深静脉血栓形成后综合征的腔内治疗研究进展△

张帅，虞丰，吴帅，陈聪

江阴市中医院血管外科，江苏 无锡 214400

深静脉血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）是深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的一种慢性并发症，其症状主要表现为腿部肿胀、疼痛并伴有静脉溃疡。研究显示，有症状性表现的DVT患者2年内20%～50%会发展为PTS，其中发展为重度PTS的比例高达10%[1]。PTS 给患者本身带来巨大痛苦和折磨的同时，高昂的医疗费用更是加重了患者家庭、社会的经济负担。研究显示，发达国家治疗PTS的平均费用超过11000美元，比没有PTS的DVT患者高出32%，且若需要治疗静脉溃疡，费用会进一步增加；另外，在美国因PTS相关静脉溃疡导致的工作日损失估计一年累计高达200万个[2-4]。PTS的高发病率及其对患者本身造成的伤痛及医疗资源的损耗均需引起大家的重视。因此，本文将从PTS发病机制、腔内预防方法、腔内治疗手术指征和禁忌证以及腔内治疗技巧等多个方面进行综述。

1 发病机制

PTS 的发病机制目前尚未完全明确，有研究通过建立股浅动静脉瘘成功建立了大鼠股静脉高压型实验，验证了静脉高压激活管壁、瓣膜的炎症反应导致组织结构重塑，从而影响静脉回流[5]。Karina 等[6]研究指出在PTS的发病机制中，静脉高压起着核心作用。血栓后血管自发性再通不完全会发展为慢性静脉阻塞，从而导致静脉高压，长时间静脉高压状态使静脉壁纤维化以及静脉瓣膜受损，从而导致静脉血液反流，继而发展为PTS。Guanella和Kahn[7]研究也指出，DVT患者行走时下肢静脉系统中动态静脉高压在PTS 发病机制中起着重要作用。静脉血栓形成后的血管再通过程中可能会损坏静脉瓣膜并导致静脉瓣膜功能不全，此外，血栓形成的静脉通道再通并不完全，经常可观察到残留的静脉阻塞并伴有流出道阻塞，静脉回流和流出道阻塞会干扰小腿泵血的功能，从而导致动态静脉性高压，最终发展为PTS[8]，提示静脉血液回流障碍、静脉血液倒流或两者共同作用是引起PTS的主要病理、生理变化，无论上述何种因素占主导，两者均会在下肢运动时发生静脉高压，因此，动态静脉高压应是发生PTS的中心环节，是导致PTS 的主要发病机制。

2 腔内预防方法

疾病的预防主要在于避免病源出现，预防PTS发生的最好方法是防止DVT的出现。循证共识指南指出，通过血栓高危住院患者的预防系统可有效预防DVT的发生，是预防PTS较好手段；另外，适当的抗凝治疗以降低DVT复发则是重要的临床目标[9]。临床上防治PTS方法很多，除了常规抗凝保守治疗外，还包括腔内导管溶栓（catheter-directed thrombolytic，CDT）、经皮机械血栓切除术（percutaneous mechanic thrombectomy，PMT）、CDT+PMT等。研究显示，单纯使用PMT治疗DVT的效果尚未明确，在血栓尚未完全清除的情况下使用PMT治疗，可能会发生有症状的肺栓塞，临床上建议用于需要治疗的且不能给予纤溶药物的严重DVT患者，目前PMT的适应证以及具体使用方式还欠缺多中心大数据的支持，有待进一步完善[10]。综合国内平均医疗条件以及治疗费用等多方面因素，CDT在国内临床上的使用更为普遍，其是比较成熟的医疗技术。根据系统性溶栓、外科血栓切除以及CDT 的治疗经验，Semba 和Dake[11]研究认为，尽早清除血管内血栓可以有效降低PTS发生率，维持患者的长期生活质量。Vedantham[12]研究指出，与单独使用肝素治疗急性DVT 相比，CDT 联合肝素治疗可以有效提高静脉远期通畅率并更好地保留瓣膜功能。Sousa Nanji 等[13]研究显示，单纯CDT 或CDT+PMT治疗PTS 的疗效及安全性内优于全身溶栓治疗，是预防PTS 的有效方法。研究显示，CDT 治疗DVT 患者在提升后期静脉通畅率及减少静脉瓣膜反流方面效果较佳，但对预防PTS（轻度）有明显优势[14-16]。以Haig 等[17]为代表的CaVenT 研究小组，根据CDT 治疗DVT 患者后期发展为PTS 的5年开放性随机对照试验的随访结果显示，CDT 在治疗广泛的中央型DVT 患者中的临床获益以及降低PTS发生率等方面持续有益，支持在广泛的中央型DVT 患者予以CDT 治疗，5年随访数据支持CDT 治疗方式在预防PTS 方面长期有效。Vedantham[18]研究指出，导管溶栓的干预措施具有较大潜力，可改善严重DVT 和PTS 患者的治疗效果。目前，临床上单纯使用CDT、PMT 比较普遍，当两者结合使用时，取得的临床效果同样显而易见。目前，临床上应用较为普遍的PTS治疗方法为单纯使用CDT或PMT，两者联合的临床效果同样有效。王斌等[19]研究了髂股静脉血栓形成的腔内治疗方式，结果显示，AngioJet 机械血栓清除组、AngioJet 机械血栓清除联合导管溶栓组患者术后24个月、36个月及48个月的Villalta 评分明显低于导管溶栓组患者，AngioJet 机械血栓清除联合导管溶栓组患者术后48个月PTS 发生率明显低于AngioJet 机械血栓清除组、导管溶栓组患者。因此，腔内治疗在PTS 的防治中具有重要作用。

3 腔内治疗手术指征及禁忌证

由于PTS患者的截肢率、病死率不高，因此，选择手术术式时尽可能避免选择侵入性以及损伤较大术式，手术目的以减轻症状并改善生活质量为主，因此，血管腔内治疗是一种合理有效且安全的治疗方法[6]。2000年，Neglén等[20]发表了第一篇关于经皮髂静脉流出道支架成形术的研究，血管腔内治疗开始广泛应用于临床治疗中。研究显示，PTS患者在经过正规保守治疗后症状仍不缓解，术前行影像学与临床症状严重程度评估后，建议血管腔内治疗[6]。下肢深静脉造影是最常用的影像学评估方式，根据髂静脉闭塞程度，若髂静脉几乎不能再通，髂股静脉闭塞或全肢型静脉血栓再通后遗留髂股静脉闭塞是血管腔内治疗的适应证[21]。然而，目前对于PTS血管腔内治疗，临床医师过分依赖于影像学检查，过分追求术中影像学完美，然而，PTS的治疗是症状性治疗，仅有影像学依据是不够的，需要观察患者临床症状情况并进行临床症状的严重程度评估[21]，目前常用的方法有临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级与Villalta 评分，Villalta 评分根据PTS 患者的临床症状与体征按照轻、中、重依次标记为1～3分，有下肢静脉溃疡者直接记录为15分，总分5～9分为轻度，10～14分为中度，＞15分为重度[22]。黄新天[22]研究显示，目前PTS血管腔内治疗的适应证为髂股静脉闭塞或全肢型DVT静脉再通后遗留髂股静脉闭塞，同时存在严重症状者即CEAP分级＞C4或Villalta评分＞15分。对于PTS患者而言，术前影像学检查并结合患者自身症状表现情况的评估都十分必要。研究显示，若PTS患者为股静脉与股深静脉形成长段血栓后阻塞，导致流入髂静脉血流不足，此时髂静脉支架植入后血管再通疗效欠佳；此外，对于已知妊娠、造影剂过敏、不能被纠正的凝血功能障碍、出血以及在治疗过程中存在抗凝禁忌风险均不应行血管腔内治疗[23]。

4 腔内治疗操作技巧

目前关于PTS的腔内治疗均有其相应的技巧经验，Sang等[24]研究详细介绍了PTS腔内治疗在穿刺点入路选择以及支架使用方面的内容。

4.1 穿刺点入路

（1）股静脉穿刺通路适用于腹股沟区股静脉再通把握较大或通畅的患者。（2）腘静脉穿刺通路适用于有股静脉病变的患者。（3）对于股静脉有穿刺困难或再通可能性较小的患者，可在大腿中部取切口暴露股静脉。（4）如果髂股静脉病变累及腹股沟区域，则应避免穿刺股静脉或腹股沟处取切口，对于这类患者可使用两种方法，一种是以腘静脉为穿刺通路，穿刺点可依靠彩色多普勒超声检查或顺行静脉造影；另一种方法同（3），切开大腿中部以暴露股静脉。

4.2 支架使用方面

支架植入时，为避免覆盖对侧股静脉流出道，支架的远端进入下腔静脉的距离不得超过0.5 cm；将编织型支架放置范围应覆盖病变区域至少1 cm以上，甚至可放置在股深静脉和股浅静脉的交界处；当置入2个或更多支架时，支架重叠应大于1 cm以确保足够的覆盖范围和支撑。关于支架入路的选择，黄新天教授也指出，PTS腔内治疗的入路选择很多，包括有腘静脉、股静脉、对侧股静脉、颈静脉、大隐静脉、股深静脉等，最常用的是腘静脉。（1）腘静脉：一般采取俯卧位穿刺腘静脉，穿刺点可使用路径定位，再行腘静脉穿刺；腘静脉的解剖定位则是腘横纹腘动脉搏动外0.5 cm，作为腘静脉穿刺点。（2）股静脉：当仅有髂静脉闭塞时，股静脉也可作为穿刺点使用。但病变若累及近股静脉时，支架一般情况下不能完全覆盖病变，这种情况下则不建议选取股静脉穿刺。（3）对侧股静脉与颈静脉：一般不推荐常规使用，当顺行开通困难时，穿刺对侧股静脉或颈静脉，作为联合通路，可以提高髂股静脉开通率。（4）大隐静脉或股深静脉：通常情况下大隐静脉与股深静脉很少受血栓累及，所以在一些症状严重的PTS患者中，当股腘静脉均闭塞时，可以将大隐静脉膝上段或股深静脉作为穿刺点，并作为流入道，重建髂股静脉通道[22]。Vedantham[25]研究中指出，放置支架对于PTS患者溃疡愈合以及症状的改善是有益的，但由于支架置入与复发性血栓形成以及其他尚不清楚的长期风险相关，故建议对有顽固性疼痛、大量水肿、皮肤质地以及颜色变化或静脉溃疡形成，Villalta评分＞15分的重度PTS患者使用支架。Neglén 等[26]临床研究表示，接受支架治疗的中重度PTS 患者可明显减轻疼痛肿胀，有助于溃疡愈合并改善患者生活质量。目前对于PTS支架使用种类包括激光雕刻型支架以及编织型支架两种，其在定位准确、超强径向支撑力以及柔顺性等方面各有优势。研究显示，通常用于动脉血管成形术的支架不适用于血栓后改变的静脉血管，一方面因为血栓机化后静脉血管壁通常呈纤维化，另一方面因为解剖学原因髂静脉易受压并且在髂静脉活动时屈曲角度过大，尤其呈坐位时髂分叉区域会产生高达90°的角度，因此，需要开发出具有更大径向支撑力的支架，同时还需要高度的柔韧性，以使支架在运动过程中能够适应静脉的解剖条件[27]。目前静脉血管成形术支架已在临床上开始使用， PTS 患者置入Zilver Vena支架后1年随访发现，静脉专用支架在症状体征改善、维持血管通畅性以及溃疡愈合等方面均优于非静脉专用支架[28]。

5 其他

除上述内容外，PTS患者介入治疗时间契机、疗效以及预后也应在临床医师考虑范围内。研究显示，若患者在DVT形成急性期未进行血栓清除恢复血管通畅，PTS 腔内介入治疗时机建议至少在6个月后，同时还需结合患者临床症状严重程度[29]。黄天安等[30]回顾性研究共纳入21例髂股静脉血栓形成后综合征患者，根据PTS发生时间距DVT形成时间长短将其分A组（n=10，PTS发生时间距DVT形成时间为3～6个月）、B组（n=11，PTS发生时间距DVT形成时间为6个月以上），A、B两组患者开通率分别为100%、63.6%，差异有统计学意义；随访3～12个月，A、B两组患者再闭塞率分别为30%、42.9%，差异有统计学意义，表明PTS 发生时间与介入治疗成功率之间存在一定相关性，早期干预治疗有助于血管的开通以及保持后期血管畅通，但其样本量较少，需扩大样本量进一步验证。

综上所述，对于中重度PTS患者，血管腔内治疗方法因其安全性高、侵袭性小的特点，目前已经广泛应用于临床上。预防DVT发生是防治PTS的重要方法，发生PTS 后应在适当时机选择合适的入路，应用合理的器械同时注重手术细节的把控，从而缓解患者病痛，提升患者生活质量，节省医疗资源。