住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下研究生教育情况调查

劳凯雪 艾丁丁 丁培辉 苏哲 李晓冉 王雁林

滨州医学院附属医院生殖医学中心，滨州 256600

国家卫生健康委、教育部等部门联合印发《关于医教结合深化临床医学人才培养改革的意见》，明确指出建立“5+3临床医学人才培养体系”［1］。这意味着，从2015年开始，所有新录取的临床医学硕士生将按照住院医师培训要求进行准备，毕业后可获得4张证书：毕业证、学位证、住培合格证及执业医师资格证［2-3］。住院医师规范化培训与临床实习一体化培养政策主要是将研究生教育与住院医师规范化培训整合起来［4］，使研究生可以在培训基地接受系统化、规范化的培训，并在培训过程中实现“以早期临床训练、多次临床训练、重复性临床实践训练为中心”的培养理念［5］。然而，由于在校时间较少、临床轮训期间人际交往复杂、波动因素较多，研究生面临着巨大的身心挑战［6-8］。本文对住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下临床研究生的教学模式、指导效果及论文开展等方面进行考察和探讨，旨在找出现行住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式的不足之处，针对培训和临床实践中存在的问题，提出相应的教育改进措施，以推进临床医学专业研究生的教育和管理，提高医学人才培养的质量。

资料与方法

1.一般资料

选择2018年5月至2020年4月期间在滨州医学院、山东大学、石河子大学、山东第一医科大学就读的131名临床医学研究生为本研究对象，所有研究对象均知情同意。

2.方法

本研究采用在线问卷调查的形式，问卷涉及专业学位认知、教学模式、培养成果及就业前景等相关内容，为自制问卷，共收取问卷131份。

3.观察指标

通过探究临床医学研究生对教学模式、导师影响、能力提升需求等方面的看法，审视当前住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式的现状和存在问题。

4.统计学方法

本研究采用多项选择调查问卷形式进行数据收集，原始数据资料通过问卷平台直接导出，使用WPS进行数据转换，数据以单项支持率（%）表示。

结果

1.住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下临床医学研究生教学模式现状

带教教师常采用的教学方式依次为实际操作（79.4%，104/131）、案例教学（77.1%，101/131）、专题讲座及讨论（72.5%，95/131）、使用多媒体理论讲授（67.9%，89/131）等形式，而受研究生喜欢程度排名的教学方式与其略有不同，依次为案例教学（89.3%，117/131）、实际操作（82.4%，108/131）、专题讲座及讨论（66.4%，87/131）、使用多媒体理论讲授（40.5%，53/131）。

2.住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下导师对临床医学研究生影响度现状

导师对研究生的影响度排名依次为增长知识与开阔眼界（82.4%，108/131）、提高实践能力（80.2%，105/131）、加强理论修养（77.1%，101/131）、培养创新精神（64.9%，85/131）、知识系统化和更新教育理念（51.1%，67/131）。

3.住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下临床医学研究生学位论文选题现状

专业学位研究生学位论文的选题大多来源于导师课题及个人科研课题，其次为教师教学内容、个人实践经历等方面。缺乏问题意识、选题来源和角度确定困难等方面是研究生学位论文设计选题时主要遇到的困难，部分研究对象认为专业知识基础差、导师指导不足等也是导致论文选题困难的原因。

4.住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下临床医学研究生的能力现状

在理论联系实践过程中，84.7%（111/131）的研究对象认为可以很好或较好地能把所学理论应用于实践中，15.3%（20/131）的研究对象则认为可能运用不太好或者运用不好。92.4%（121/131）研究对象认为所学知识与能力能满足或基本能满足未来岗位需要，7.6%（10/131）研究对象认为所学知识与能力不能满足未来岗位需要。调查研究结果显示，在当前住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下，为适应未来岗位，需在研究生期间加强的能力依次为分析和解决问题的能力、综合知识面的拓展、基本技能及动手能力、创造能力、处理人际关系的能力、职业道德的培养及世界观和人生观的形成。

讨论

随着我国经济的快速发展，社会分工越来越细化，强调专业化，对综合应用能力的需求也越来越大。高等教育要主动适应新形势，调整教育目标和教育模式，加大培养创新实践能力强的高层次人才力度［9-10］。住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式是我国医学教育改革的重要组成部分，实现了住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生培养相结合，有助于推动研究生教育高质量发展。教育从“注重培养学术能力”向“培养学术与应用能力并重”的战略转变，可以在一定程度上缓解我国医疗资源匮乏的问题，培养大批临床医生，但实践中仍存在一些问题需要解决［11-13］。只有采取针对性措施改进培训，提高临床带教质量，优化培训体系，才能更好地支撑住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式的发展。

医学生完成住院医师规范化培训后，将具备较强的临床分析和实践能力，以及良好的表达能力和医患沟通能力，能够独立、规范地处理本专业及相关专业常见疾病的诊治，使专业学位研究生不局限于专科知识，不同的学科轮转了解不同的疾病，拓展知识面和临床技能［11，14］。在研究生期间进行住院医师培训，意味着医学生在学习期间必须完成33个月的住院医师规范化培训，同时还要完成科研中的选题、资料收集、实验、论文写作等工作［15-16］。因此，住院医师规范化培训与临床实践一体化的培养模式会为研究生带来一些压力，但绝大多数研究生认为压力是在可以承受的范围。繁重的科室学习和临床工作，导致很多学生不能很好地安排自己的临床医学研究学习时间，从而无法形成系统的临床科研思维体系，这是广大研究生普遍存在且急需解决的问题［17-19］。调查研究显示，住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下，专业学位研究生在学位论文设计选题中的科研能力欠缺主要表现在问题意识缺乏、选题来源和角度确定困难等方面。针对提高研究生科研能力的问题，部分医学院校开设了相关课程，通过导师访谈的方式向学生呈现课题相关内容和以往的工作成果，以明确其科研目标，使医学生的科研意识和科研思路得到初步引导［20-21］。研究生还可以利用网络平台建立的科研资源共享库，整合临床经验和知识开展相关科学研究［22］。虽然临床研究生大部分时间都在临床轮转，没有多余的时间离开临床工作来完成科研项目，但更容易在临床实践中找到科研课题的灵感，带着科研意识去开展临床工作，让科研成果能够与临床紧密联系［6］。本文研究结果表明，导师对研究生的影响体现在增长知识与开阔眼界、提高实践能力、加强理论修养、培养创新精神、知识系统化和更新教育理念等方面。研究生的论文设计选题大部分来自于导师的课题，这提醒我们导师是研究生教育的核心，在培养研究生的科研思维中发挥着主导作用。然而，从导师角度来看，参加住院医师规范化培训的研究生与导师一起学习的时间较少，研究生与导师之间的认同感减弱［23］，对导师的个体化指导提出了新的挑战［24］。所以，建设一支医学基础扎实、科研手段丰富、创新能力强的导师队伍是解决上述问题的重要途径。导师团队的持续、系统的培养，有助于导师学术思想的完整延续，加强对研究生的督导［11，25］，从而提高临床医学专业培养研究生的科研能力。

当前住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式下带教教师常采用的教学方式与研究生喜欢的教学方式存在一定差异，相比以“讲”为主的教学模式，“操作及案例类”的教学模式更得学生喜爱。传统的以授课为基础的教学法（LBL）是由一名教师主导，数十至数百名学生组成的传统课堂教学方法，强调教学过程中系统、完整的信息传递，是目前使用最多的基础教学法［26-27］。随着教学模式的改革创新，新的教学方式逐渐层出不穷。以问题为基础的教学方法（PBL）由临床教师引导，结合教学内容，设计合理、具体的临床问题，要求学生主动查阅和学习相关资料，组织学生小组讨论，整合理论知识。实际运用知识解决具体临床问题并提出自己的诊疗观点的教学模式，提高了医学研究生的临床逻辑思维能力［26，28］。案例教学法（CBL）是以案例为先导，以问题为基础，根据医学特点而衍生的PBL教学模式。教师根据课程选择或规划典型案例，然后结合理论知识。通过对典型病例的分析和讲解，引导学生将理论知识与实际案例相结合，使学生更全面地熟悉和掌握基本信息，系统地结合基础学科的内容，更好地对临床病例进行诊治［26，29］。目前，临床医学研究生认为分析和解决问题的能力培养是适应未来岗位最需加强的能力，其次是综合知识见的拓展。因此，在教学过程中采用多种教学模式相结合的方法，能提高研究生的思维能力、有效利用信息解决临床问题的能力，充分调动学生学习的主动性和积极性，为形成良好的、系统的临床医学思维模式创造条件［30］。

住院医师规范化培训与临床实习一体化培养模式使临床医学专业教育与住院医师规范化教育有机结合，提高了临床医学研究生的整体素质，有利于培养现代临床医学迫切需要的应用型人才［15，31-32］。但不可否认的是，目前住院医师规范化培训模式和临床实习一体化培养模式的实施仍存在需要完善的问题，只有不断优化和完善培训体系，才能真正实现住院医师规范化培训与临床实习一体化培养临床医学研究生的目的。

作者贡献声明王雁林：提出研究思路，设计研究方案，监督和评估文章质量；劳凯雪：解释调查数据，撰写论文；艾丁丁：问卷制作，调查对象选取，数据收集及分析；丁培辉、苏哲、李晓然：研究实施，统计分析