孙秀萍使用三才布针法治疗神经性耳鸣的经验*

刘梦嘉，孙秀萍，冶尕西，倪江涛，李玥

1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000

2 宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院 宁夏银川 750021

神经性耳鸣是指在无外界声源刺激下耳内出现异常声音，如嗡嗡声、嘶嘶声、蝉鸣声等响声；可伴有渐进性听力减退、失眠、精神不集中等症状，严重者可出现眩晕、耳聋等症状。不仅严重影响了患者的正常工作和生活，也影响了患者的心理及情绪，甚至出现心理障碍等严重心理疾病，有研究发现老年人群发病率可达到23%[1]。近年来，随着科技的发展，社会生活质量也不断提高，人类快速进入信息时代后，本病发病率逐渐升高，且发病人群有年轻化趋势[2]。临床对于神经性耳鸣的治疗，西医主要采用改善内耳循环、营养神经、抗焦虑抑郁药物口服以及认知行为干预、佩戴助听器、教育咨询、声治疗等方式，存在易反复发作等问题。随着中医药事业的发展，中医在治疗神经性耳鸣方面有着独有优势及特色，尤以针灸疗法显著[3]。

孙秀萍主任从事针灸临床及相关科研工作30余年，对针灸常见优势病种的治疗颇具心得及特色，孙主任通过总结神经性耳鸣的临床特点，广泛吸取各家中医病因病机及经典古籍中对本病的认识，将本病的发病机理总结为耳虚邪乘，并以临床经验结合程氏三才针法，创新性地提出通经理气、分而治之的治疗大法，在临床治疗中收效显著。现将孙主任治疗神经性耳鸣的经验总结如下。

神经性耳鸣的病因病机

1 西医病因病机

神经性耳鸣由多个因素导致，主要包括噪音、耳部原发疾病、全身性疾病、药物影响、心理因素、年龄等。其发病机制尚未明确，一般认为与神经纤维功能异常及内耳血液循环有关，目前认为是多因素综合作用的结果。Jastreboff等[4]认为耳鸣的发生是由于听觉系统的低层水平将捕捉到的异常神经原放电活动传入听觉中枢，信号被加强后传至大脑皮质进而被患者听见，即神经生理学模式。内耳微循环障碍认为耳内血运异常导致微循环障碍，进一步引起耳内螺旋器功能异常、毛细胞萎缩，最终导致神经传导通路的变化引起耳鸣[5]。生理-心理模型学说认为耳鸣的发生不经与耳内的实质改变有关，还与患者的情绪、认知能力有关，且研究发现边缘系统、不自主的神经活动是耳鸣症状加重的原因之一[6]。

2 中医病因病机

早在《黄帝内经》中即将耳鸣的病因归结为邪气、脏腑、气机、经络、运气等方面；《诸病源候论》曰：“血气不足，宗脉虚……故为耳鸣”，表明正气不足、气血虚弱是外邪侵入的前提；《古今医案》曰：“耳之听司于肾”，指出肾精充沛、肾气通达是耳窍听觉功能的正常发挥的基础；李东垣则认为“脾胃虚则九窍不通”，所谓“清阳出上窍，浊阴出下窍”皆依赖脾胃之气机枢纽，若脾胃虚弱则“清阳不升、清窍失养”；而《杂病源流犀烛》则提出“肝胆火旺，耳内蝉鸣”，认为耳鸣的发生是由于肝胆实火上扰耳窍所致；另外，《名医杂著》中曰：“耳鸣证……是痰火上升，郁于耳中而为鸣”，认为耳鸣不休为痰火壅结于耳窍。总的来说，中医耳鸣的病因病机可概括为虚、实两类，虚证多因肾精亏虚、脾胃虚弱导致耳窍失养；实证多为外邪侵袭或肝火循经上扰清窍、痰火壅闭清窍所致[7]。

神经性耳鸣的认识

1 基本观点

孙主任汲取中医古典医籍重点精髓，结合临床治疗经验，认为神经性耳鸣的发生皆为“邪”犯耳窍所致，然“邪”之于患者有二，一者确为邪（包括内邪与外邪）犯的标实状态，如温邪上扰、肝火上炎等，孙主任在自己医案心得中写到：“然有此（发病）条件者，黔首皆是，亦不见全然发病”，因此存在第二种本虚标实的状态，即耳窍失养、邪乘虚而犯发病，孙主任指出这类患者“弱不足以御之，多见”。孙主任认为生活在现今数字时代，声乐无时无刻不在刺激我们的感官，加之信息知识的碎片化及短视频的大行其道，在刺激感官的同时，又不断增加浮躁之风，获取信息很少单纯以静心文字阅读为主，代之以视频、图片、声乐等多感官刺激为主，其中尤以耳及眼为甚[8]。而社会生活节奏的加快使得人们压力倍增，又容易产生不良情绪，不良情绪又进一步加重“耳虚”的状态，故临床患者多见“耳虚邪乘”的本虚标实病机，而几乎没有“邪实”的患者。孙主任认为耳鸣虽然有急性、慢性期之分，但在发病本质上依然是虚实夹杂，差异在于急性期以实邪侵犯为主、耳窍失养为次，反之亦然；故“邪乘”必有“耳虚”，“耳虚”必致“邪乘”。

2 耳虚

需要指出的是“耳虚”并非耳窍虚，而是对导致耳窍失养、容易受邪的病理状态的概括。综合来看，主要包括肾精不足、脾胃虚弱等方面。肾开窍于耳，“耳之听司于肾”，《灵枢·脉度篇》云：“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣”，肾精与肾气相化生，肾精不足日久则肾气不能充耳，以致耳窍失养；脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱一则引起气血虚弱，致使气血不足以上荣于耳，且脾胃为气机升降之枢纽，气机异常则“清阳不升、清窍失养”；二则导致易生痰湿，此属“邪乘”范畴；另外，《医贯》云：“盖心窍本在舌，以舌无孔窍，因寄于耳，此肾为耳窍之主，心为耳窍之客”，临床常可见到因心阴不足以致心火亢盛引起耳鸣[9]；王孟英认为“坎为耳，故耳为肾水之外候，然肺经之结穴在耳中，名曰龙葱，专主乎听，金受火烁则耳聋。”指出温热暑疫等疾病亦可引起耳鸣[10]：肺为华盖，在体合皮，肺气虚弱，则易受外感热邪侵袭，金受火烁则引起耳聋；且肺主治节功能失职也会引起气血运行异常导致或进一步加重耳鸣；且肺与肾金水相生，肺气的充足可化生肾气，使耳窍得养；综合来看，“耳虚”主要在于各种脏腑虚弱导致耳窍失养，或形成“内邪”的客观条件，是“邪乘”内在原因及条件。

3 邪乘

“邪乘”包括内邪与外邪，以内邪多见，包括肝火，心火，痰火等，外邪以温热暑疫等为主；所谓“邪”并不仅单指肝火、痰火、风温等，凡是在患者“耳虚”状态下，超过患者承受范围而引起发病的综合因素的概括。如患者素体虚弱、正气不足，不能适应外界自然气候的变化，以致正常之“暑气”相对于患者自身而言即为“暑淫”。孙主任认为“此弱而不能持，非邪攻也”。《类证治裁》曰：“有肝胆火升，常闻蝉鸣者”。肝为刚藏，五行属木，喜条达而恶抑郁，现代人们面临工作、生活、学习的压力不断增加，容易引起情志不舒或心情抑郁而致肝气郁结，日久积而化热成火，肝胆两经互为表里，肝火循经上犯耳窍以致耳鸣[11]。《医学正传》曰：“心火上炎，其人两耳或鸣或聋。”《灵枢》曰：“心脉微涩为耳鸣。”当机体情志异常会影响心的生理活动，耗伤心阴心血，致使心阳偏亢，若为肝火或外感风热之邪裹挟，或日久生火，致使心火上冲于耳，引起耳鸣；且心主神志失职容易产生失眠及情志异常等症状，进一步加重耳鸣[12]。《明·医杂著》曰：“痰火上升，郁于耳中而成鸣。”若患者素体脾胃虚弱，久为湿困，生痰化热；或饮食不节、喜食肥甘厚味、纵酒无端，损伤脾胃，酿湿生热；痰热、湿热影响清窍气机运行；或聚而成痰，痰火上犯，导致耳鸣[13]。外邪温热暑疫或单行上犯，或相间、挟风犯卫，或侵入机体，皆循经上犯耳窍，影响耳的正常功能产生耳鸣。可见“邪乘”在耳鸣发病中有主导作用，但必须以“耳虚”为前提，此即邪胜于正而致发病。

神经性耳鸣的治疗

1 理论基础

心开窍于舌而寄窍于耳，手太阴肺经之结穴在耳中，耳为肾水之外候，脾胃生化气血上荣于耳，肝火上犯于耳……综合来看，耳鸣的发生与五脏皆有关[14]，且虚实夹杂，虚实又分阴阳，如心阴虚伴心阳亢，肝血虚伴肝火旺，脾胃虚弱夹湿等，单从病因病机治疗，繁法众多，孙主任结合自身针灸临床经验，以治病求本为原则，提出“通经理气、分而治之”的治疗大法，鉴于经络贯穿上下、沟通内外、传导感应、调整虚实的特点，治疗方式上以针刺为主，不论何种病因导致耳鸣，从经络循行来看，皆因邪在“耳虚”之时客于经络上犯于耳所致，故除邪须以通经理气为首；分而治之，其意有二，一在分部位，二在分病因；一方面，耳鸣的发生与脏腑密切相关，从部位三焦角度来看，耳鸣的发生则涉及上中下三焦，《灵枢·经脉》曰“三焦，手少阳之脉……从而后入耳中，出走耳前……是动则病，耳聋，浑浑焞焞……”[15]，因此，在治疗时应根据病变脏腑及其在耳鸣发生中的主次分部合理选穴；另一方面，孙主任认为临床耳鸣患者基本病机虽属虚实夹杂，但病因杂多，在基础治疗之上，需要根据具体病因合理配穴。另外，孙主任指出耳鸣不同分期的虚实主次不同，在治疗时宜标本兼顾；如：急性期耳鸣以实邪侵犯为主、耳窍失养为次，但在祛邪同时，应适度扶正，避免出现“除邪伤正”的情况。

2 三才布针与核心穴方

2.1 三才针法 孙主任临床工作中从程莘农教授[16]的“三才针法”得到启发，结合自身经验将分部而治与分部取穴相结合，归纳为“三才布针法”；即将人体从整体上划分：头颈以上为天，胸腹背为人，四肢为地，分部取穴，避免选穴过于集中于局部，客观上有利于穴位的合理配伍；与程教授“一症取三部”不同，孙主任在选穴配穴时以经络循行为主，结合腧穴特性及内科辨证，将核心穴方选至精简，力求“多穴多用”或“一穴多用”，并将穴位也按照类似于中药“七情”的配伍关系进行配伍。

2.2 天部取穴 头部选取百会、四神聪，百会为督脉要穴，督脉“入属于脑”，而脑为髓海，肾主骨生髓，故可通过针刺百会以“通督益肾”[17]，或可配伍后溪；耳局部选穴以耳门为天、听宫为人、听会为地，若症状严重可再上取耳和髎，下取翳风，这些穴位分布于耳周，并通过经脉与耳相联系，即“腧穴所在，主治所在”。

2.3 人部取穴 腹部选取中脘、天枢、气海，孙主任在针刺治疗中十分注重对气的调节，认为“人”部（尤其是腹部）选穴对于气机在天人地三部的升降中起关键枢纽作用；取中脘一在调脾胃之气机以督其枢纽之职，而在伴脾胃虚弱的患者中以补益脾胃，健脾祛湿化痰，常使用补法或（和）配合足三里、阴陵泉；天枢虽为大肠之募，然属胃经位居腹中，与中脘配合使用；气海为任脉穴位，《普济方》曰“治脏气需惫，真气不足，一切气疾……”针刺本偏于泻，容易“耗气”，故取气海以益气调气[18]。

2.4 地部取穴 上肢选取中渚、神门、内关、外关，中渚为三焦经输穴，为治疗耳鸣要穴，《甲乙经》曰：“耳鸣、目痛，中渚主之”，三焦经循行过耳，与耳相联系，且耳鸣常更发更止，“病时间时时甚者取之输”，故取中渚；由于耳鸣患者常伴有失眠、焦虑等情绪，且受这些不良情绪影响加重或诱发，故取心经原穴神门以调畅情志、安神，并取心包络穴，意在“君”“使”共调，另又配伍四神聪以共调神志；而内关又与冲脉相通，主于胃心胸疾病，还可于中脘、天枢共效；外关与内关相对取穴，取表里经相配之意，外关又为三焦经络穴，通阳维脉，主治耳部疾患，《甲乙经》：“耳焞焞浑浑，外关主之”。下肢选取太冲、太溪、侠溪、悬钟，《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾也，当取之十二原。”太冲为肝经原穴，临床常肝火上犯；配合胆经荥穴侠溪，可治疗肝胆火盛；太溪为肾精原穴，可滋补肾精，配合悬钟起协同作用；孙主任认为社会生活节奏的加快，人们的生活压力也在增高，常期的劳神劳力致使肾精暗中亏损，加之耳鸣发生的内在诱因大都在于情志不畅，故在治疗耳鸣的常规治疗中常注意滋补肾精、泄肝胆火。此外，若患者兼有外感风热之邪还可配伍曲池、列缺等。

综上所述，分部取穴之中也有分因取穴，但核心穴方主要以通经理气为主，孙主任认为多因素“杂而合之，乃为此病”，故选取穴位既保证对因治疗之时，整体上又以通经理气为主。由于虚实夹杂的病理状态，可以很好的利用穴位的良性双向调节作用补泻结合；同时，孙主任也明确指出不能拘泥于三才，在此基础上，需要因时因地因人加减配穴，在某种因素占主导作用时，须根据患者临床症状及病因，进行穴位加减，实现个体化治疗。

3 针刺操作

一般而言，腹部气海、中脘使用提插捻转补法，若患者脾胃虚弱症状明显，可加用温针灸或加用双足三里行“烧山火”针法，双天枢平补平泻；头部及耳周穴位平补平泻，若耳鸣症状明显，耳周穴位可加用电针，选用连续波刺激；现代研究表明，电针耳三穴可以提高GABA含量、降低5-HT含量，对于神经性耳鸣有良好的治疗效果[19]；上肢穴位中，中渚、外关使用小幅度捻转泻法以导邪外出，神门、内关使用补法以宁心安神，缓解或防止患者抑郁、焦虑、失眠等症状；下肢穴位太溪、悬钟使用补法，以补益肾精；太冲平补平泻以疏肝理气，必要时可加用合谷以取“开四关”之意；侠溪使用小幅度捻转泻法以泄肝胆实火；可见在泻法使用是十分谨慎的，孙主任认为“耳虚邪乘”虽为虚实夹杂，但不可伤正，所谓“正盛邪自去”，故在治疗时使用慎用泻法。即使患者无明确病因及相兼症状，天地人三部的取穴补泻也保持着“平衡”，以通经理气为主要作用，调节“耳虚邪乘”的病理状态。

病案举隅

刘某，女，53岁，2022年10月24日初诊。主诉：双耳耳鸣五年，加重伴听力减退1月。自诉耳内有轰鸣声，右耳为甚，无耳内闷堵感，时有头痛、头晕，无视物旋转，劳累及情绪激动后耳鸣加重，1月前因情绪激动后耳鸣加重，就诊于当地医院，行电测听及相关检查后诊断为“神经性耳鸣”，给予甲钴胺片、马来酸氯苯那敏片口服治疗后症状未见缓解，故求诊于中医，刻下症见：双耳耳鸣，呈持续性轰鸣声，以右耳为甚，情绪激动时及夜间症状加重，耳内闷堵感，自觉双耳听力减退，近距离听低声谈话有困难，偶有头晕、头痛，无视物旋转，无恶心、呕吐，无一过性黑矇及意识障碍；纳差，夜寐差，小便调，偶有大便稀、不成形。舌暗红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：耳鸣，肝火上扰证 西医诊断：神经性耳鸣。患者积病年久，又急性发作，故治疗在通经理气基础上治标侧重清肝泻火，化痰开窍；治本需补益肾精。取穴如下：百会、四神聪、中脘、气海，双侧耳门、听宫、听会、天枢、中渚、神门、内关、外关、合谷、太冲、太溪、侠溪、足三里；操作：取穴部位常规消毒后，选用0.25mm×40mm华成牌一次性无菌针灸针予针刺治疗，耳门、听宫、听会、内关、外关、太冲、太溪、合谷直刺0.5～1寸；中渚、神门、侠溪直刺0.3～0.5寸；百会、四神聪平刺0.5～0.8寸；中脘、天枢、气海、足三里直刺1～1.5寸；气海、中脘、足三里使用提插捻转补法，中渚、外关使用小幅度捻转泻法，神门、内关、太溪、足三里使用补法，合谷穴、太冲穴行提插捻转泻法，其余穴位平补平泻；留针30min、15min行针一次；每周5次，两周一疗程；一个疗程后，自诉耳鸣、头痛均有缓解，耳鸣呈持续嗡嗡声，纳食、失眠较前好转；于前方基础上去外关、侠溪，加复溜、大钟，大钟直刺0.3～0.5寸、复溜直刺0.5～1寸，均使用小幅度捻转补法；其余取穴及操作同前；第二疗程结束后，患者自诉耳内嗡嗡声较前好转，无头痛，纳可，夜寐可；于前方基础上去百会、四神聪、足三里，中脘、中渚、合谷、太冲穴改用平补平泻法，其余取穴及操作同前；第三疗程后患者诉偶觉耳内有嗡嗡声，转移注意力后基本消失，余无特殊不适；建议患者停针刺治疗，晨起自行做“鸣天鼓”、揉搓耳廓、调匀呼吸与冥想，2月内每天1次，2月后可隔日一次，根据症状缓解情况可自行减少频率，频率最少为5天一次；半年后随访病情，发作频率明显减少，偶有发作，但不影响正常生活。

按：该患者患病日久，为典型的虚实夹杂之象，从患者劳累及情绪激动后耳鸣加重来看，符合“耳虚邪乘”的基本病机。该患者平素急躁易怒，耳内闷堵感，自觉双耳听力减退，孙主任认为此患者以肝火、痰火上扰之象为主，故治疗侧重清肝泻火，化痰开窍。《明医杂著》记载“痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣”，患者平素思虑过多，因情志郁结，脾胃受损，聚成痰热，郁久化火，痰火上升，蒙闭清窍，以致耳鸣、耳内闷堵感；足厥阴肝经、足少阳胆经皆络于耳，肝经郁热，郁而化火，炼液成痰，痰火循经上扰致耳窍经脉闭塞，则耳鸣，久病入络，扰动心神，故时感夜寐不安，舌暗红，苔薄黄，脉弦均属肝火上扰之证。故以通经理气为主法，分部取穴：耳局部取耳门、听宫、听会以局部治疗；头部选取百会、四神聪以缓解头晕头痛；患者纳差，偶有大便稀、不成形，此脾胃虚弱之象，腹部选取中脘、天枢、气海为气机枢纽，兼配合足三里补益脾胃；上肢泻中渚、外关以导邪外出，患者夜寐差取神门、内关配合四神聪安神；患者年老，患病年久，为耳鸣慢性期急性发作，且肾开窍于耳，在祛邪同时应注意固护，故下肢取穴太溪，并使用补法；患者初诊侧重于肝火上扰，故泻太冲、侠溪；患者耳内有闷堵感，自觉双耳听力减退，并取合谷太冲，以取“开四关”之意[20]。全穴方补泻兼施、补泻持衡，在通经理气之时又可强肾、实脾、利痰火、泻肝火。患者第一疗程结束后，肝火、痰火症状明显减轻，孙主任认为此处于“邪正持衡”的状态，治疗应将偏重祛邪改为祛邪扶正并重，故去外关、侠溪，而患者年老，且患病日久，《素问·上古天真论篇》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，故选大钟、复溜穴以补肾聪耳；第二疗程后患者急性期症状已经痊愈，进入慢性期，结合患者病史及症状，故去百会、四神聪、足三里，中脘改用平补平泻手法以斡旋气机升降，此期患者以“耳虚”为主，故大钟、太溪等仍使用补法，但“邪乘”也应防范及治疗，故中渚、太冲等穴位仍保留，改用平补平泻法；第三疗程结束后，患者耳鸣症状已得到缓解，不影响日常生活，孙主任认为此类患者再进行针刺治疗，进展缓慢，若畏惧针刺，反给患者徒增痛苦，故嘱患者进行耳鸣习服疗法[21]自行巩固及治疗。

讨论

耳鸣病机繁多复杂，临床由多因素导致，但主要涉及肝火、痰火、脾胃、肾精、外邪，且最终病机主要表现为本虚标实，孙主任将其概括为“耳虚邪乘”，在治疗时针对复杂病机，孙主任以经络系统为主体，结合脏腑病因辨证提出通经理气、分而治之的治疗原则，所选穴位在保证以调气为主治疗耳鸣症状的同时，兼对“耳虚邪乘”的具体因素对证对因对部位对脏腑治疗，取得了优越的临床疗效。此种治疗法在保证普适性的同时，又兼具个性化治疗，体现了中医治疗中整体局部间的辨证关系，同时也表现出以经络系统为基础的针刺治疗方法的灵活性和全面性。除此之外，孙主任认为当代耳鸣的发生属于时代病，在临床治疗时经常劝诫患者应做到“身心兼修”[22-24]，在防止耳鸣发生及再犯方面也有一定临床意义。