能。脾失健运所致的消化吸收能力下降可能扰乱肠道菌群的平衡状态，导致有益菌群数量减少、有害菌群增多，进而引发消化不良、营养吸收不足等问题。这种肠道菌群的紊乱不仅会影响营养物质的正常吸收，还可能导致毒素产生增加、免疫功能下降等情况，进而加重脾胃功能的紊乱。因此，脾失健运和肠道菌群的紊乱相互作用，构成一个恶性循环，加剧人体健康问题的发展。有研究表明[7]，肠道菌群的异常可能与消化不良、免疫失调等脾胃相关疾病密切相关。因此，脾胃功能与肠道菌群的平衡之间形成了一种相互支持、相互影响的关系，它们共同维持着人体内部环境的稳定。另一方面，正常的脾胃功能和肠道菌群平衡也对预防湿邪的侵袭起着重要作用。湿邪在中医理论中被认为是导致各种疾病的重要因素之一，而良好的脾胃功能和健康的肠道菌群则有助于调畅人体气机，保持正常的气血津液代谢，从而防止湿邪侵袭，维护身体健康。因此，脾失健运与肠道菌群的平衡之间存在着密切的关系，它们共同维护着人体的健康平衡。深入研究脾失健运与肠道菌群失衡之间的关系将有助于更深刻地理解人体内部环境的调节机制。这种研究不仅有助于揭示脾胃功能和肠道菌群之间的相互作用，还可以探索其中涉及的生物学和生理学机制。通过深入理解这一关系，进而可以为预防和治疗相关疾病提供新的思路和方法，如可以开发针对肠道菌群失衡的治疗策略，或结合调节脾胃功能和肠道菌群的综合治疗方案，以提高治疗效果。此类研究不仅可以促进传统医学和现代医学的交叉融合，也有助于推动健康管理和疾病治疗的创新发展。

研究发现，IBS-D肠道菌群与中医证候“湿浊证”之间具有高度相关性。湿浊阻滞气机，三焦气化不利，肾与膀胱代谢失司，郁而化热，湿与热结，迫于大肠，则为湿热泄泻。黄玉龙等[8]研究表明葛根芩连汤治疗IBS-D脾胃湿热证疗效确切，其作用机制可能与调节肠道菌群相关。根据五行学说：“气有余，则制己所胜，其不及，则己所不胜，侮而乘之”。木旺则乘土，以致肝郁脾虚之证。肝气有余，过度制约脾，致使脾气受损，运化失职，湿浊内生，故非单治脾病，而当补脾泻肝，祛湿止泻是也。方慧等[9]综述讨论痛泻要方作为临床治疗肠易激综合征的经典方剂，可通过改善肠道菌群紊乱、减轻肠道轻度炎症、降低内脏高敏感性、调节脑肠轴异常和缓解精神心理因素等途径治疗肠易激综合征。彭思颖等[10]研究表明痛泻要方上调菌门粪便微生物群拟杆菌的丰度，而变形杆菌、螺旋藻和疣状菌的丰度降低。《温热论》曰：“湿盛则阳微”。湿为阴邪，易伤阳气，脾阳受损，寒湿内生，发为泄泻。张晨阳[11]研究证实肠道菌群稳态对寒湿困脾型泄泻小鼠肠黏液屏障具有重要的影响作用，罗伊氏乳酸杆菌减少、阴沟肠杆菌的增加导致寒湿困脾型泄泻小鼠肠黏膜稳态失调。张景岳曰：“水惟畏土，故其制在脾”。故水湿代谢异常，当益气补脾，化湿止泄。马琪等[12]研究表明参苓白术散可以通过提高小鼠肠道菌群中有益菌的丰度、激发有益菌的生物活性来抑制致病菌的生长。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。肾藏命门之火，能气化津液，蒸腾水谷，有调节水液的功能。若肾气不化，则关门不利，水液内停，化生湿浊，损伤肾阳。故应温肾健脾，固涩止泻。金晶等[13]推断四神丸通过控制其对肠道菌群的识别，进而调控肠道菌群平衡。

5 从“无湿不成泻”探讨IBS-D的中医治疗方法—化湿法

《景岳全书》曰：“泄泻之因，惟水火土三气为最。夫水者，寒气也；火者，热气也；土者，湿气也，此泻痢之本也”。泄泻以湿浊为关键病理核心，无论寒热皆与湿浊无法正常排出相关，故其治疗以化湿为基本原则。李中梓提出著名的治泻九法，“治法有九：一曰淡渗；一曰升提；一曰清凉；一曰疏利；一曰甘缓；一曰酸收；一曰燥脾；一曰温肾；一曰固涩”，皆以围绕湿的病理核心为诊治要点，临床多采用健脾、泻肝、温肾等辨证施治方法。

5.1 健脾益气，化湿止泻

《脾胃论·脾胃盛衰论》有“百病皆由脾胃衰而生也”，又有《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“四季脾旺不受邪”。脾为之卫，脾土健则保护机体免受外邪侵袭；脾胃为气机升降之枢纽，脾主运化，脾健则水液疏布正常，气机通畅。反之，外邪易感，进一步损伤脾土，脾运化功能失常，气机阻滞，水液内停，湿浊内生。故有“治湿不治脾，非其治也”，应当健脾益气，化湿止泻。王静宇等[14]研究证实IBS-D脾虚湿盛证患者使用参苓白术散加减治疗，临床疗效显著。王萌等[15]研究证实健脾合剂可能通过调控丝裂原活化蛋白激酶信号通路等在治疗IBS-D过程中发挥保护作用。

5.2 补脾泻肝，祛湿止泻

《医学入门》曰：“肝与大肠相通”。五行相生相克，肝气有余，过度制约脾，致使脾气受损。表现为肝疏泄功能失常影响脾升清功能，清气不升，滞留中焦，水谷不分，清浊不别，则出现IBS-D“痛泻”的临床症状。故对于此类IBS-D，应治以补脾泻肝，祛湿止泻。周玉宏等[16]明确了疏肝安肠汤对于“肝郁”“脾虚”的核心疗效，且研究发现疏肝安肠汤治疗IBS-D起效快，症状改善明显。风药能燥湿、升阳、抗过敏，盖风药辛散轻灵，可顺肝脾升发之特性，常选用柴胡、钩藤、夜交藤、葛根等风药治疗本病，以迅速缓解IBS-D临床症状[17]。

5.3 温肾健脾，固涩止泻

《景岳全书》云：“泄泻不愈，必自太阴传于少阴”，又“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，即令人洞泄不止也”。久泻不愈，必伤及肾，肾阳与脾阳关系密切，肾阳虚弱则不能温润脾土，从而影响体内津液正常疏布，产生湿浊。脾肾阳虚是泄泻的重要病机，也是其迁延难愈的关键环节。《济生方》治泻：“补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和中焦自治”。故临床上治以温肾健脾，固涩止泻。曹增等[18]根据IBS-D病因病机提出温肾健脾调枢法，临床选用四神丸化裁加减而成的温肾健脾调枢方治疗IBS-D，能够提高临床治愈率，降低复发率，提高患者生活质量。胡朋等[19]应用四神丸合附子理中汤加减治疗IBS-D，能减轻患者临床症状，改善患者肠内菌群，提高临床疗效。陈欢等[20]总结温肾健脾法治疗IBS-D的作用机制可能与其降低内脏敏感、调节脑肠互动、调控机体免疫及减轻炎症反应有关。

“脾在志为思，思出于心，而脾应之”。脾土受损，常损及心，故IBS-D患者常伴随焦虑、抑郁等心理状态异常。心主神志，故应宁心安神，调节IBS-D患者心理状态。王佳薇等[21]研究发现宁心安神法对心理应激致肠易激综合征大鼠的内脏高敏感性有一定的调节作用。IBS-D患者久病致脾肾阳衰，寒从中生，加之湿浊阻滞气机，泄泻日久，则出现寒凝血瘀之证。故IBS-D症状长期无法缓解，久病不愈，水湿痰浊易阻滞肠络，致气机升降失调，血液运行不畅，瘀血阻滞肠络，纳运失常，水谷停滞，清浊不分，混杂而下致泄泻。故以“血活津门无挡，水出泻止”为理论基础，以活血化瘀通络法为治则，淤血去，阴寒除，中阳之气随之而升，故久泻止[22]。这为临床中医治疗IBS-D提供新思路。

6 结语

IBS-D一直是国内外研究的热点、重点疾病，因发病机制不清和缺乏准确的治疗靶点，临床上只能选择常规药物对症治疗，短暂缓解腹痛、腹泻或兼夹症状，效果欠佳。又常因饮食刺激或精神心理等因素诱发，不能从根本上为患者消除困扰，严重影响患者日常生活。本文强调湿浊是IBS-D发生的主要病理因素，进而阐释化湿法在治疗IBS-D中的重要性。肠道菌群失衡被指出是IBS-D发病的重要特征之一，并探讨化湿中药及方剂对肠道菌群的作用，以此为基础提出以肠道菌群为切入点进行治疗IBS-D的观点。然而，目前中医药在调节肠道菌群及其代谢产物治疗IBS-D的机制研究明显不足。针对上述问题，需要更深入地探讨中医药在这一领域的作用机制，以提供更科学、更有效的治疗方法。具体而言，可以从以下几个方面进行进一步的研究，①中医药对肠道菌群的调节作用机制：运用现代生物学、微生物学等技术手段，深入研究中药对肠道菌群的调节作用机制。通过分析中药对关键菌群的选择性影响、对菌群代谢产物的调节作用等，揭示中医药调节肠道菌群的分子机制。②中医药与肠道菌群代谢产物之间的相互作用：研究中医药对肠道菌群代谢产物的影响，探讨中药对菌群代谢产物如短链脂肪酸等的调节作用。这有助于理解中医药通过调节肠道菌群代谢产物而影响肠道健康的机制。③建立公认的病证结合模型：结合临床实践，建立公认的IBS-D病证结合模型，包括不同证型的患者在肠道菌群方面的特点及与临床症状的关系。这有助于更准确地指导中医药治疗的个体化和精准化。④运用多组学研究技术和手段：运用多组学研究技术如转录组学、代谢组学等，全面分析IBS-D患者与健康人群的肠道菌群的结构和功能差异，找出与疾病发生发展相关的关键菌群和代谢产物。通过上述研究，可以更加深入地理解中医药治疗IBS-D的作用机制，为临床实践提供更科学、更有效的治疗方案，并为中医药在调节肠道菌群方面的应用提供更可靠的科学依据。

综上所述，需要进一步深入研究中医药调节肠道菌群治疗IBS-D的机制，以期为患者提供更好的治疗效果，为中医药在治疗IBS-D方面的应用提供更可靠的科学依据。