全膝关节置换术后疼痛控制的研究进展

张子健 毕树雄

由于人口快速老龄化和膝关节相关疾病日益增多，全膝关节置换术（TKA）预计将大幅增加[1-2]。超过80%行TKA 的患者术后会出现中至重度疼痛[3]，导致患者满意度下降、术后功能恢复迟缓和住院时间延长[4]。阿片类药物曾被广泛应用于TKA术后的疼痛管理，鉴于阿片类药物的不良后果[5-6]及过量用药产生的药物依赖，应考虑联用其他非阿片类药物或镇痛技术的疼痛管理计划。本文回顾近年相关文献，对用于补充和替代传统阿片类药物的镇痛方式进行综述。

1 药物镇痛

1.1 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药常用于TKA 的术后镇痛。近期研究发现，患者住院期间口服非选择性非甾体抗炎药（如酮咯酸）可减轻TKA 手术后疼痛、减少阿片类药物用量，且静脉注射酮咯酸起效快、持续时间长[7]。也有研究表明，对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用能提供更好的镇痛效果，并减少阿片类药物使用[8]。

选择性环氧化酶（COX）-2 抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布等）是非甾体抗炎药中的首选药物。一项较大样本量的荟萃分析研究显示，选择性COX-2抑制剂能显著降低患者静息或活动时的疼痛评分，并减少术后3 d 内的吗啡用量，同时可以保护胃黏膜，减少患者恶心、呕吐、发热的发生率[9]。另一项研究发现，对于全麻下行TKA 的患者，术后早期给予塞来昔布，可降低术后早期疼痛评分，减少阿片类药物用量[10]。行TKA 手术的患者，术后早期给予塞来昔布，不仅可以减轻疼痛和炎症反应，还可以改善睡眠质量，打破睡眠质量和疼痛间的恶性循环[11]，有利于促进功能康复。

1.2 抗抑郁药

抗抑郁药（如普瑞巴林、加巴喷丁及度洛西汀等）也被用于TKA 术后镇痛。普瑞巴林虽可减少患者术后疼痛和阿片类药物用量，但可能增加使用者发生镇静和呼吸抑制的风险[12]。

既往研究表明，加巴喷丁类药物可有效减少患者术后阿片类药物用量、降低疼痛评分[13,16]。但最近的研究发现，围术期使用加巴喷丁类药物并无显著镇痛效果[12,15-16]，且使用后不良事件发生率较高，主要包括头晕、视觉障碍[15]和呼吸抑制[12,16]等。度洛西汀可以促进中枢神经系统中抑制性疼痛通路的下调，对中枢介导的肌肉、骨骼疼痛有明显疗效[17]。近期的几项研究表明，对于有疼痛中枢敏化的患者（表现为术后疼痛加重、阿片类药物用量增加和更高的持续性疼痛风险），在TKA围手术期疼痛管理中纳入度洛西汀，可以更好地控制术后疼痛，并可改善患者情绪和功能康复效果，提升患者满意度[18]。

1.3 局麻药物

一些局麻药（如氯胺酮）也可用于TKA 术后疼痛控制。氯胺酮可以有效控制疼痛，其在初次TKA 中的使用增加[19-20]。近期的研究表明，TKA手术中静脉输注氯胺酮，可有效减轻患者术后早期疼痛，减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐等不良反应发生率[19-21]。有学者对TKA 中使用氯胺酮引起术后谵妄的风险进行评估。Weinstein 等[22]评估了41 766 例行TKA 患者，发现术中和术后输注氯胺酮与患者术后谵妄发生风险增加相关。而Memtsoudis 等[23]针对1 694 795 例行TKA 患者的独立数据库研究发现，使用氯胺酮不会增加手术后谵妄发生风险。

1.4 中枢性镇痛药

奈福泮能够使中枢神经系统的疼痛传导通路下调，由于其独特的作用机制和良好证据基础，似乎是多模式镇痛的理想药物[24]。一项前瞻性研究表明，奈福泮能够降低行TKA 患者术后疼痛评分和48 h 内阿片类药物用量，且不会增加不良反应发生率，研究结果支持多模式镇痛方案中选用奈福泮术后24 h 持续给药[25]。

1.5 糖皮质激素

既往研究表明，糖皮质激素在TKA 中广泛应用，以降低炎症标志物，改善恶心呕吐，减轻术后疼痛[26]。然而，不同研究中糖皮质激素使用的类型、途径和剂量各不相同[27-32]。与氢化可的松或强的松等短效制剂相比，地塞米松的半衰期更长，因此更常作为首选用药[27]。目前文献中，糖皮质激素使用途径主要为静脉给药和关节局部给药，其均能促进TKA 术后的功能康复[28-30]。虽然两种给药途径均能减轻炎症反应，但不同给药途径所起作用不同。关节局部给药对缓解TKA 术后早期疼痛和膝关节肿胀有较好效果，而静脉给药对降低血液炎症标志物水平和预防术后恶心效果更好[28-29]。此外，静脉给药的抗血栓栓塞效果优于关节周围给药[28]。在大多数已发表文献中，糖皮质激素采用单剂量、低剂量给药[30]。但近期研究表明，增加糖皮质激素的剂量和使用次数可进一步改善TKA 术后疼痛，促进早期功能康复[31-32]。

综上所述，随着对炎症与疼痛相互关联的认识加深，非甾体抗炎药和糖皮质激素已成为TKA术后多模式镇痛方案的基石。使用加巴喷丁类药物有潜在危害，在初次行TKA 的老年患者中需慎用。选择性地将度洛西汀纳入疼痛中枢敏化患者的多模式疼痛管理方案，可能缓解TKA 术后不明原因的疼痛。氯胺酮具有镇痛效果，且能降低阿片类药物引起恶心呕吐的发生率，但老年患者应慎用，因其可能增加术后谵妄发生风险。基于奈福泮较好的镇痛效果，可以尝试将其加入多模式疼痛管理方案。

2 外周神经阻滞

2.1 内收肌管神经阻滞

股神经阻滞是TKA 术后镇痛常用的外周神经阻滞方法。然而文献报道,持续股神经阻滞可能削弱股四头肌的力量，增加患者跌倒风险，影响早期功能锻炼[33]。近年来，内收肌管神经阻滞（ACB）受到越来越多的关注，其优点是通过阻滞感觉神经（即隐神经）而保留大部分支配股四头肌的运动神经，可以减少患者术后跌倒风险，有助于加速早期康复[34]。

近期研究表明，TKA 术后持续ACB 不仅能达到与持续股神经阻滞相似的疼痛控制效果，还能使患者获得更好的股四头肌力量和膝关节灵活性，从而更快地恢复功能[33]。同时，与单次ACB 相比，持续ACB 可降低TKA 术后疼痛评分、减少阿片类药物使用量、缩短住院时间，且不会增加额外的不良反应[35]。

2.2 腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞

许多接受ACB 治疗的患者仍然存在较严重的膝关节后方疼痛，这是因为，ACB 仅阻断膝关节前内侧感觉神经，而不阻断后方及外侧的感觉神经。腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞(IPACK)可以选择性阻滞膝关节后方的末梢感觉神经，而不影响股神经和腓总神经主干，从而在不影响足部力量的情况下，为膝关节后方提供显著镇痛作用。有研究表明，ACB 与IPACK 联合应用的镇痛效果优于ACB 单独应用[36]，联合应用能显著改善镇痛效果，减少阿片类药物使用[37]。

综上所述，应用ACB 可减轻TKA 术后疼痛，减少阿片类药物使用，而不会出现股神经阻滞引起的股四头肌无力。虽然持续ACB 有利于术后康复，但与其相关的额外成本和留置导管风险可能限制其使用。因此，单次ACB 可作为TKA 术后镇痛的主要外周神经阻滞方法，对疼痛控制不佳者可考虑持续ACB。而IPACK 可作为ACB 的补充措施。

3 局部浸润镇痛

膝关节周围局部浸润镇痛是TKA 术后常用镇痛方法，其能有效减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用[38]，而且操作简单，不良反应较少[39-40]。局部浸润镇痛主要由长效局麻药（如布比卡因、罗哌卡因）作为主要成分发挥镇痛作用，然而长效局麻药的镇痛效果只能维持9～14 h[41]，因此需添加佐剂加强镇痛效果。目前较为常用的佐剂包括非甾体抗炎药（如酮咯酸）[40]、皮质类固醇（如倍他米松、甲基强的松龙）[28-29]和肾上腺素[42]。近期研究表明，右美托咪定作为局部浸润镇痛的佐剂可以提供更好的术后镇痛效果，并能延长镇痛时间[43-44]。此外，在局部浸润镇痛中加入右美托咪定，也可降低术后炎症标志物水平[44]。另一项研究表明，在局部浸润镇痛中添加硫酸镁和碳酸氢钠，可以显著延长镇痛时间，减少阿片类药物使用，并加速TKA 术后功能恢复[45]。

有研究表明，局部浸润镇痛与外周神经阻滞联合应用能提供更好的镇痛效果[46]。此外，在镇痛方面，局部浸润镇痛优于股神经阻滞[47]和ACB[48]，且局部浸润镇痛较外周神经阻滞更具成本效益优势[39]。

简单有效的术中局部浸润镇痛已成为TKA 术后镇痛的常规操作，考虑到佐剂的潜在不良反应，目前关于药物组成或剂量的标准方案仍在进一步探究中。

4 冷敷疗法

冷敷疗法是对手术部位周围软组织进行冷敷。冷敷可使血管收缩以减少局部血流，从而减轻局部炎症反应和肿胀，有利于膝关节功能恢复。常用的冷敷疗法包括传统冰袋、连续循环冷水袖带、联合压缩循环冷水袖带以及计算机辅助冷冻治疗(CAC)。CAC 使用自动化设备定期冷却受损组织，相关研究表明，CAC 在TKA 术后第一周有较好镇痛效果，可减轻疼痛，减少阿片类镇痛药使用，但对肿胀以及疼痛的长期影响不明显[49-50]。

5 总结与展望

药物治疗，特别是非甾体抗炎药和糖皮质激素，已成为多模式镇痛的基石。与外周神经阻滞相比，简单有效且更具成本效益的局部浸润镇痛技术可能是TKA 术后疼痛控制中更为合适的选择。TKA术后的理想镇痛方式，不仅要有良好镇痛效果和最小不良反应，还应易于操作，并允许患者尽早进行膝关节功能锻炼。鉴于临床工作的实际情况，应努力实现镇痛方案个体化。未来仍需进一步探索多模式镇痛的联合方案以及具体药物的使用剂量。