从胆分型论治情志病

吴易俊,孙永康,徐方飚,宋研博,刘文博 ,姜爽 ,廖豪豪 ,王新志

(1.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一临床医学院,河南 郑州 450046)

情志病是指发病与情志刺激有关、具有情志异常表现的病症,如癫狂、百合病、脏躁、郁证、痴呆、不寐等[1],包括现代医学神经症、精神及心理疾病等范畴,还包括部分身心障碍[2-3]。有报告显示,全球常见心理、精神障碍类疾病的终生患病率约为29.2%[4]。西医治疗多以心理疏导或精神类药物等对症处理。在情志病的预防、诊断、治疗及康复中,中医药治疗具有疗效佳、依赖性低等优势[5]。

王新志教授为首届岐黄学者、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床工作40余年。王教授基于多年情志病诊疗经验,认为胆失决断是情志病的关键病机,倡导临证从胆分型论治,现将其经验总结如下。

1 情志病的理论源流

早在《黄帝内经》中便已有情志致病的记载,《灵枢·百病始生》曰:“喜怒不节则伤脏”[6]107,提出“形神合一”“五脏五志”等思想。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中记载了“百合病、脏躁、梅核气、不得卧、奔豚”等情志疾病及治法。陈无择在此基础之上首创“七情致病”理论,并创立七气汤等方药。金元时期刘完素提出“五志过极可化火”,朱丹溪创立“六郁”学说。明代张介宾将“七情”与“五志”合称情志,提出“七情九气”,认为情志与疾病可以相互影响,《景岳全书·郁证》云:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁……此因郁而病也。”[7]清代叶天士则认为情志病“其原总由于心”,并形成以肝、胆、心、脾为核心的辨治原则。有学者还基于数据挖掘技术发现,明清时期情志病的用药以补气养血活血、宁心安神、清肝为主[8]。

现代医家多从心、肝、脾论治。如王庆国教授认为情志病病机在于枢机不利,以柴胡类方等从枢机、肝脾、心神等论治[9]。郭立中教授提出情志病以阳虚阴盛为本,阳郁火越为标,治法可予健运脾胃,调节心肾等[10]。王新志教授认为从胆论治情志病亦是重要方向。胆为奇恒之府,在六腑中唯一与神志相关,近年来与情志病的关系颇受重视,如“胆虚善恐”“胆主决断”“胆气春升”“甲木下降”等理论,均在情志病的辨治思路和治疗原则探讨方面取得了一些进展[11-14]。但其理论内涵尚未统一定论,有待进一步发掘。

2 从“心神-胆-脏腑”轴论情志病的病机

2.1 “心神-胆-脏腑”轴主导情志的产生和变化

王教授提出,情志的生成与波动主要受“心神-胆-脏腑”这一结构的影响。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官,神明出焉”[15]58,心为五脏六腑之大主,主神明,具有统率全身情志的作用。《素问·灵兰秘典论》载:“胆者,中正之官,决断出焉”[15]58,《素问·六节藏象论》言:“凡十一脏取决于胆也”[15]69,胆腑贵在清净,所以中正而无偏倚,就总体而言对于情志具有控制和决定作用。《类经·藏象类》云:“五脏六腑共为十一,禀赋不同。情志亦异,必资胆气,庶得各成其用,故皆取决于胆”[16],五脏六腑皆从胆取得“决断”[12],从而表现正常情志。《医学入门·脏腑相通》曰:“心与胆相通”[17],二者共同调节情志。因此,面对刺激或需要做出反应时,心神为主导,发出指令,由胆应之,决断十一脏,形成心神发令-胆行决断-脏腑正常反应情志的执行机制,故将其总结为“心神-胆-脏腑”轴。

胆通过胆气春升、枢机运转、藏泄胆汁等功能决断脏腑,可起到生发、转化、调节情志的作用。《四圣心源》云:“物情喜升而恶降”[18],《黄帝内经素问集注》:“胆主甲子,为五运六气之首。胆气升,则十一脏腑之气皆升”[19],故胆气升则气机萌,为情志的始动因素。《素问·阴阳离合论》曰:“少阳为枢”[15]50,少阳位于枢机开合之位,可疏通表里内外、通达气血阴阳,包括手少阳三焦和足少阳胆,二者共同布散阳气、水液,输布相火,为情志转化之枢[20-21]。《东医宝鉴》云:“肝之余气,溢入于胆,聚而成精”[22],物至精粹必有神,精气充而神自生,故胆汁能统情志,其自属苦寒,可清热安神以定惊[23],随肝的疏泄作用,藏泄有度,共同调节情志的盛衰。现代研究发现,胆汁酸可透过血脑屏障,通过胆汁酸信号直接影响情绪变化[24]。

2.2 胆失决断是情志病的关键病机

基于胆在“心神-胆-脏腑”轴中上受心神、下决脏腑的特性,以及处于前后交通、枢机之位,故王教授认为胆失决断为情志病的关键病机,并根据临床表现分为胆气不升、少阳不利、胆实热盛、胆怯不足、心胆失决型,病位可涉及心、肝、胆、脾、肾等脏腑。

胆气根于脾肾[13],若先后天脾肾不足,胆气不升,则情志无萌发之源,以情感淡漠表现为主,如沉默痴呆、神情淡漠等,治以温补脾肾,升提胆气;若情志不遂,枢机不利,则以“郁”为主要表现,气郁日久则血瘀,多为郁闷不舒、强迫思维、胁肋胀痛等[25],治以疏利少阳,行气活血;若胆汁郁而不泄,胆汁逆行,气血凝结而化痰,引动肝气挟气血上行,则见口干苦、急躁易怒等热、实之证,治以清泻肝胆,开郁化痰。若胆汁亏少,胆气无所依,可致胆怯易惊、心胆不足,《太平圣惠方·治心脏风虚惊悸诸方》曰:“心虚则多惊,胆虚则多恐”[26],《灵枢·本神》载:“心气虚则悲”[6]25,从而表现为悲伤欲哭、心悸怔忡等寒、虚之证,治以固胆安神,温阳益气。若心神受损,心胆失决,如《素问·灵兰秘典论》云:“主不明则十二官危”[15]58,则以复杂、多变、多疑、精神症状突出为特点,治以镇心利胆,祛痰逐瘀。此外,胆失决断可致气郁、化火、生痰[27],气郁则血瘀,若热、痰、瘀等邪气扰动脏腑,可表现为莫可名状、难以解释、千奇百怪的躯体化症状,王教授将其总结为“十二状”,实际包含25种症状,即“昏晕懵痛响、紧胀沉热凉、空麻疙扎慌、衬衣重、裤头顶、咳喘、皮肤发响、捏肤打嗝、压头舒服、舌头疼、脱发、不会咳”[28],需具体辨证施治。

3 从胆分型论治情志病

鉴于胆失决断为情志病的关键病机,王教授倡导临证可从胆分型论治,以调整心、脾、肝、胆、肾等脏腑功能为基本原则,运用补脾益肾、升提胆气、和解少阳、清泄胆热、温阳益气、重镇安神及化痰逐瘀等治法,强调心胆共治、肝胆同调,达到心神安位、胆复决断、情志和畅之目的。

3.1 胆气不升型

此型以情感淡漠为主要表现,如沉默痴呆、表情贫乏、眼神呆滞、不欲近人、语声低弱或独语不休等,可伴心悸胆怯、少气无力,儿童还可伴语言障碍、行为刻板、智力低下等,舌质多色淡,舌苔白厚或腻,脉沉或沉细。病机责之先后天脾肾不足、胆气不升,情志失于萌发。王教授以补脾益肾、升提胆气为主要治法,自拟升胆汤,药物组成:北柴胡15 g,升麻9 g,白芍9 g,太子参12 g,黄芪20 g,茯苓12 g,肉桂3 g,制远志12 g,熟地黄20 g,生龙齿30 g(先煎),炒神曲30 g(包煎)。《本草经解》云:“柴胡轻清,升达胆气……则十一脏从之宣化”[29]16,本方以柴胡为君,升提胆气,且引诸药入胆经,配升麻增其升提之性,伍白芍以柔少阳之气,则胆气升而不越;太子参补中气而不燥,黄芪健脾气而升举,茯苓渗湿护中而安神,共奏生胃气而滋胆气之功;肉桂用量宜小,成“少火生气”之义,且能引火归元、温煦胆腑,使物情得升;远志开窍益智,使得神窍轻灵、物情得位;安上必固其下,以熟地黄补益下元,辅以生龙齿重镇,增强补肾填精之效;《医宗金鉴·删补名医方论》言神曲:“食消则意智明而精神治”[30],故取炒神曲祛陈出新以益精神之义,且调和诸药,包煎使汤液不至过于黏稠。若伴健忘或智力障碍显著者,易太子参为人参10 g,加石菖蒲15 g,与远志、茯苓共成开心散,以增智明神,研究发现开心散组方可通过多靶点增强神经细胞活性[31];若伴心悸胆怯,加酸枣仁15 g宁心安神;形体瘦弱者,加仙鹤草30 g补虚强壮;素体肥胖者,加石菖蒲20 g,薏苡仁30 g醒脾化湿。

3.2 少阳不利型

此型以郁闷不舒为主要表现,可见胁肋胀痛、郁闷不舒、善太息、强迫思维、口苦咽干等症,可伴单侧头痛、头昏眼花、肌肤甲错、咽中异物感、腹胀嗳气、失眠多梦等,舌质淡红或红,舌苔多薄白而少津,脉弦为主。王教授认为此型病机为情志不遂,枢机不利;以疏利少阳、行气活血为主要治法,常予小柴胡汤加味,药物组成:北柴胡12 g,黄芩10 g,姜半夏12 g,人参10 g,生甘草6 g,生姜3片,大枣6枚,炒白术12 g,茯苓12 g,醋香附12 g,川芎15 g。方中柴胡疏解甲木之气,黄芩清泻内郁之热,共奏和解少阳之功;姜半夏豁痰而降里气,人参补虚以助生发,甘草和之而补中焦,佐以姜枣通达营卫,使得枢机运转,现代研究还发现,小柴胡汤之组方可通过多信号通路抑制炎症因子水平、调节神经递质及蛋白表达,从而改善脑功能,改善抑郁情绪[32];再以炒白术、茯苓健运脾胃,以助少阳之升降;香附、川芎运行周身之气,使得轴轮运转,郁结得消,且能入行少阳,疏利肝胆,行气止痛。单侧头痛或协肋胀痛甚者,可将川芎加至20 g;若疼痛重而不解,加醋延胡索15 g活血行气止痛;伴头昏眼花者,加谷精草30 g清利头目;面色黧黑、肌肤甲错者,加当归6 g,赤芍12 g养血化瘀;咽中如有异物感,加厚朴10 g,紫苏10 g宽胸下气消积;若常伴腹胀矢气、舌苔厚腻者,加枳壳12 g,炒麦芽20 g,既能消食化积,又可使腑气通而精神安[33];伴忧思过度者,加酸枣仁15 g,煨木香10 g健运脾胃以疏气机;失眠严重者,加合欢皮15 g,首乌藤30 g解郁安神。

3.3 胆实热盛型

此型以情志亢奋伴热、实证为主要表现,如情绪高涨、面红目赤、急躁易怒、心烦意乱、失眠多梦、头痛、眩晕耳鸣、多汗、口干苦等,或伴自觉发热、噩梦频频、喜笑不休、口渴多食、腹胀便秘,甚者偶发精神错乱、打人毁物,舌红、舌苔黄或黄厚腻,脉弦数。病机多由胆汁逆行,引动肝气而成,挟气血上行,凝结成痰,郁而化热。王教授以清泄肝胆、开郁化痰为主要治法,予黄连温胆汤化裁,药物组成:竹茹15～30 g,黄连6～15 g,黄柏12 g,砂仁6 g(后下),生甘草9 g,清半夏12 g,陈皮15 g,茯苓15 g,枳实12 g。胆为清净之府,以清为要,本方以竹茹为君,《得配本草》言其:“入足少阳……清上焦之火,消虚热之痰”[34],取其清泄肝胆、降逆化痰之效,用量根据其舌苔黄腻及厚薄,痰热明显可从15 g逐步加量至30 g;《辨证录·怔忡门》云:“心与胆为子母”[35],子随母泄,则黄连清心亦清胆也,与黄柏共用可清上下之热,烦躁失眠而热盛口渴者,黄连可用至15 g;木气盛则克泄母气而肾精不藏,故以砂仁、甘草与黄柏共成封髓丹,以益肾封髓[36];以清半夏、陈皮、黄连相合,共奏辛开苦降、内消痰热之效,再以茯苓健运中土、枳实开郁破逆,使邪热尽去而胆气自和。易怒不止者,加川楝子10 g,郁金20 g以达木郁;自觉发热或心烦失眠重者,加牡丹皮10 g,栀子6 g清热除烦;噩梦频频者,加白蒺藜12 g,龙齿30 g(先煎)重镇解郁安神;伴喜笑不休者,加煅磁石30 g(先煎),朱砂粉0.5 g(冲服)使胆气得降、心神复常;口渴甚者,加天花粉15 g生津止渴;若伴多食或腹胀便秘者,加炒麦芽30 g,火麻仁10 g疏肝和胃,消食通便;若伴打人毁物甚或谵妄者,加龙骨30 g(先煎),胆南星10 g化痰定惊。

3.4 胆怯不足型

此型以情志异常伴虚、寒证为主要表现,多见情绪低落、心悸失眠、口苦而黏、恐惧不已、胆怯易惊甚或心胸自觉怦怦不安、似有人欲来捕之状等症状,或伴悲伤欲哭、胸痛、食欲减退、体虚乏力、遗尿等,男性症状还可见阳痿、遗精等,女性多伴月经不调甚或闭经,舌质淡白,舌苔薄白或微厚,脉以沉细多见。病机责之胆汁亏少,胆气无所依,致使胆怯易惊,心胆不足,发为本证。王教授以固胆安神、温阳益气为主要治法,以安神定志丸加减为主方,药物组成:北柴胡10 g,茯苓12 g,茯神15 g,人参10 g ,石菖蒲12 g,制远志10 g,生龙齿20 g(先煎),五味子12 g,炒酸枣仁12 g,肉桂4 g,淡附片6 g(先煎),炙甘草10 g。方中柴胡引药入经,且性温升阳;茯苓、茯神共奏养心安神之效;人参性温,益气而扶正,可助胆气升达;石菖蒲、远志、龙齿合用开窍化痰而定神志,有报道显示安神定志丸组方可多途径改善抑郁、焦虑等不良情绪[37];五味子味酸、甘,性温,《本草经解》言其:“禀天春升之木气……气温益胆,味酸益肝”[29]43,伍酸枣仁可养心补胆,肝胆同调;再以肉桂、淡附片温补下元,使肾阳充则诸脏得温;最后以甘草和中且调和诸药。悲哭不止者,加当归9 g,代赭石10 g(先煎)以补血养神而敛气机;惊恐不解者,生龙齿加量至30 g以收敛肾志;胸痛者,急服川芎15 g,冰片0.3 g(冲服)以行气化瘀止痛;食欲减退、体虚乏力者,加炒白术15 g健脾补气;若伴遗尿或男子阳痿、遗精者,加覆盆子9 g,仙灵脾12 g,菟丝子10 g;女子闭经者,加桂枝9 g,川芎10 g以温通经脉;失眠重者,加刺五加20 g以益气安神。

3.5 心胆失决型

此型以性情大变、神志恍惚或精神错乱等为主要表现,以复杂、多变、多疑、精神症状突出为特点,多见不良情绪反复交替发作、妄想、常自我怀疑、怀疑他人或疑病不止,或躯体化症状显著且多端,如头昏头胀、肢体麻木、自觉寒热等前文所述之“十二状”;甚或诸药无效,疼痛不止,多不具器质性病变,舌脉多变,苔腻为主。病机多为心神受损、不得发令而心胆失决,多兼痰瘀,可根据症状具体辨治。王教授以镇心利胆、化痰逐瘀为主要治法,常予柴胡加龙骨牡蛎汤加减为主方,《医宗金鉴·伤寒论注》言此方:“以错杂之药,而治错杂之病也”[29]349,药物组成:北柴胡12 g,清半夏12 g,人参9 g,大黄9 g,龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),煅磁石30 g(先煎),朱砂0.5 g(冲服),桂枝6 g,茯苓12 g,制远志12 g,石菖蒲10 g,桃仁9 g,川芎9 g,神曲30 g(包煎)。脏腑失决则精气游离、胸中邪逆,《本草经集注》言柴胡可“推陈出新……除五脏间游气”[38],且柴胡苦辛,助气机升散,半夏辛平,使气机得下,共行少阳经气以使枢机复常;人参固护中气以胜邪,大黄涤荡瘀滞以祛邪;龙骨、牡蛎镇定神志,使心胆安位;胆失决断则主不明,将原方有毒之铅丹易为磁石,与朱砂合为磁朱丸,亦有清心镇胆之效;少用桂枝通营气,茯苓健胃气,使胆气得生而决断之官归位;远志、石菖蒲开窍化痰,合桃仁、川芎破血行滞,则气郁痰瘀俱消则诸症除;再以神曲消金石之滞、益心神之明,兼调和诸药。诸药合用,共奏清心利胆、化瘀定志之效,故能使心胆安位、神志清明、情志得统则诸症除。大便稀溏者,应去大黄,加白术炭12 g补中而收敛;若伴郁闷不舒者,加香附10 g,郁金20 g行气解郁;情绪亢奋者,加竹茹20 g清泄木气;情绪低落者加升麻10 g升达胆气;服药后仍惊悸不止者,再以红景天12 g安定心神,益气活血;周身疼痛、痛苦不堪者,加莪术9 g破血行气,逐瘀止痛;失眠重者,加琥珀粉3 g(冲服)宁心安神。

4 验案举例

患者,女,25岁,2023年2月27日首诊。主诉:失眠近1年,加重1月余。详问其病情,自述因1年前偶然亲眼目睹自杀事件后,心中惕惕不安,白日常自觉无来由恐惧感,难以入睡或突然惊醒,甚至彻夜难眠。于外院诊断为“焦虑症”,予枸橼酸坦度螺酮胶囊每次10 mg,每日3次,未见明显好转,后寻当地精神病医院诊断为“惊恐障碍”,予酒石酸唑吡坦片每次10 mg,每日1次;盐酸舍曲林片每次50 mg,每日1次;劳拉西泮每次2 mg,每晚1次。服药后可入睡,一旦停药便无法入睡且焦虑加重,且次日晨起多伴头晕、头痛甚或晕厥。刻下:面白少华,失眠甚或彻夜不眠,平均睡眠时间约3～5 h,精神倦怠,体虚乏力,心中惕惕不安,焦虑不止,因无法入睡而恐惧,易惊醒,平日无来由自觉害怕,心情痛苦,甚至偶发轻生想法,自述因服药后晨起头晕,晕厥倒地1次,舌质淡红,舌苔白、根部微厚,脉沉细。汉密尔顿焦虑量表:24分。西医诊断:焦虑抑郁症;中医诊断:惊悸(胆怯不足型),治以固胆安神,温阳益气,处方:柴胡10 g,茯苓12 g,茯神15 g,人参10 g,石菖蒲12 g,生龙齿20 g(先煎),五味子12 g,炒酸枣仁12 g,肉桂4 g,淡附片6 g(先煎),刺五加20 g,炙甘草10 g。14剂,每日1剂,水煎,早、晚2次温服。盐酸舍曲林片每次50 mg,每日1次;枸橼酸坦度螺酮胶囊每次10 mg,每日3次;劳拉西泮每次2 mg,每晚1次。

2023年3月13日二诊:入睡困难稍显好转,较以往困意明显,但睡眠时间无显著变化,仍心情痛苦,常觉惊恐,但自述经沟通后信心建立,纳可,乏力、晕厥好转,二便及月经正常,舌质淡,苔白微厚。汉密尔顿焦虑量表:24分。原方基础上龙齿加量至30 g。继服21剂,每日1剂,水煎,早、晚2次温服。盐酸舍曲林片、劳拉西泮逐步减量或间断服药。

2023年4月3日三诊:入睡困难继续好转,睡眠时间延长,约5～6 h,心情好转,惊恐发作次数减少,乏力持续好转,仍有心悸、焦虑,舌质淡,苔薄白,脉沉细。汉密尔顿焦虑量表:21分。前方酸枣仁加量至15 g。28剂,每日1剂,水煎,早、晚2次温服。暂停服用盐酸舍曲林片、劳拉西泮。

2023年5月19日四诊:睡眠症状明显好转,入睡较以往容易,自行偶服劳拉西泮,惊恐发作明显减少,精神倦怠及乏力好转,可正常工作,心悸好转,晕厥未再发作,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。汉密尔顿焦虑量表:17分。守三诊方继进21剂,枸橼酸坦度螺酮胶囊降为每次10 mg,每日1次。

2023年6月28日五诊:患者睡眠改善明显,每日可睡6～6.5 h以上,失眠偶有发作,多数情况未服镇静催眠药。近期惊恐未发作,精神好转,偶有焦虑伴身热、腹胀,舌红苔薄,脉细。汉密尔顿焦虑量表:14分。守三诊方加莲子心3 g,藏红曲3 g(冲服),继服21剂,西药及煎服法同前。

五诊至今患者病情稳定,心中惕惕、惊恐未再发作,2023年7月18日电话回访,患者自述睡眠较初诊时明显改善,精神状态明显好转,继服中药以巩固疗效,目前西药仅服枸橼酸坦度螺酮胶囊,焦虑发作时每日1次,嘱其不适随诊,定期服药以巩固疗效。

按:本案患者因其受突发刺激,心神受损,胆腑失令,故而心中惕惕不安,常自觉惊恐不止,心神不安故而失眠,心气不足则精神倦怠,体虚乏力,舌淡脉沉,故诊断为情志病——惊悸(胆怯不足型)。选用安神定志丸加减,方中茯苓、茯神、人参、远志、石菖蒲、龙齿益气镇惊,安神定志;五味子、酸枣仁养心补肝,益肾安神;再以肉桂、淡附片温补下元,炙甘草以调和诸药。因其失眠显著,故加刺五加20 g,其性温,味微苦、辛,可补肾健脾,益气安神,且现代研究发现其具有抗衰老、抗疲劳、抗炎以及保护神经等多重作用[39]。二诊患者症状明显好转,说明方药对证,仍因无法睡眠而痛苦,故龙齿加量以促效,患者服药过多,嘱其缓慢减少药量。三诊患者睡眠、惊恐、乏力均有好转,效不更方,因其仍有焦虑,酸枣仁加量以养心安神,且进一步改善睡眠。四诊其症状已明显改善,继服以巩固疗效。五诊患者偶有身热、腹胀,身热应为心虚而微有浮火,腹胀提示脾胃失运,或因药物而起,故以莲子心清心安神、藏红曲消食除胀且能活血。本案王教授强调心胆共治、肝胆同调、兼补脾肾,善用柴胡、酸枣仁等引药入胆经,并适量加入金石药物以重镇安神,使得心神安位、胆复决断,自然情志顺畅,诸症悉平。