终末期肾病新入血液透析患者再住院影响因素及其风险预测模型

张健美,李亚光,李慧妍

终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)是各种类型慢性肾脏病所致肾功能衰竭的终末期阶段,具有发病率和病死率高、预后差等特征[1]。慢性肾脏病早期无明显不适症状,但随着疾病进展肾功能不断降低,出现骨痛、皮肤瘙痒、手脚抽搐等一系列慢性肾脏病症状,而慢性肾脏病末期即为ESRD[2]。血液透析是ESRD患者肾脏替代治疗的重要方法,可达到净化血液、纠正水和电解质紊乱等目的[3]。但ESRD患者长时间血液透析可出现多种并发症,加重患者病情,甚至反复住院治疗,不仅严重降低生活质量,还可加重患者心理压力和经济负担,且在反复住院期间患者的病死率较高[4]。临床研究证实,年龄、血红蛋白(hemoglobin, Hb)、白蛋白(albumin, Alb)、血液透析时间、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)等是血液透析患者入院的影响因素,但由于临床条件限制、排除原因等存在差异[5-6]。现探讨ESRD新入血液透析患者再住院影响因素,并在此基础上引入列线图预测模型的相关研究临床鲜见。故本研究以ESRD新入血液透析患者作为研究对象,统计分析患者再住院影响因素,并根据影响因素构建其列线图风险预测模型。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2020年5月秦皇岛市第一医院收治的ESRD新入血液透析194例,其中男105例,女89例;年龄41～75(61.52±6.54)岁;原发病:糖尿病肾病69例,高血压肾病43例,慢性肾炎52例,其他30例。根据纳入患者透析1年内有无再住院分为住院组(113例)、非住院组(81例)。纳入标准:ESRD均符合《肾脏疾病鉴别诊断与治疗学》[7]中诊断标准,即肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2);血液透析时间≥1年。排除标准:急性肾损伤;严重心、肝、肺等功能障碍;存在智力或精神障碍,不能正常交流者;有新型冠状病毒感染病史者;自身免疫性疾病者;甲状腺功能亢进或减退者;合并出血性疾病;长期服用免疫抑制或糖皮质激素类药物者。本研究经秦皇岛市第一医院医学伦理委员会审批(审批号:2020F032),患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集

收集2组临床资料和实验室指标,临床资料包括性别、原发病(糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压肾病、其他)、年龄、透析模式(血液透析、血液透析滤过、血液灌流)、透析频率、体质量指数(body mass index, BMI)、血管通路(导管、动静脉内瘘)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、收缩压(systolic blood pressure, SBP);实验室指标包括血钾、血钙、全段甲状旁腺激素(intact parathyroidhorm one, iPTH)、血磷、血肌酐(serum creatinine, Scr)、血尿素(blood urea nitrogen, BUN)、血尿素下降率(urea reduction ratio, URR)、eGFR、Hb、Alb、B型脑钠肽(B natriuretic peptide, BNP)、CRP、血清铁蛋白(serum ferritin, SF)、尿素清除指数(urea clearance index, KT/V)。收集患者入院后24 h内空腹静脉血,使用DxH 600全自动血液分析仪(美国贝克曼库尔特公司)测定血钾、血钙、血磷、Hb、Alb、SF,7600全自动生化分析仪(日本日立株式会社)测定iPTH、Scr、BUN;(男性)eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203,(女性)eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203×0.742[8];KT/V=-Ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×ΔBW/BW,R为透析后BUN/透析前BUN,t为治疗时间,ΔBW超滤量,BW透析后体质量[9];URR=(透析前BUN-透析后BUN)/透析前BUN[9]。纳入患者静脉血以3 000 r/min离心15 min(半径=10 cm)收集血清,采用酶联免疫吸附试验测定血清BNP水平,试剂盒购自上海酶研生物有限公司。

1.3 质量控制

本研究严格按照纳入与排除标准确定最终入选病例,并由统一参与培训课题组成员收集患者病例资料,血压测量均由同一临床医师进行,实验室指标均由同2名经过培训、工作年限>2年的实验室人员检测。为了确保数据一致性,数据录入均采用双录入形式(经过统一培训),审核无误后,交由统计学人员统计分析。

1.4 观察指标

1)比较住院组、非住院组基线资料差异。2)Lasso和Logistic回归分析ESRD新入血液透析患者再住院的影响因素。3)根据Lasso和Logistic回归分析获得结果,构建ESRD新入血液透析患者再住院的风险预测模型。4)校正曲线与受试者工作特征(ROC)曲线对构建的风险预测模型进行验证。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料比较

2组性别、透析模式、透析频率、SBP、DBP、血钾、血钙、血磷、iPTH比较无差异(P>0.05);2组年龄、BMI、糖尿病肾病、血管通路、Scr、BUN、URR、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、SF、KT/V比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。见表1。

表1 2组终末期肾病新入血液透析患者基线资料比较

2.2 ESRD新入血液透析患者再住院多因素分析

以ESRD新入血液透析患者是否再住院作为因变量(否=0,是=1),先将单因素分析中有统计学差异的14个因素年龄、BMI、糖尿病肾病、血管通路、Scr、BUN、URR、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、SF、KT/V纳入Lasso回归分析,筛选出10个因素:年龄、BMI、糖尿病肾病、血管通路、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、KT/V。再将这10个因素作为自变量纳入多因素Logistic回归分析结果显示,年龄、糖尿病肾病、血管通路为导管、BNP、CRP是ESRD新入血液透析患者再住院的独立危险因素,而BMI、eGFR、Hb、Alb、KT/V是ESRD新入血液透析患者再住院的独立保护因素(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2 终末期肾病新入血液透析患者再住院的多因素Logistic回归分析

2.3 ESRD新入血液透析患者再住院风险预测模型

经多重共线性诊断,方差扩大因子值<10,提示多因素Logistic回归分析结果不存在多重共线性。故据此将年龄、BMI、糖尿病肾病、血管通路、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、KT/V作为独立风险因子构建ESRD新入血液透析患者再住院的风险预测模型。见图1。

BMI为体质量指数,eGFR为肾小球滤过率,Hb为血红蛋白,Alb为白蛋白,BNP为B型脑钠肽,CRP为C反应蛋白,KT/V为尿素清除指数。

2.4 风险预测模型的校正曲线与ROC曲线分析

根据构建的ESRD新入血液透析患者再住院的风险预测模型绘制校正曲线,结果显示,一致性指数为0.910,校准度为0.887,表明该模型的预测能力较强。见图2a。绘制ROC曲线,分析结果显示,该模型预测ESRD新入血液透析患者再住院的曲线下面积为0.878(95%CI:0.827,0.929),敏感度为82.30%,特异度为74.07%,表明该模型的预测价值较为可靠。见图2b。

2a.校正曲线;2b.受试者工作特征曲线

3 讨论

血液透析是ESRD患者常用治疗方法,尽管现代血液透析技术在不断改进和发展,但患者生存率和生活质量仍不乐观,存在较多慢性并发症,如贫血、低血压、失衡综合征、肌肉痉挛、消化道出血等,增加患者住院率[10]。一项研究显示,78.6%维持性血液透析患者有住院记录[11],而本研究发现,194例ESRD新入血液透析患者中113例在透析1年内再住院,占比为58.25%,远低于上述研究结果,可能与纳入样本量、研究地域、血液透析时间及各种类型感染不同有关。

本研究经多因素Logistic和Lasso回归分析证实,年龄、糖尿病肾病、血管通路为导管、BNP、CRP是ESRD新入血液透析患者再住院的独立危险因素,而BMI、eGFR、Hb、Alb、KT/V是ESRD新入血液透析患者的独立保护因素。GARLAPATI等[12]研究发现,高龄是患者血液透析住院的主要原因,患者自身基础疾病较多,如糖尿病、高脂血症等;另外患者高龄化,系统器官功能逐渐降低和存在病理性损伤,不能耐受血液透析,在血液透析时血管通路出口易受病原菌入侵,增加感染并发症发生风险,进而增加再住院率,本研究也证实了这一观点。糖尿病肾病是引起ESRD首要原因,长期处在高血糖环境中可影响患者糖脂代谢,加上长时间血液透析增加机体糖负荷量,引起心肌组织缺血/缺氧,增加动脉粥样硬化等并发症发生率[12]。本研究结果发现,糖尿病肾病患者更易引起相关并发症,造成住院率增加,这与GUO等[13]观点一致。血管通路是血液透析患者生命支柱,也是高质量透析前提,若置管失败可增加内漏狭窄率或促进血栓形成,可增加心脑血管疾病等并发症[14]。一项研究显示,以导管为血管通路住院患者占比为9.77%,加上高龄、糖尿病肾病患者较多,患者血管较细、血管弹性不佳,且导管前段周围血液循环差,增加血管壁黏附能力,促进血栓形成,这也是造成患者住院率高的原因[11]。

BNP是由心脏分泌的一种激素,若心室容量超负荷、压力超负荷或室壁张力增加时,可促进心脏分泌BNP[15]。据报道,约75%老年血液透析患者在接受透析治疗时已存在心功能减退或左心室肥厚,造成心脏负荷过高、压力负荷上升,引起心输出量减少,增加心血管疾病发生概率,使得住院率增加[16]。既往研究发现,高水平CRP是血液透析患者再住院的影响因素[17],本研究结果与此一致;可能是ESRD患者多存在慢性微炎症状态,肾脏组织存在不同程度炎性损伤,造成CRP水平增加,从而影响血管活性物质释放,促进血管重构、泡沫细胞和血栓形成,最终增加心血管疾病发生[18],这也是患者住院率高的原因。有研究显示,eGFR≤15 mL/(min·1.73 m2)可增加老年血液透析患者死亡风险,其中心血管意外死亡发生率较高[19]。但也有研究显示,eGFR与血液透析患者生存预后、住院率无显著关系[20]。本研究发现,低水平eGFR可增加患者再住院率,可能是随着患者年龄增大,肾脏功能逐渐减退,70岁以上群体30%～50%皮质肾单位因缺血丢失,造成肾脏血流量降低,导致慢性并发症发生率较高[21],这是患者再住院率较高的原因。有研究报道,低BMI、Hb、Alb是血液透析患者住院的影响因素,BMI、Hb、Alb可反映蛋白质-能量消耗情况[22]。有研究也显示,BMI与血液透析患者长期存活率呈负相关,尤其在老年群体[23];生化指标Hb(<110 g/L)、Alb(<35 g/L)持续降低可引起患者贫血和营养不良,可能是ESRD患者存在胃肠道淤血、酸中毒、毒素堆积等原因,影响蛋白和热量摄入,造成红细胞生成能力降低, Hb、Alb合成功能下降,从而增加并发症发生率,造成患者再住院率增加[24]。KT/V是评估血液透析充分性的主要指标,可反映单次净化体液占人体尿素分布容积的比值,CHU等[25]研究证实,KT/V越低血液透析患者并发症发生率越高。SA MARTINS等[26]通过对血液透析患者随访2年发现,KT/V与患者住院率、病死率呈负相关,本研究也证实这一观点。本研究基于以上因素构建患者再住院的风险预测模型,经校正曲线与ROC曲线分析发现该模型有较好预测能力。

综上所述,年龄、BMI、糖尿病肾病、血管通路、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、KT/V是ESRD新入血液透析患者再住院的影响因素,基于以上因素构建的列线图风险预测模型具有较好的预测价值。