孤立性胸膜肿瘤的影像诊断思维

朱珍 梁宗辉

1 病例资料

患者，男，68 岁，体检发现右肺下叶肿物9 个月余。患者无咳嗽、咳痰、咯血；无心悸、胸闷、气短：无寒颤、高热、午后低热及夜间潮汗；既往因垂体瘤行手术治疗。体检：胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。实验室检查：癌胚抗原、鳞状细胞癌相关抗原、神经元特异性烯醇化酶、糖类抗原CA-125、胃泌素释放肽前体、细胞角蛋白19 片段均在正常范围内。

影像表现：胸部CT 平扫（图1a、1b）示右肺下叶紧贴胸膜局部浅分叶团块影，大小约21.3 mm×29.6 mm，边界光滑，密度较均匀，CT 值约37 HU，肿块与胸膜前缘呈锐角，后缘呈钝角；胸部CT 增强动脉期（图1c、1d）示肿块强化尚均匀，CT 值约84.5 HU，冠状位肿块高度约34.9 mm，肿块与胸膜下缘呈钝角；胸部CT 增强静脉期（图1e）示肿块持续强化，强化尚均匀，强化程度较动脉期略消退，CT值约76.7 HU。考虑来源于胸膜的肿瘤，以孤立性纤维瘤可能大。

手术记录：术中探查见右侧胸腔无积液、无粘连。右肺下叶背段近叶间裂处可触及一大小约4 cm×3 cm 质硬肿物，肿物有完整包膜。沿病灶基底部完整切除病变组织，送术中冰冻病理。冰冻结果：（右肺下叶肿物）间叶源性肿瘤，组织学形态符合良性或低度恶性肿瘤，待石蜡及免疫组化明确类型。遂未行扩大肺叶切除。

病理结果：（右肺下叶肿物）肺组织1 块，大小9.2 cm×5.5 cm ×2.5 cm，表面见一光滑结节，大小4 cm×4 cm×2.2 cm，结节距切缘最近距离1 cm，切面灰白色质韧。病理诊断：胸膜间叶源性肿瘤，组织学形态及免疫组化符合孤立性纤维性肿瘤，切缘干净（图2）。免疫组化结果：Desmin（-）、Caldesmon（-）、SMA（-）、CD34（+）、Ki-67（增殖指数＜5%）、S100（-）、ALK（-）、TFE3（-）、D2-40（-）、EMB45（-）、STAT6（+）、CD68（-）、CD99（弱+）。

2 讨论

孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一种纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤，发生率占软组织肿瘤比例小于2%［1］。SFT 曾有多个名称，包括良性间皮瘤、胸膜纤维瘤、浆膜下纤维瘤、孤立性纤维间皮瘤、间皮下纤维瘤和局限性纤维瘤等［2］。1870 年Wagner 组织学上首次报道了SFT，1931 年Klemperer 和Rabin 在5 例胸膜肿瘤报道中进一步报道了SFT 的病理学特征。1942 年Stout 和Murray 将类似的肿瘤命名为“孤立性（局限性）胸膜间皮瘤”。1951年，Stout Hamidi 将这些肿瘤重新命名为“孤立性纤维瘤”。2020 版WHO 软组织与骨肿瘤分类中，SFT 被归类为具有中间生物学行为的成纤维细胞或肌纤维母细胞来源的间叶性肿瘤，分为良性孤立性纤维性肿瘤、非特指性孤立性纤维性肿瘤和恶性孤立性纤维性肿瘤［1，3-5］。SFT 以单发常见，偶见多发。SFT 是一种与NAB2-STAT6 基因融合相关的独特软组织肿瘤［5］。

胸膜是SFT 最常见的好发部位，第一个胸腔外SFT 病例于1991 年报道［5］。随后报道显示SFT 可发生于几乎身体任何部位。胸膜SFT 占所有病例约30%，其次是脑膜SFT，占所有病例约27%［6］。目前未显示任何与SFT 有关的环境暴露（例如辐射、烟草、石棉等）。尚未发现任何遗传模式或遗传风险因素［2］。SFT 确切发病率尚未确定，SFT 可发生于各个年龄段，中年人（40～70 岁）最常见，性别无明显差异［2，7，8］。

胸腔SFT 是SFT 的一种亚型，最常见起源于是胸膜，约80%源自脏层胸膜，罕见情况下可能会延伸至肺叶间隙，20%源自壁层胸膜。其他少见的胸腔SFT 起源为纵隔、肺实质和软组织［9］。肺部发生的SFT 大多数发生在左肺下叶［7］。

胸膜孤立性纤维肿瘤（solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP）约占所有胸膜肿瘤的5%［8］。胸膜肿瘤分为四类：间皮肿瘤、间充质肿瘤、淋巴组织增生性疾病和胸膜转移。原发性胸膜肿瘤约占所有胸膜肿瘤的10%，其中最常见的是恶性胸膜间皮瘤和孤立性纤维瘤［10］。胸膜原发恶性肿瘤最常见的是恶性间皮瘤；继发性胸膜恶性肿瘤最常见的是胸膜转移（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和卵巢癌等原发性恶性肿瘤），常伴恶性胸腔积液［11］。

SFTP 占胸部肿瘤的4%，发病率为2.8 例/10 万。过去几十年通常被称为“良性胸膜间皮瘤”［12］。SFTP 是一种 交界性肿瘤，大部分为良性，生长缓慢，通常数年内不被发现。恶性或潜在恶性病例仅占10%～37%［13］。

SFTP 生长缓慢，初期无明显临床体征或症状，大多数SFTP 在无症状患者中偶然发现。SFTP 的临床症状与病灶大小、位置相关。20%患者肿物起源于壁层胸膜，易引起胸痛。不同报道SFTP 直径差异很大（范围1～40 cm 或更大），较大的SFT 可压迫周围脏器产生相应症状，肿瘤直径大于10 cm 时会出现非特异性肺部疾病症状（如咳嗽、气短、胸痛、咯血和阻塞性肺炎）。更大的SFT，尤其直径大于20 cm时，可观察到压迫的症状［2，3，14］。SFTP 生长缓慢，可以良性或恶性形式出现，良性或恶性的大小均可达到半个胸腔，均可伴胸腔积液［2，11，12，15］。

试验采用单因素随机区组设计，重复3次，于2014年4月下旬进行移栽，不同栽培方式采用：平栽、斜栽、直栽，不同移栽密度为2万株/hm2、4 万株 /hm2、6 万株 /hm2、8 万株 /hm2，2015 年 9 月中下旬进行收获。

SFTP 的生物学行为不同，从病程惰性、生长速度缓慢的良性肿瘤到发生远处转移的更具侵袭性的肿瘤均有［3］。SFTP 可良性，也可恶性，恶性约10%～20%［11］。

胸膜和内分泌系统的功能并不完全独立，较大的SFTP 与副肿瘤综合征相关，可出现胸外表现，约10%的SFTP 患者出现副肿瘤综合征，如继发性肥大性骨关节病（Pierre-Marie Bamberger 综合征）、由异位分泌胰岛素样生长因子Ⅱ引起的低胰岛素性低血糖（Doege Potter 综合征）、男性乳房发育症或溢乳等。肿瘤越大，出现副肿瘤综合征的可能性越高。肥大性骨关节病是一种常见的副肿瘤综合征，发生在22%的SFT 患者（尤其肿瘤大于7 cm 时），特征是骨表面和软组织钙化引起的杵状指(趾）。Doege Potter 综合征很少见，占所有SFT 的比例不到5%，大的SFTP 中更常见，特征为SFT 分泌IGF-Ⅱ激素过量导致的继发性非胰岛细胞瘤性低血糖。这些副肿瘤综合征在肿瘤切除后逐渐消失，再次出现则表明肿瘤复发。大多数肥大性骨关节病的临床表现在肿瘤切除后几天内消失，而杵状指和骨质放射学特征可能持续数月［2，3，12，16］。

影像学上，SFTP 首选CT 检查。SFTP 可生长在胸部任何位置，两个征象有助于区分病灶起源于胸膜还是肺：首先，肿瘤与胸壁角度有助于区分来源于肺还是胸膜，一般而言，肺肿瘤为锐角，胸膜肿瘤为钝角［2］；大多数胸膜肿瘤，至少一侧以钝角与胸壁相交。其次蒂的存在是肺外肿瘤的特征，一些带蒂的肿瘤附着在胸膜的一侧，或与胸膜几个不同部位相连，蒂内常含大的滋养血管［3，13］。CT 三 维重组可较好显示胸膜“蒂征”，“蒂征”为判断肿瘤胸膜起源的较可靠征象。但较大的SFTP 定位通常较难。大部分SFTP 起源于脏层胸膜，通过狭窄的蒂附着在肺部，小部分SFTP 起源于壁层胸膜，肿块往往较大，伴广泛附着，肿块通常倒置并在肺实质内生长［2］。

SFTP 的CT 常表现为胸腔或肺内单发占位性病变，肿瘤大小差异较大。典型CT 表现为邻近胸壁或叶间裂内边界清晰的分叶状软组织肿块，通常与胸膜表面呈钝角。肿瘤密度表现多样性，密度根据大小和组成成分而变化。小于5 cm 的SFTP 显示类似于肌肉的均匀密度，CT 值约30～60 HU，较小的肿瘤示更均匀的密度；肿瘤越大，密度不均匀可能性越大，较大的SFTP 由于钙化、黏液样变化以及出血、坏死或囊性变区域而表现为密度不均匀，并与胸膜形成锐角，类似于周围型肺肿块［2，9］。SFTP 钙化较少见，主要表现为高密度的点状、条状或粗斑块样病变［13］。

SFTP 的强化与其大小及组成成分有关，较小的SFTP可呈轻、中度或者明显强化，强化相对均匀；肿瘤越大，强化越不均匀。动脉期肿块内可见多条血管，静脉期肿瘤实质部分明显强化，延迟扫描仍可见强化；较大的SFTP 常见斑片状不均匀强化，某些区域可见延迟强化，产生特征性的“地图样”强化［8，13］。良性SFTP 的CT 多表现为孤立性肿块，肿块多呈圆形或纺锤形，边界清楚，密度均匀，有包膜，有或无分叶状。CT 提示恶性SFTP 的表现包括直径大于10 cm、中央坏死和同侧胸腔积液［15］。

MRI 在区分较大的SFTP 及判断邻近组织情况方面优于CT，且MRI 可评估胸壁和膈肌之间的关系，有助于膈肌区肿瘤的定位。SFTP 的MRI 特征与纤维组织的特征相似，由于纤维组织的存在，T1WI 呈低至中等信号，T2WI 呈较低信号，DWI 呈较低或中等信号，增强后肿块不均匀强化［11］。T2WI 有助于判断SFT 的良恶性，由于血管丰富和水肿，恶性SFT 的T2WI 可呈高信号。而恶性SFT 和约60%的良性SFT 的CT 呈不均匀强化，CT 较难区分。SFT 切除后需定期随 访［10］。

SFTP 的临床行为不可预测，且可能从良性惰性病变到具有转移的侵袭性恶性肿瘤［9］。SFTP 的远处转移非常罕见，但已有报道可出现在胰腺、肺和甲状腺［17］。

手术是胸膜SFT 的首选疗法，微创手术可根据肿块大小、位置和邻近组织浸润情况使用胸腔镜或机器人技术。手术目标是游离切缘的根治性切除。本病10 年总体生存率超过70%。大多数SFT 手术切除后预后良好，大多数SFT 为惰性，但小部分具有侵袭性，完整切除后仍可能复发（10%～25%术后10 年复发）。存在局部或远处复发的风险，高达17%病例在术后的2 年内可复发。研究显示SFT的复发原因如下：肿瘤大于10 cm、手术切除不完全、存在转移性疾病、有丝分裂率高、存在肿瘤坏死或粘连区域有肿瘤播种。交界性和恶性SFT 均可能复发，但恶性SFT 的复发率更高，部分复发的患者需要手术治疗。建议手术切除后前2 年每6 个月随访一次CT，然后每年一次CT 随访。局限性复发肿瘤再次手术疗效良好。术后均应定期复查［2，3，7］。

本例患者为68 岁男性，体检发现右肺下叶肿物。临床表现无异常。体检无异常表现。实验室检查未见明显异常指标。胸部CT 平扫示右肺下叶紧贴胸膜局部浅分叶软组织密度块影，边界光滑，密度较均匀，肿块与胸膜局部呈钝角。动脉期肿块强化均匀，静脉期持续强化，强化较动脉期略减弱。CT 表现肿块与胸膜局部呈钝角，考虑胸膜来源。术中和大体病理发现病灶位于肺表面，最终诊断为胸膜孤立性纤维性肿瘤。

3 影像诊断思维

影像诊断需要遵循定位、定性、定级、定期的基本原则，对于胸膜病变而言，影像诊断的关键点为病灶来源（定位）、根据不同影像特征确定病变性质（定性）；如考虑肿瘤性病变，要根据病变与周围结构的关系确定其分级与分期（定级、定期）。定位时，鉴别胸部病变的起源（胸膜、肺、纵膈）尤其重要；定性时，重点分析肿瘤的影像学特征和血供；定级与定期时，重点分析肿瘤与邻近结构和脏器的关系，以及是否有淋巴结、远处转移等。

一般而言，胸膜起源的肿瘤通常以宽基底附着于胸膜，肿瘤与胸膜呈钝角，肺组织受推压移位，肿瘤与肺组织分界清晰，如果肿瘤与胸膜之间有“蒂”，则是胸膜起源的确定性征象；而靠近胸膜的肺部肿瘤通常与胸膜呈锐角，且肿瘤与肺组织的分界欠清。胸膜起源肿瘤通常伴有胸膜腔的扩大或积液，而肺部肿瘤相对较少，但恶性肿瘤侵犯胸膜时也会有胸膜腔积液。肿瘤的定性诊断主要是分析其影像学表现，而影像学表现的基础是肿瘤的病理组织学特征。SFTP 由排列杂乱的梭形肿瘤细胞密集区与稀疏区组成，肿瘤间质的胶原纤维常伴有玻璃样变性或黏液样变性，囊性变、坏死和出血也是常见的表现，因此影像学上表现为实质性软组织样肿瘤，较大者通常伴有囊变、坏死、出血等表现，而MRI 对纤维组织、黏液等更敏感，纤维组织表现为T2WI 的低信号，黏液、坏死和囊变通常表现为T2WI高信号，出血则通常表现为T1WI、T2WI 高信号。壁层胸膜血供来源于肋间动脉，脏层胸膜血供来源于肺动脉，所以胸膜肿瘤如果主要由肋间动脉供血则表现为明显强化，如果是由肺动脉供血则呈轻中度强化；而肺内肿瘤主要由支气管动脉供血，通常呈中度、明显强化。此例SFTP 呈中度强化，提示起源于脏层胸膜，而起源于壁层胸膜的SFTP 均呈明显持续性强化且伴有供血动脉显影。

SFTP 诊断难点在于SFTP 少见，病灶较小时缺乏特异性影像学表现。SFTP 根据发病部位不同，需与多种疾病相鉴别，主要的鉴别诊断包括胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤、神经源性肿瘤等［13，15，17］，这些肿瘤均可显示胸膜为基底的边界清晰的肿块。1)胸膜间皮瘤：良性胸膜间皮瘤通常很小，表现为胸膜局限性增厚，增强后强化程度低于SFTP，CT 上与SFTP 较难鉴别。较小胸膜SFT 因影像学缺乏特征性，容易造成误诊，此例即缺乏特征性，与胸膜间皮瘤表现类似。临床上大多数胸膜间皮瘤患者有石棉接触史，而SFTP 患者通常无石棉接触史。恶性胸膜间皮瘤多为一侧胸膜弥漫结节状增厚，常累及纵隔胸膜呈环状增厚，心包可累及，常伴胸腔积液和淋巴结转移［18］，此时需要与恶性孤立性纤维瘤相鉴别。2)胸膜转移瘤：单发的胸膜转移瘤与SFTP 不易鉴别，但转移瘤常伴邻近局限性胸膜增厚和肋骨破坏、肺内转移灶及胸腔积液，对原发病灶的诊断可将其与SFTP区分开来。3)神经源性肿瘤：好发于后纵隔，肿块可向椎管内延伸呈“哑铃状”，可伴临近的肋间隙增宽及椎间孔扩大；而SFTP 通常不累及临近肋骨和椎体。4)肺内肿瘤：肺内肿瘤累及胸膜时需要与SFTP 相鉴别。最常见的肺内肿瘤是周围型肺癌，常呈分叶状，可见短毛刺征、厚壁空洞以及胸膜凹陷，肿块与胸膜呈锐角，由支气管动脉供血，常伴有纵隔和肺门淋巴结肿大；而SFTP 边缘光滑，与肺组织分界清晰，通常宽基底附着于胸膜，多由肋间动脉供血。

总之，SFTP 是罕见的胸膜肿瘤，大多为良性，通常为偶然发现，发现时通常较大。CT 成像可显示一些特征：肺外位置、胸部铸型生长、丰富的血供、“地图样强化”及常见肿瘤血管，CT 有助于诊断并指导经皮穿刺活检，可清晰显示供血动脉，但CT 对于良恶性SFTP 的鉴别价值有限，肿块较大、分叶状、密度不均匀、瘤内血管丰富、内部存在钙化和同侧胸腔积液为预测恶性SFTP 的CT 特征［9，13］。MRI亦对SFTP 的诊断具有帮助。