盐酸右美托咪定对重度抑郁患者改良电休克治疗的认知保护作用及最佳剂量研究*

陈 礼,苏华龙,李 巧,谭 佩△

(重庆市精神卫生中心:1.麻醉科;2.精神科,重庆 400036)

抑郁症是一种情绪障碍,具有高发病率、高自杀率、高复发率的特点,已成为世界第4大疾病负担[1]。研究报道,我国抑郁症发病率为6%左右,且有低龄化趋势[2]。改良电休克治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)是抑郁症常规治疗手段,效率高、起效快,已在世界范围内得到广泛应用[3]。目前,MECT麻醉常采用丙泊酚、氯化琥珀胆碱静脉全身麻醉,但无法有效抑制MECT所致过强心血管反应,增加潜在并发症风险[4]。有研究提出,MECT可能导致认知损伤[5]。盐酸右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用,用于术中辅助麻醉,可有效抑制应激反应,且对中枢神经有保护作用[6-7]。但DEX对重度抑郁MECT患者是否具有认知保护作用,尤其不同剂量DEX对患者认知功能的影响还缺少相关研究报道。因此,本研究探讨DEX对重度抑郁患者MECT的认知保护作用及最佳剂量,旨在减少MECT所致认知损伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年12月本院重度抑郁患者120例作为研究对象,样本量计算公式:

①

以P=0.8,δ=0.08,得出总样本量n=120。将患者随机分为DEX组(D1、D2、D3组)与对照组,每组各30例。纳入标准:(1)均符合国际疾病分类精神与行为障碍诊断标准中抑郁症诊断标准[8],需接受MECT;(2)术前未使用可对心血管系统产生影响的药物;(3)心肺功能基本正常;(4)知情本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)有严重心脑血管疾病;(2)有严重肝、肾功能不全;(3)对本研究麻醉药物过敏。剔除标准:患者自愿退出试验者。补充措施:根据剔除病例数量,选取同期、同治疗方案患者按照1∶1原则补充。本研究由医院伦理委员会审核通过[审批号:2020伦医字第(031-1)号]。

1.2 方法

使用醒脉通MECT仪(美国鹰赛特公司)进行治疗,MECT频率30 Hz,波宽0.5 ms,能量百分比以年龄×2/3调整,电极放置在右侧颞部和头顶部。患者治疗前禁饮、禁食8 h,进入MECT治疗室后,开放液路,静脉滴注250 mL 0.9%氯化钠溶液,进行动态脑电图及生命体征监护仪监测。D1、D2、D3组麻醉前10 min分别静脉泵入DEX 0.2、0.4、0.6 μg/kg,对照组泵入等容量生理盐水[9]。麻醉诱导:静脉推注1%丙泊酚(20 mg/10 s),注射1.0 mg/kg后若患者1 min内意识未消失,额外给予20 mg。呼之不应时静脉推注琥珀胆碱0.5 mg/kg,面罩通气,四肢末端肌颤结束后置入牙垫,连接MECT仪。肌颤搐发作全部停止,取出牙垫,面罩通气,必要时辅助呼吸,直至自主呼吸完全恢复。

1.3 观察指标

(1)麻醉前(T0)、泵注DEX 10 min(T1)、麻醉诱导意识消失后(T2)、MECT结束时(T3)、MECT结束后5 min(T4)的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP);(2)自主呼吸恢复时间、苏醒时间;(3)T0时及术后1 d、术后3 d 简易精神状态检查量表(minimum mental state examination,MMSE)评分,最高分为30分,评分越高表示认知功能越好;(4)不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 4组一般资料比较

4组性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、病程、汉密尔顿抑郁量表-17(Hamilton depression scale 17,HAMD-17)评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 4组一般资料比较

2.2 4组HR和MAP比较

4组T1、T2、T3、T4时HR、MAP比较,差异有统计学意义(P<0.05);T1、T2时,D1组HR及D2、D3组HR、MAP低于T0,差异有统计学意义(P<0.05);T3时,4组HR、MAP均达峰值,T4时4组HR、MAP逐渐下降;T4时,对照组HR、MAP高于T0,D2、D3组HR、MAP低于T0,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 4组HR和MAP比较

2.3 4组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、丙泊酚用量比较

D1、D2、D3组自主呼吸恢复时间短于对照组,丙泊酚用量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);苏醒时间由长到短依次为D3、D2、D1组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 4组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、丙泊酚用量比较

2.4 4组MMSE评分比较

术后1 d、术后3 d,4组MMSE评分均低于T0,差异有统计学意义(P<0.05);术后1 d、术后3 d,D1、D2、D3组MMSE评分高于对照组,且D3组MMSE评分最高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 4组MMSE评分比较分)

2.5 4组不良反应比较

4组烦躁、丙泊酚注射痛、头痛发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05);D1、D2、D3组烦躁、丙泊酚注射痛、头痛发生率明显降低,D3组不良反应最少,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 4组不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

MECT是常见治疗精神疾病的物理手段,对精神分裂症、重度抑郁、躁狂等均有良好的治疗效果。但MECT也可导致血流动力学剧烈波动,且可引起不同程度认知功能损伤,如近记忆遗忘、脑电图改变[10]。因此,探索合适麻醉方法,预防MECT伤害性刺激的病理性反应,成为当前麻醉学术界研究热点。

DEX是新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,通过作用于蓝斑核α2受体,降低儿皮质醇与茶酚胺浓度,抑制交感神经过度兴奋,稳定血流动力学水平[11]。多项研究表明,DEX作为全身麻醉辅助用药,可减轻围手术期应激反应[12-13]。本研究结果显示,DEX可剂量依赖性减轻MECT所致应激反应,削弱HR、MAP峰值,这与既往研究结果[14]一致。进一步分析发现,D3组虽可抑制MECT导致的应激反应峰值,但HR与MAP下降幅度较大,易致麻醉过深。DEX还具有镇静、抗焦虑、催眠作用。蓝斑核主要发挥镇静作用,DEX作用于蓝斑核产生镇静作用持续较短,其间患者易被唤醒,且无明显呼吸抑制[15]。本研究中,D1、D2、D3组自主呼吸恢复时间短于对照组,丙泊酚用量低于对照组,由于DEX发挥镇静作用的同时并不抑制呼吸,因此,推测对照组自主呼吸恢复时间延长可能与丙泊酚用量较多有关。此外,术前给予DEX发挥镇静作用的同时,可能引起生理性CO2蓄积,这与本研究面罩通气,必要时辅助控制呼吸方法相协同。生理性CO2蓄积可能对自主呼吸恢复起到一定促进作用,但此观点尚需进一步证实。本研究结果显示,D1、D2、D3组自主呼吸恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05),考虑与此剂量范围DEX无呼吸抑制有关。而苏醒时间随DEX剂量增加呈明显延长趋势,这可能与DEX剂量依赖性的催眠、镇静作用有关。此外,DEX可剂量依赖性地减轻MECT术后烦躁、丙泊酚注射痛、头痛发生率。术后烦躁减轻可能与DEX作用于蓝斑核,发挥易被唤醒的中枢性镇静作用有关[16-17]。DEX减轻丙泊酚注射痛、头痛可能与其镇痛作用有关,由于DEX结合脊髓背角神经元上的α2肾上腺素能受体,使神经元细胞超极化,阻断疼痛信号传导,也可能与抑制感觉神经介质释放有关[18-19]。

认知损伤是MECT抑郁症的常见并发症[20]。研究证实,DEX可改善认知障碍试验模型的认知功能[21-22]。夏海清等[23]研究证实,DEX可减轻电休克抑郁症模型大鼠认知障碍。目前,DEX复合丙泊酚、氯化琥珀胆碱用于MECT的报道多着重于血流动力学等方面的探讨,关于DEX是否具有认知保护作用及最佳剂量学则缺乏相关研究。本研究采用MMSE进行认知功能评估。MMSE是一种评估全球记忆功能的工具,相对简单且具有可操作性,多数研究将其用于评估MECT对认知功能的影响[24]。本研究结果显示,术后1 d、术后3 d,4组MMSE评分均低于T0,证实MECT可能引发认知功能损伤,这与既往研究结果[25]一致;术后1 d、术后3 d,D1、D2、D3组MMSE评分高于对照组,表明DEX保护了认知功能。动物研究证实,大脑神经细胞损伤和死亡是术后认知功能障碍重要发病途径之一[26]。DEX利于稳定循环系统,增加脑氧摄取,减少伤害性刺激所致神经系统损伤,并可抑制神经元细胞钠离子,延缓钾离子内流,减慢神经细胞复极,降低神经细胞酶活动水平,延缓神经细胞水解,发挥对受损神经细胞的保护作用[27-28]。DEX呈剂量依赖性,体内DEX达一定血药浓度时才能更好地发挥神经保护作用。但由于大剂量DEX对抑郁症患者循环系统抑制过深,易导致苏醒时间延迟,故中剂量DEX较为合适。

综上所述,DEX可剂量依赖性减轻重度抑郁患者MECT应激反应、术后不良反应,保护认知功能,但结合安全性综合考虑认为,0.6 μg/kg剂量抑制较深,以0.4 μg/kg剂量更为恰当。