电针周期疗法对卵巢储备功能下降不孕患者子宫内膜容受性及体外受精-胚胎移植的影响

覃彩芳,蒋 娟,钟义惠,谢群和,薛 丹,来玉芹

(柳州市妇幼保健院/广西科技大学附属妇产医院,广西 柳州 545001)

卵巢储备功能下降(DOR)是指女性卵巢内可发育为优势卵泡的基础卵泡数量减少,卵母细胞质量降低,进而导致其生育力下降及卵巢产生性激素减少的一种疾病[1]。DOR的发病与遗传、免疫、盆腔手术等多种因素有关,发病率呈逐年升高趋势,全球发病率约为10%[2]。如果DOR不能及时诊断及干预,可导致卵巢早衰、不孕。激素替代疗法是治疗DOR的主要方法,IVF-ET是有生育要求者的最终治疗策略[3]。但行IVF-ET治疗的DOR患者存在卵巢数量少、子宫内膜容受性差的问题,西医常采用大量雌激素、阿司匹林、干细胞移植等方法改善子宫内膜容受性,然效果不尽如人意。近年来研究证实,针刺治疗可以改善子宫动脉血流,增加子宫内膜厚度和容积,提高子宫内膜容受性,促进胚胎着床[4-5]。本研究根据月经周期气血阴阳变化的特点,观察了序贯周期电针刺激对DOR患者子宫内膜容受性和行IVF-ET结局的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合2015年美国生殖学会对DOR诊断共识[6]与第9版《妇产科学》[7]对不孕的诊断标准;②年龄20～45岁女性,有生育要求;③患者自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①存在禁忌证不能使用激素者;②存在生殖系统畸形(纵隔子宫、单角子宫等)及盆腔器质性病变如子宫腺肌症、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜癌者;③合并癫痫、心脏瓣膜关闭不全、严重心律失常等严重原发性疾病者。

1.3脱落及终止标准 ①依从性差,未按治疗方案实施者;②试验中要求退出者;③发生严重不良事件及并发症者;④试验过程中自然妊娠者。

1.5治疗方法 试验组进行3个月的电针周期治疗,对照组在此期间不进行干预。随后,2组进行IVF-ET治疗。

1.5.1电针周期治疗方法 选穴:经后期选取中脘、气海、关元、水道(双)、带脉(双)、内关(双)、足三里(双)、三阴交(双)、太溪(双),气海、关元、水道、带脉使用电针;经间期选取天枢(双)、气海、关元、水道(双)、膈俞(双)、合谷(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双)、太冲(双),天枢、气海、关元、水道使用电针;经前期选用中脘、气海、关元、卵巢(双)、血海(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双),气海、关元、卵巢使用电针;月经期选穴天枢(双)、气海、关元、水道(双)、合谷(双)、血海(双)、三阴交(双)、太冲(双),天枢、气海、关元、水道使用电针。操作:嘱患者取仰卧位,以碘伏消毒所选穴位处的皮肤,选用0.30 mm×40 mm或0.30 mm×25 mm一次性毫针(长春爱康医疗器械有限公司,吉械注准20172270314),针刺深度以患者能够接受的最大深度为限,按上述穴位连接电针仪(注册产品标准号:YZB/苏0691-2013),采用疏密波,频率2 Hz,强度以患者耐受为度,针刺20 min,1次/d,连续治疗5 d休息2 d,治疗3个月经周期。电针治疗均由主治及以上职称的针灸医生进行操作。

1.5.2IVF-ET方法 ①微刺激超促排卵:在患者月经第2天予枸橼酸氯米芬(MEDOCHEMIE,国药准字H20140688)50 mg/d口服,同时给予注射用尿促性素(丽珠制药有限公司,国药准字H10940097)150～225 IU/d肌注,根据超声监测卵泡生长情况来调整超促排卵用药的剂量。②取卵:超声监测主导卵泡直径大于18 mm时停止促卵,肌肉注射绒促性素(青岛冠龙生物制药有限公司,国药准字H20184172)5 000～10 000 IU诱导排卵,注射36 h后进行取卵。③受精及胚胎培养:在完成取卵后,立刻进行体外受精培养胚胎。④移植:鲜胚移植者于取卵后72 h进行胚胎移植,移植后予黄体支持:移植日开始给予患者黄体酮软胶囊(Cyndea Pharma,S.L.,国药准字H20160265)阴道塞药,90 mg/d;地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,国药准字H20170221)口服,2次/d,10 mg/次。不适合鲜胚移植者行胚胎冷冻保存,择期行冷冻胚胎移植,移植后予黄体支持,具体用药同鲜胚移植者。黄体支持至移植后6周。

1.6观察指标 ①于治疗前后黄体中期行阴道彩色多普勒超声检查,记录子宫内膜厚度、子宫内膜容积、子宫内膜分型(参考文献[8]分为A型、B型、C型)、内膜及内膜下血流灌注情况(分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)、子宫动脉血流参数[双侧子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩期峰值/舒张期峰值(S/D)]。②比较2组第一次促排的获卵数、受精数、胚胎数及优质胚胎数。③比较2组HCG阳性率(即移植12 d或14 d后测β-HCG≥50 IU/L)、胚胎种植率(孕囊数目/移植胚胎总数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠例数/移植周期数×100%,确定临床妊娠为胚胎移植后28 d超声检查见孕囊)。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 共纳入患者78例,其中试验组2例因不耐受电针退出实验,对照组1例因妊娠终止实验,最终试验组37例、对照组38例完成研究。2组患者入组时的年龄、体质指数、不孕时间、窦卵泡数、基础性激素[卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗缪勒管激素(AMH)]水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组卵巢储备功能下降患者一般资料比较

2.22组治疗前后子宫内膜厚度和容积比较 治疗前2组患者子宫内膜厚度、子宫内膜容积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后试验组患者子宫内膜厚度、子宫内膜容积均明显高于治疗前(P均<0.05),对照组患者治疗后子宫内膜厚度、子宫内膜容积均无明显变化(P均>0.05)。见表2。

表2 2组卵巢储备功能下降患者治疗前后子宫内膜厚度、子宫内膜容积比较

2.32组治疗前后子宫内膜分型和血流分型比较治疗前2组患者子宫内膜分型和血流分型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后试验组患者子宫内膜分型、血流分型均较治疗前及对照组明显改善(P均<0.05),对照组患者子宫内膜分型、血流分型与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3及表4。

表3 2组卵巢储备功能下降患者治疗前后子宫内膜分型比较 例(%)

表4 2组卵巢储备功能下降患者治疗前后血流分型比较 例(%)

2.42组治疗前后子宫动脉血流参数比较 治疗前2组患者子宫动脉血流参数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后,试验组患者PI、RI、S/D均明显低于治疗前及对照组(P均<0.05),治疗后对照组患者PI、RI、S/D与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组卵巢储备功能下降患者治疗前后子宫动脉血流参数比较

2.52组IVF-ET结局比较 电针周期干预后,试验组获卵数、受精数、胚胎数、优质胚胎数均明显多于对照组(P均<0.05),HCG阳性率、胚胎种植率、临床妊娠率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表6及表7。

表6 2组卵巢储备功能下降患者治疗后获卵数、受精个数、胚胎个数、优质胚胎数比较个)

表7 2组卵巢储备功能下降患者治疗后HCG阳性率、胚胎种植率、临床妊娠率比较

3 讨 论

月经周期理论是著名国医大师夏桂成教授根据月经周期太极阴阳变化循环特点而总结出的规律,并提出病证统一联合辨证论治的月经周期节律调节法,又称调周法。该理论将女性月经周期分为4个时期,经后期阴长阳消,这一时期需注意养肾滋阴;经间期重阴必阳,此时应补肾活血,调节阴阳,帮助卵子顺利排出;经前期阳长阴消,这一时期强调补肾助阳;行经期重阳必阴,由阳转阴,此期注重活血调经,促进经血排出[9]。多项研究也证实该理论在临床的有效性,如王玮等[10]采用补肾中药序贯治疗DOR不孕患者,发现中药治疗后患者窦卵泡数和卵巢直径高于采用雌孕激素人工周期治疗的对照组,卵巢基质血流阻力指数明显下降,认为中医周期疗法能够有效改善患者的卵巢功能;周秉诚[11]应用中药周期疗法治疗早发性卵巢功能不全,发现中药治疗可明显降低FSH水平,升高E2水平,表明中药周期疗法效果要优于西药。

DOR患者不仅AMH、FSH及窦卵泡等卵巢储备相关指标异常,而且子宫内膜厚度及子宫动脉血流等子宫内膜容受性相关指标异常[12]。子宫内膜容受性可以从超声、宫腔镜、形态学、分子生物学、组织学等方面进行评估,国内外尚无统一标准。经阴道超声检查评估子宫内膜容受性具有安全、价廉、可重复的优点,在临床中应用广泛。超声指标中子宫内膜厚度是最经典、最广泛的评价指标,2020 年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHER)指南指出患者子宫内膜厚度<8 mm时妊娠率下降[13]。除了子宫内膜厚度,子宫内膜形态、血流,子宫内膜代谢、免疫功能也是子宫内膜容纳胚胎的关键因素[14]。有研究表明,卵巢储备功能下降,则卵泡发育障碍,雌激素合成减少,促使血管舒张、收缩作用下降,最终导致卵巢动脉、子宫动脉收缩,血流供应减少,呈现低灌注状态[15]。充足的子宫动脉血流灌注是胚胎着床和生长发育的重要条件,因此子宫动脉血流参数可作为预测子宫内膜容受性的指标[16]。马娟娟等[17]研究发现,针刺可以改善种植窗期子宫内膜厚度及血流,可以提高子宫内膜蠕动波频率(UPF),促进胚胎着床。张瑾等[18]研究证实,选取三阴交、子宫、关元、中极等穴进行针刺能够培元固肾,改善子宫内膜容受性。

本研究结合月经各期生理特点调整穴位,卵泡期选取中脘、气海、关元、水道(双)、带脉(双)、内关(双)、足三里(双)、三阴交(双)、太溪(双)养血填精、滋补肝肾;排卵期重阴必阳,由静转动,促进转化使卵泡排出,治疗选取天枢(双)、气海、关元、水道(双)、 膈俞、合谷(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双)、太冲(双)滋补肝肾、温阳活血;黄体期阳长期,阳气鼓动,万物生发,选取中脘、气海、关元、卵巢(双)、血海(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双)温补脾肾;月经期以排出应泄之经血,祛除陈旧的瘀浊,选取天枢、气海、关元、水道(双)、合谷(双)、血海(双)、三阴交(双)、太冲(双)活血祛瘀。本研究中2组患者治疗前B超检测的参数提示DOR患者子宫内膜容受性较差,与上述研究结论基本符合;试验组电针干预治疗3个月后,DOR患者子宫内膜厚度、容积增加,内膜分型及血流分型较治疗前明显改善,子宫动脉阻力明显降低,提示电针周期疗法可以明显改善子宫内膜容受性。

优质卵泡及胚胎是IVF-ET成功的不可或缺的重要因素,故改善卵巢功能也是DOR治疗的重点。李晓彤等[19]应用“分期论治”的治疗思路,针对女性的生理周期特点进行针灸治疗,结果证实有助于恢复卵巢功能。俞舒丹等[20]研究发现,电针“中髎、天枢”对去氧乙烯基环己烯造模的大鼠具有卵巢保护作用,认为其作用机制可能与稳定AMH基因有关。方育恩等[21]研究发现,针刺中脘、气海、关元、水道、归来、子宫可以增强卵巢抗氧化能力,抑制细胞凋亡,保护卵巢功能。本研究结果显示,电针周期治疗3个月后,患者获卵、受精、胚胎、优质胚胎的个数均明显多于对照组,HCG阳性率、胚胎种植率、临床妊娠率均明显高于对照组,也提示电针周期疗法辅助治疗DOR可促进卵巢功能的恢复,有利于胚胎种植及成功妊娠。

综上所述,电针周期疗法不仅能够促进子宫内膜厚度的增长,而且可降低子宫动脉的血流阻力,促进患者子宫内膜向A型转化,提高子宫内膜的容受性。另外电针周期疗法可改善卵巢功能,提高IVF患者的获卵数及优质胚胎数,从而提高HCG阳性率、胚胎种植率、临床妊娠率。但本研究也存在一定的不足:①辨证论治是中医重要原则之一,但本研究未进行辨证选穴、辨经络及辨脏腑;②仅对患者子宫内膜厚度、形态及血流进行观察,缺乏子宫内膜微环境等其他容受性相关因素的观察;③本研究为小样本随机对照实验,难免存在偏倚;④本研究对于电针周期疗法提高子宫内膜容受性和改善卵巢功能的机制尚不明确。因此在今后的研究中应以辨证选穴、辨证配穴为核心,可运用DOR动物模型进一步深入探索电针治疗DOR的具体作用机制。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。