环泊酚对体外循环下二尖瓣置换术麻醉诱导期的血流动力学影响*

宋 波,张永洪,李 军,彭 健,胡玉涛

(绵阳市麻醉科与神经调控重点实验室/绵阳市中心医院麻醉科,四川绵阳 621000)

心脏病瓣膜置换术患者常伴有心功能欠佳、心律失常、血流动力学不稳定,对麻醉的耐受力差,心肌抑制轻、循环波动小的麻醉诱导药显得尤为重要。环泊酚作为一种新型静脉麻醉药物,属于γ-氨基丁酸A型受体(GABAA)激动剂,其通过氯离子内流产生镇静作用,效价是丙泊酚的4～5倍[1-2],具有起效快、代谢迅速、苏醒完全等特点。主要经肝脏代谢,大部分经肾脏、少量经粪便排泄,药代动力学和药效学具有安全性[3]。此外,环泊酚几乎无注射痛,与丙泊酚相比具有较少的心血管不良事件发生率,因此越来越得到麻醉医生的广泛推荐[4]。从其最新临床指南指导来看,环泊酚在成年患者全身麻醉诱导的应用上已经得到批准[5],且有报道环泊酚用于心脏外科手术麻醉,但也仅限于病例报道[6],鲜有大样本量的研究。因此本研究旨在观察环泊酚对二尖瓣置换术麻醉诱导期的血流动力学的影响及应用效果,探讨其心肌抑制作用,为其用于心功能欠佳患者手术麻醉提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2022年6月至2023年6月拟接受体外循环下二尖瓣置换术患者93例。纳入标准:(1)年龄20～60岁;(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;(3)NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准:(1)曾行冠状动脉手术或瓣膜置换术者;(2)急性心肌梗死、心绞痛者;(3)急性心力衰竭,射血分数(EF)<50%,需要药物或机械支持者;(4)肝、肾功能明显异常者;(5)肺动脉重度高压者;(6)近期服用降糖、降脂药物者;(7)对试验用药过敏者;(8)孕期和哺乳期妇女。本研究93例患者中3例因诱导前需泵注血管活性药未纳入组,其余90例患者全部入组并完成试验,采用随机数字表法将患者分为环泊酚组(P组)和丙泊酚组(B组),每组45例患者。本研究通过本院伦理委员会审批(审批号:S202303116-02)。两组患者年龄、性别、身高、体重及BMI比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者在入手术室后进行常规心电监测生命体征[包括心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)],同时记录脑电双频指数镇静指数(IOC1),在预麻室局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管及右侧颈内静脉穿刺置管。入手术间后链接Most-care血流动力学监测仪并监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP),每搏量(SV)、心输出量(CO)、外周血管阻力(SVR)、心脏循环效率(CCE)、每搏变异度(SVV)、反映心肌收缩力的最大压力梯度(dp/dt),该时间点记为T0。麻醉诱导:所有手术均由同一组手术医师及麻醉医师完成。患者入室后面罩吸氧,给药前及给药过程中面罩吸氧氧流量 6 L/min,建立外周静脉通路。P组泵注环泊酚0.4 mg/kg[5]、B组泵注丙泊酚2 mg/kg。两种药物均由校准过的泵持续泵入,泵注速度都为4 mL·kg-1·h-1,当患者意识消失后给予辅助通气。给药后5 min(T1)以Most-care血流动力学监测仪监测SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt,而后静脉注射舒芬太尼 0.5 μg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg。

1.2.2Most-care血流动力学监测仪监测血流动力学

Most-care 血流动力学监测仪是有创血压监测设备,可以准确监测血压、外周循环及心脏功能。其操作基于 “压力记录分析方法”(pressure recording analytical method,PRAM),通过分析动脉压力曲线的形状和区域,计算血流动力学参数。PRAM测量CO与经典血流动力学监测方法热稀释法具有高度相关性及一致性[7-9]。PRAM 的特点是监测和采样动脉血压均使用 1 000 Hz 信号,采样精度高,以此能够分析每搏心跳从而进行实时和连续的计算。它不受心内、外分流的影响,甚至只有单个心室搏动的患者也照样可用。大量研究表明Most-care血流动力学监测仪监测不亚于超声监测:在一项针对儿童CO前瞻性的观察研究中与无创性超声技术比较,PRAM对CO的估算相对来说还是比较值得信赖的[10]。另一项在血管外科手术的监测中,Most-care血流动力学监测仪测得的CO值与超声结果具有高度一致性[11]。一项欧洲15个医学中心ICU 的前瞻性对照多中心研究的结果显示,对400例患者CO采用Most-care血流动力学监测仪和超声进行监测,二者结果无明显差异[12]。因此本实验使用其作为血流动力学监测仪器是可行的。

1.3 观察指标

记录患者性别、年龄、体重、身高、BMI。分别记录患者T0及 T1时的HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流动力学指标(包括SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 P组T1与T0时点HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流动力学指标比较

P组T1时ICO1、MAP、SV、CO、SVR低于T0时,CCE高于T0时,差异有统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 P组T1与T0时点HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流动力学指标比较

2.2 B组T1与T0时HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流动力学指标比较

B组T1时ICO1、MAP、CVP、SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt明显低于T0时,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 B组T1与T0时点HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流动力学指标比较

2.3 两组患者T0与T1时HR、SpO2、IOC1、MAP、CVP及血流动力学指标比较

两组T0时HR、SpO2、IOC1、MAP、CVP及血流动力学指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。两组患者T1时HR、SpO2、ICO1、CVP、SVV比较,差异无统计学意义(P>0.05);P组T1时MAP、SV、CO、SVR、CCE、dp/dt 高于B组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表4 两组T0时HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流动力学指标变化值比较

表5 两组T1时HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流动力学指标比较

3 讨 论

随着人口老龄化及加速康复外科的发展,在临床麻醉中应用短效且副作用小的静脉麻醉药已经成为必然,不同病种及不同体质的患者也需要麻醉医生针对其个体化用药,降低药物对机体影响,减少并发症,加速患者康复。加上现代生命及器官监测技术的可视化,使静脉麻醉用药更加优化。而心脏外科手术的麻醉因其本身心功能欠佳更倾向于选择对循环及心肌影响小的麻醉药。

本研究使用的Most-care血流动力学监测仪仅连接有创动脉血压传感器,基于PRAM能准确监测血压MAP、CVP及评价血流动力学的SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt从而来评估两组不同静脉麻醉药物对心脏功能的影响,本试验选择给药后5 min测量相关指标,因为有研究显示,丙泊酚类镇静脉药物其催眠作用起效迅速,90～100 s即可达到峰值,但是其对于血流动力学的抑制作用而言在 5 min左右[13],这说明血流动力学的抑制在催眠作用开始后几分钟才开始增加。 本试验结果显示:(1)两组给药后MAP、SV、CO、SVR较给药前均不同程度的下降,说明环泊酚和丙泊酚对心功能及血压均能产生不良影响。(2)B组给药后CVP、SVV、CCE、dp/dt较给药前出现下降。但是P组T0、T1时的CVP、SVV、CCE、dp/dt变化差异无统计学意义,且B组MAP、CO、CCE、SVV特别是SVR变化较P组明显,说明本研究中使用环泊酚的患者心血管不良反应事件发生风险低于丙泊酚,对心肌收缩力及循环功能的不良影响远低于丙泊酚。

从本试验可以看出环泊酚相比丙泊酚在心脏外科手术麻醉中的应用更有优势,能安全用于心脏外科手术的麻醉诱导。国内外研究也有相关报道:TENG等[14]在多中心研究中也得出使用环泊酚低血压及心血管不良事件发生率明显低于使用丙泊酚。同时2022年,国外期刊发表的一项多中心、非劣效性随机对照Ⅲ期临床试验也得出同样结论[15]。LUO等[16]在一项纤维支气管镜检查的研究中也认为使用环泊酚的低氧、低血压及心律失常发生率明显低于使用丙泊酚。同时WANG等[17]进行的一项随机、双盲Ⅲ期临床研究表明,环泊酚诱导成功率不亚于丙泊酚,说明环泊酚同等效价下药物相关不良事件风险低于丙泊酚,心率及血压波动小,在心血管并发症上体现明显。这从另一方面也说明环泊酚的麻醉诱导在年龄较大患者及合并基础疾病患者如心功能欠佳上有更大的优势,从临床及试验研究来看使用环泊酚较丙泊酚患者在围手术期血流动力学更加平稳。这些研究也进一步表明环泊酚在心脏外科手术麻醉诱导期有较好的安全性及较弱的心肌抑制和循环波动。而且在动物实验中也证实环泊酚有较宽的安全窗口[18]。从药理及药代动力学上看,其表现的优势可能在丙泊酚的结构基础上加入环丙基,亲和力更高[1],而肝脏是环泊酚主要的代谢器官,Ⅰ相细胞色素P450和Ⅱ相葡萄糖醛酸转移酶为其主要代谢酶,与葡萄糖醛酸共轭结合为环泊酚主要循环代谢产物,通常无活性,主要经肾脏通过尿液排泄,少量经粪便排泄[3],进一步显示出其在药物代谢上的优势。

当然也有一些研究表明环泊酚和异丙酚的安全性、耐受性和紧急不良事件发生率相当[19-20]。环泊酚作为一种新型药物,相关的大型研究仍较少,目前临床研究多局限在内镜诊疗或者短小手术的镇静或麻醉[21]及全身麻醉的诱导,加上本研究样本量偏小,仍需进一步扩大研究。因为环泊酚对心脏做功及血管功能的不良影响小,希望投入更多的研究于心脏外科手术、危重及重大需要血流动力学波动平稳的手术,来证明并推广其应用。