电针治疗中风后便秘的Meta分析*

刘慧琳 刘燕玲 毛强健 迟振海△

中风后便秘是指发生脑血管意外后出现排便困难,是中分常见并发症之一。脑血管病对人类健康日益严重,在死因顺序里排名第1[1]。30%～60%的中风患者有便秘,尤其是长期卧床者[2,3]。便秘可导致患者血浆ET-1和NO升高加剧,加重中枢神经系统和神经元损伤,影响预后[4]。本研究采用循证医学方法,客观评价电针治疗中风后便秘的临床疗效和安全性。

目前,此病具体发病机制仍存在争议。多数学者认为中风后便秘是中风后脑肠轴受损,导致直肠至脑传入通路中断[5, 6]。研究表明,中风后便秘的特征是直肠感觉阈值升高,而不是肛门直肠蠕动的改变[7]。电针可通过修复受损肠壁内神经丛,促进神经递质释放,增强结肠运动,缩短结肠传输时间[8]。针刺治疗便秘与腹泻疗效在消化系统中排名前2位[9],不仅可以增强胃肠蠕动,促进体液分泌,使大脑产生排便反射,还可以调节情绪,促进粪便排泄[10]。电针是在针刺得气的基础上,通过电针仪器输出感应人体生物电的微电流波产生电刺激来增强针感,发挥针刺和电刺激双重作用。

虽然已有关于电针治疗中风后便秘的系统评价发表[11, 12],但仅对其疗效进行评估。为进一步了解电针治疗中风后便秘,笔者进行了新的系统评价,从多方面角度更精准地评估疗效、Bristol大便性状、CCS评分、临床症状积分、生存质量评分、不良反应。

1 资料与方法

本系统评价已在PROSPERO注册,注册号为CRD42022382632。

1.1 数据来源和搜索策略检索PubMed、Web of Science、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方和CBM 6个数据库中发表的文献,检索时间为建库至2022年9月。检索使用主题词和自由词的组合,包括关键词“电针”“中风”“便秘”和“随机对照试验”。对国家和语言没有限制。根据每个数据库的搜索规则调整搜索策略。

1.2 纳入标准①随机对照试验(RCT);②诊断为中风后便秘;③电针与常规治疗或电针与对照组联合相同干预措施;④报告了至少1项相关结果;⑤疗程完整、明确的RCT。

1.3 排除标准①无法获取数据;②文献综述、病例报告、动物实验和Meta分析;③无明确诊断标准;④试验组电针联合与对照组不相同的干预措施;⑤统计分析有明显误差。

1.4 文献的筛选与提取将检索文献导入Note Express 3.4.0剔重。2名研究员根据筛选标准进行独立筛选、质量评估和数据提取,分歧咨询第三人员协商。

1.5 偏倚风险评估使用Review Manager 5.4.1提供的Cochrane协作工具评估偏倚风险,共7个领域。总体低风险:所有领域都是低风险;总体中风险:1～2领域为高风险或不明确;总体高风险:2个以上领域为高风险或不明确时。

1.6 统计学方法采用Review Manager 5.4.1绘制偏倚风险图并进行Meta分析。二分类数据采用95%可信区间(CI)和相对危险度(RR),连续型变量用均数差(MD)和95%CI。采用I2检验进行异质性检验,若I2≤50%和P≥0.10,则使用固定效应模型;否则用随机效应模型。

2 结果

2.1 检索文献结果共检索128篇文献,最终纳入10篇RCT[13-22]。文献筛选流程见图1。单次电针治疗时间均为30 min,纳入文献基本特征。见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征 (例,

2.2 偏倚风险纳入的10项RCT中,6项[13,16,18,20-22]用随机数字表法,1项[15]用电脑随机分配软件;1项[14]按入院顺序随机分配,2项[17,19]未具体描述。2项[18,21]实施分配隐藏。因电针疗法特殊性,难以对患者与医生施盲,仅1项[18]在结果评价中实施盲法。3项[17,20,22]有患者中途退出。总的来说,8项[13-17,19,20,22]为高偏倚风险,2项[18, 21]中等偏倚风险。见图2。

图2 偏移风险图

2.3 疗效有6项RCT[13-16,19,21](对照组4项[13-15,21]针刺;2项[16,19]西药)采用1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[23],无异质性(I2=1%)。电针组疗效为92.23%,对照组为74.63%。Meta分析显示,电针疗效优于对照组[RR=1.19,95%CI(1.10,1.29),P<0.0001]。亚组分析示,电针优于针刺[RR=1.15,95%CI(1.05,1.26),P=0.002]和西药[RR=1.31,95%CI(1.11,1.54),P=0.001]。见图3。

图3 疗效森林图

2.4 Bristol大便性状4项RCT[13,17,20,22]报道了Bristol大便性状评分,较客观评价粪便物理外观、形态。Meta分析显示,电针组与对照组相比改善更显著[MD=-0.34, 95%CI(-1.97,1.29),P= 0.69]。异质性有统计学意义(I2= 99%,P<0.00001)。敏感性分析发现吴玉敏等[22]对异质性影响较大,剔除后不存在显著异质性(I2= 33%,P=0.23),电针组优于对照组[MD=0.30,95%CI(0.01,0.59),P=0.04]。见图4。

图4 Bristol大便性状森林图

2.5 CCS评分从8个方面评价便秘严重程度,得分越高越严重。3项RCT[17, 18,20],异质性有统计学意义(I2=84%,P=0.002)。敏感性分析发现陆琳[20]对异质性影响较大,剔除后不存在显著异质性(I2=0,P=0.91)。电针改善患者CCS评分优于常规治疗[MD=-1.24,95%CI(-2.00,0.49),P=0.001]。见图5。

图5 CCS评分森林图

2.6 临床症状积分因评分标准参差不齐,为提高可比性,仅纳入采用三级4分法的RCT。共4项RCT[14-16,20],异质性无统计学意义(I2=0,P=0.61)。电针改善患者便秘症状积分优于其他疗法[MD=-3.48,95%CI(-4.36,2.60),P<0.00001]。见图6。

图6 临床症状积分森林图

2.7 生存质量评分2篇RCT[18, 20]异质性检验差异无统计学意义(I2=35%,P=0.21)。电针与对照组相比改善显著[MD=-11.10,95%CI(-16.17,6.03),P<0.0001]。见图7。

图7 生存质量评分

2.8 安全评估5项RCT[13,14,17,20,22]报道,均未出现明显不良反应。

3 讨论

中风后因患者活动受限、排便情况改变、药物不良反应、情绪变化等导致便秘概率增加。粪便在肠道内积存易导致肠梗阻和痔疮出血,机体吸收大量内毒素易焦虑抑郁[24],抑制受损神经的恢复[25]。粪便中有大量含氮化合物,门静脉吸收致肝脏解毒酶系统衰竭,入血可损伤周围血管和神经[26]。排便用力过猛可使腹压、血压、颅内压升高,引发心律失常、心肌梗死、脑疝等,危及患者生命,约10%中风患者的死因与便秘有关[27]。

目前,治疗便秘常用粪便软化剂、促胃肠动力药及渗透性和刺激性泻剂,但不能长期维持,易产生依赖,且常有腹胀、恶心、腹泻等不良反应,易致结肠黑素病,增加肝肾毒性[27]。《中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)》[28]指出应避免长期使用刺激性泻药。现针刺疗法已在世界范围内得到认可,中风、便秘均为优势病种。研究表明,电针可增强脑源性神经营养因子表达,兴奋胃肠平滑肌,还能减少结肠水分重吸收,增强肠动力[29]。

本研究示,电针是中风后便秘有效和安全的补充疗法,电针具有起效快、成本较低、操作简便、安全、无明显毒副作用等优点。但证据水平有限,需高质量RCT进一步证实。