高能量Pilon 骨折治疗原则研究进展

李晗 孔维杰 郝海虎

Pilon 骨折指距骨撞击胫骨远端关节面形成的一种损伤，约占胫骨骨折的4%～10%，多由高坠伤、交通伤等高能量损伤引起，常导致胫骨远端干骺端及负重面的粉碎性骨折[1]。目前对于高能量Pilon 骨折，临床医生主要采取分期治疗[2]，即一期采用外固定方式对软组织进行重建，二期采用切开复位内固定方式进行骨折的解剖复位[3]。分期治疗大大降低了术后并发症的发生，使Pilon 骨折的预后效果得到极大改善。但是，学者们对于高能量Pilon 骨折分期治疗过程中遇到的问题尚未形成统一意见。

1 治疗原则概述

早期学者们发现，高能量Pilon 骨折患者行一期切开复位内固定后，伤口并发症发生率极高，如伤口感染、伤口裂开等[4]。McFerran 等[5]发现，52 例高能量Pilon 骨折患者接受即刻切开复位内固定手术治疗后，手术部位并发症发生率为34%。Teeny 等[6]对60 例早期行切开复位内固定治疗的高能量Pilon 骨折患者的研究显示，其深部感染率为37%。这些不良事件使临床医生对Pilon 骨折软组织管理重要性更加关注。之后，Sirkin 等[7]提出对复杂Pilon 骨折的分期治疗方案，即一期应用跨踝外固定架或跟骨牵引进行充分的软组织重建，等待水疱和水肿消退后，再进行切开复位内固定，这样处理可使伤口并发症明显减少。目前，对高能量Pilon 骨折进行分期治疗已经成为共识[8]。Rüedi和Allgöwer 等发表了关于Pilon 骨折患者手术疗效取得良好预后的报道，并提出Pilon 骨折的4 项治疗原则：恢复腓骨长度；重建关节面；骨移植填充干骺端骨缺损；内侧钢板提供胫骨内侧支撑[9]。该原则沿用至今。由于Pilon 骨折的复杂性及个体差异性，4 项治疗原则的内容不断得到拓展，其中也产生不少争议点，值得临床医生深入思考。

2 治疗原则研究进展

2.1 恢复腓骨长度

90%的高能量Pilon 骨折累及腓骨[3]，而腓骨复位与良好的功能预后相关。尽管有学者发现腓骨无法复位的Pilon 骨折患者也取得了满意预后，但大部分学者还是接受恢复腓骨长度的原则[10]。

恢复腓骨长度可使外侧柱固定，避免内外翻及成角畸形；同时作为胫骨固定的参考，有利于恢复胫骨长度及旋转功能[11]。如果伴随下胫腓韧带损伤，复位腓骨也有利于下胫腓韧带的稳定及恢复，而下胫腓韧带的恢复有利于前外侧骨块及前内侧骨块的复位[12]。但若一期固定腓骨则可能存在弊端，因为一期手术入路可能影响二期手术入路的选择[13]，为了最大限度地减少胫骨远端关节内骨折手术治疗中的皮桥坏死，两个切口之间的距离应至少为7 cm[14]。故一期选择外侧入路固定腓骨，则二期应避免选择前外侧入路，以防止皮桥坏死。

有学者报道，对于胫骨远端粉碎性骨折，腓骨固定后胫骨因骨缺损可能无法恢复有效长度，从而造成胫骨干骺端骨质不连续，如果腓骨为粉碎性骨折，非但无法有效复位，反而导致内外翻及成角，影响二期复位[13,15]。Chan 等[16]的研究显示，在胫腓骨愈合时间、矢状面-冠状面成角和手术时间方面，选择一期或二期腓骨固定并无显著差异，且对深部和浅表感染率均无影响。Yuce 等[15]研究认为，行一期与二期腓骨固定的患者在术后并发症、影像学结果、功能结果方面均无差异，一期腓骨固定不会增加软组织并发症的发生。

我们认为，选择一期或二期腓骨固定主要取决于手术医生的技术及个人习惯，其患者预后并无显著差异；若选择二期固定，则优先行腓骨解剖复位固定，若为腓骨粉碎性骨折患者，则优先行胫骨骨折复位。

2.2 重建胫骨关节面

高能量Pilon 骨折患者常伴严重的关节内粉碎性骨折，对于关节内骨折治疗的首要目标是恢复关节面平整性和正常的关节匹配[17]，复位质量是功能恢复的前提[18-19]。

汤欣等[20]对91 例Pilon 骨折患者的X 线及CT图像进行研究，提出四柱理论：前柱骨折，为胫骨远端前方关节面骨折；后柱骨折，为胫骨远端后方关节面骨折；内侧柱骨折，为胫骨远端关节面内侧骨折；外侧柱骨折，为腓骨远端骨折。Cole 等[21]对38 例Pilon 骨折中36 例关节面粉碎患者的CT图像进行研究，发现关节面粉碎的Pilon 骨折均存在3 个主要骨折块，即内侧骨折块、前外侧骨折块和后外侧骨折块。以上2 项研究相符，为高能量Pilon 骨折关节面的解剖复位提供了有力指导。

重建胫骨关节面时首先通过后外侧入路行腓骨和后外侧骨块固定，然后以复位的后外侧骨块作为参考，在前方入路直视下行前外侧和前内侧骨块复位，复位后胫骨关节面丢失小于2 mm[1]。该过程中，进行胫骨后外侧骨块和腓骨的解剖复位是继续恢复关节面平整的前提[22]。关节面复位丢失程度与创伤性关节炎影像学表现密切相关，但与功能预后无相关性[23-24]。因此对于高能量Pilon 骨折，盲目追求关节面复位可能导致切口过大，软组织及骨膜剥离过多，严重破坏血运，此外手术时间也会增加，从而增加伤口感染可能[25]。

近期的研究显示，对于干骺端严重粉碎的Pilon 骨折患者，一期关节融合术具有良好的功能预后[3-4,9]，但踝关节融合可能增加相邻关节骨关节炎发生风险，尤其是距下关节。此外，Pilon 骨折合并骨缺损患者行一期关节融合术可能导致肢体短缩[26]。Chen 等[27]对143 例关节面严重破坏合并严重干骺端损伤的Pilon 骨折患者采用一期切开手术进行关节面重建，使用克氏针固定小骨块，螺钉固定大骨块，然后二期采用Ilizarov 环架进行骨搬移。随访结果显示，手术后可使患者恢复胫骨力线及长度，取得满意的预后。对于合并广泛软组织损伤的患者，可待软组织条件恢复后二期关节镜下行关节面重建，再用外固定架进行下肢力线恢复，也取得满意的预后[28]。

对于高能量Pilon 骨折伴严重关节面损伤的患者，要达到有效恢复关节面平整并能减缓关节软骨退变仍是一个难题。而有限切开行关节面重建加外固定架恢复胫骨力线及长度，似乎是较好的选择。

2.3 干骺端骨缺损填充

高能量Pilon 骨折常伴干骺端骨缺损，从而易导致骨不连发生。在干骺端严重粉碎的情况下，必须先进行关节面重建，然后用解剖钢板将关节面固定于干骺端，以避免下肢短缩及踝关节内外翻[3]。对于干骺端单柱粉碎的骨折，通常无需填充骨移植物，仅使用粉碎的骨块填充即可。干骺端双柱以上粉碎的骨折，骨缺损小于4 cm 时可行传统植骨（自体松质骨移植、结构性同种异体骨移植、脱钙骨基质、钙基骨水泥）[29]；骨缺损大于4 cm 或合并严重软组织损伤时，可行Ilizarov 环架一期骨搬运或一期外固定架制动后进行皮瓣移植，待软组织情况改善后，行二期手术经小切口置入骨填充物[27]。

2.4 胫骨内侧钢板支撑

手术入路选择的目的是在尽可能减少软组织剥离情况下充分显露关节面[3]。前内侧入路和前外侧入路是最经典的入路，但前内侧入路手术难以观察到前外侧骨块，且前内侧入路软组织覆盖少，易出现术后伤口破裂及钢板外露；而前外侧入路虽然可以直视整个关节面，软组织覆盖也相对较多，但存在损伤腓浅神经、腓深神经、胫前动脉或静脉的风险，此外其切口较长，增加了软组织感染及骨不连发生可能[30]。

高能量Pilon 骨折患者，通常后侧骨块粉碎较轻，其次是内侧骨块，而前外侧骨块粉碎最严重[20]。俞光荣等[31]认为，处理Pilon 骨折较理想的方法是尽量采用单一切口，且内固定越少越好，钢板越薄越好。但有学者尝试经单一前外侧入路固定前外侧及前内侧骨块，结果显示，除非采用前外侧可变角度钢板，否则无法同时固定前外侧骨块和前内侧骨块，即单纯的前外侧钢板无法有效固定内侧柱，而单纯的内侧钢板也无法有效固定外侧柱，因此建议采用双钢板固定[32]。

最佳的手术入路需要充分了解各柱粉碎情况、干骺端粉碎情况及关节面情况，结合软组织条件以及各种接骨板“捕获”主要骨折碎片的能力，才能作出最佳选择。内侧钢板的放置极其重要，其不仅对胫骨内侧起到支撑作用，还可以有效防止内翻，内侧柱的有效固定降低了Pilon 骨折患者骨不连发生率，内侧柱与其他三柱相互支撑，形成了更坚固的踝关节，因此内侧柱的稳定固定对于确保患者及时开始功能锻炼至关重要[33]。内侧钢板的放置常需要有限切开或经皮插入，以防止皮肤坏死，尤其是在老年患者中[34]。

内侧柱重建的主要方式有螺钉、重建钢板和锁定钢板。使用螺钉可减少对软组织的刺激，且软组织剥离少，减少了对胫骨远端血液供应的破坏，有利于骨折愈合。然而，螺钉的固定强度不足以允许术后早期负重，增加了患者长期卧床所致并发症的发生率[12]。重建钢板提供的坚强固定可以确保术后早期进行功能锻炼，然而钢板的厚度会刺激内踝的薄软组织，导致术后感染、骨折不愈合和延迟愈合发生[35]。锁定钢板可使骨质疏松症患者更好地保持关节面和胫骨干力线，但由于生理弧度附着于内侧柱，钉孔位置不灵活，增加了粉碎性骨折患者的手术难度[36]。故对于内侧柱粉碎的患者可采用锁定钢板，而内侧柱骨块较大无明显粉碎的患者，可采用1/3 管型钢板或重建钢板。

3 结语

高能量Pilon 骨折是一种非常复杂且难以处理的骨折，分期治疗可能是处理的金标准。在确定治疗方法时，Rüed-Allgöwer 原则依然有效，但临床医生需针对患者情况进行个体化治疗，应注意以下方面：①重建腓骨长度很重要，若为腓骨严重粉碎骨折，应首先进行胫骨关节面复位，一期或二期腓骨固定对患者预后无显著影响。②关节面重建也很重要，但非影响功能预后的唯一因素，需同时考虑软组织条件及干骺端粉碎情况，下肢力线恢复及骨折的稳定固定可能更重要。③骨缺损填充并非必须，需根据干骺端骨缺损长度及软组织条件选择合适方案。④内侧柱稳定对于限制踝关节内翻有重要作用，在高能量复杂Pilon 骨折中，单一钢板无法进行前外侧骨块和前内侧骨块的“捕获”，需要进行双钢板固定。⑤前外侧可变角度钢板的开发可能成为单一切口治疗高能量Pilon 骨折的突破口。

随着对分期治疗及Rüed-Allgöwer 原则认识的进一步深入，高能量Pilon 骨折的治疗方法将会更加丰富，治疗效果也将进一步提高。