上海市完善商业保险多元体制支持生物医药先导产业发展

许 闲 王广智 陈 格/ 复旦大学风险管理与保险学系

一、引言

生物医药产业是上海重点发展的三大主导产业之一，是关系国计民生和国家安全的战略性新兴产业，是建设健康中国和增进民生福祉的重要支撑。为进一步发挥生物医药产业引领作用，加快建设具有国际影响力的生物医药产业创新高地，全力打造世界级生物医药产业集群，上海作为参与国际生物医药产业竞争与创新合作的重要城市，出台了一系列相关支持政策。

2023年7月28日，上海市医疗保障局等七部门联合发布的《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》提出，以人民健康为中心，完善基本医保支持政策，促进商业健康保险发展，对创新药械形成多方共担支付机制，通过完善后端支付机制，稳定前端产业市场预期，助力上海生物医药产业和金融业高质量发展，促进上海医疗服务水平提升，更好满足市民群众健康需求，有效减轻市民群众医药费用负担，提升市民群众健康水平。其重点措施包括多方合作加强商业健康保险产品供给、数据赋能支持商业健康保险产品开发、优化商业健康保险理赔并提升服务满意度、加大购买商业健康保险政策支持力度、建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制、做优做强“沪惠保”品牌、完善创新药械价格形成机制、加快创新药械临床应用、加大创新药械医保支付支持等九方面28项内容。

政策的相继出台改善了医药企业的生存状态，但采购方式的多变性和保障范围的广泛性影响了药品的市场价格，在一定程度上影响了医药产业创新发展。对于生物医药行业而言，持续创新需要合理的回报加以支撑。在以传统医保作为主要支付方式的大背景下，创新药械的定价及支付问题变得现实且紧迫，因此，打造多元的医疗经费支付体系对创新药的持续健康发展和保证患者获益至关重要。

以百万医疗险、惠民保为代表的商业健康保险产品正在不断推进保险行业与医药企业产生更多联动。商业保险能够较大程度地减轻单一支付体系压力，同时扩大药品可及性、可覆盖性，提高创新药械的可负担性。与基本医保相比，商业健康保险更为灵活的合作方式和风险共担机制等优势，能够更好地承接符合市场规律的创新药定价体系。因此，在基本医保保基本的前提下，更多的创新药、高值药进入中国并持续创新，需要商业健康保险这个支付角色来促使行业形成良性循环和发展。

有两大因素决定创新药械发展前景：一是临床上是否有需求，从而促使医药公司进行研发；二是现有的支付制度是否能支持医药公司在现有研发体系下进行更多创新和研发。商业保险机构正在探索从医疗费用保障、疾病风险保障、各环节风险责任分担等不同维度对创新药械产业发展给予支持。当前商业保险与生物医药产业的融合与发展仍处于较低水平，分析当前如何发挥商业保险功能，完善多元支付体制，对于促进生物医药产业发展具有重要意义。

二、商业健康保险多元支付促进生物医药发展分析

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，在以健康优先的改革理念下，作为健康治理的重要实践，“三医联动”的根本目标是维护和促进人民健康，“三医联动”改革的持续深入要求医保领域的改革目标应为构建覆盖全民、保障适度的多层次医疗保障体系，建立以健康结果为导向的高效的医保购买和支付机制，发挥战略购买者作用，对医疗和医药领域进行引导和调节。合理地创新药品支付模式，有利于满足临床治疗的需要，有利于控制使用新药所导致的费用负担，也有利于多层次医疗保障体系建设。

因此，促进“保险”与“医药”的融合与创新发展至关重要。目前多种形态的商业健康保险都能够为创新药提供保障。医疗保险属于补偿型保障，为创新药提供直接支付；而疾病保险则属于定额给付保障，为创新药提供间接支付。医疗保险中，中端医疗保险产品（如百万医疗险）的保障范围突破了医保目录的限制，且部分产品设置了自费药品责任清单；部分惠民保产品保障范围突破了医保目录限制，设置高值自费药品责任，两者都实现了对创新药的直接支付。此外，近年来兴起的特药保险、重症医疗费用保险、癌症复发保险、慢病保险等也对创新药支付起到一定支持作用。以“沪惠保”为代表的惠民保、百万医疗险及特药保险是对创新药支付贡献较大的商业健康保险产品形态。下文的药品纳入和赔付情况主要对惠民保、商业医疗保险（以百万医疗险、特药保险为主）的产品模式及对生物医药产业支付和促进作用进行研究。

（一）以惠民保为典型的社商融合发展模式

惠民保是一款城市定制型商业补充医疗保险，是由政府指导或主办、商业保险公司承保的一款补充性商业医疗保险产品。惠民保介于基本医保与纯商业健康保险之间，是将政府与市场融合的普惠型补充保险产品，也是当前我国普惠保险发展的一面旗帜。惠民保作为社会保险与商业保险融合的医疗保险，其功能主要由商业保险功能和社商融合特征决定，兼具商业保险与普惠保险属性，需要平衡效率与公平来发挥其多元功能。依据我国《健康保险管理办法》（银保监会令2019 年第3 号），医疗保险是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险，需要通过市场机制进行运作以满足持续运营的供需平衡。惠民保作为社商融合的保险产品，政府的参与使其具有普惠保险属性，使社会公众对其功能有了更多的期待，在损失补偿与风险保障的基础职能上更多地发挥了参与社会治理、促进国家健康治理水平现代化的衍生功能。

惠民保开创了由政府主导的社会保险和由商业保险公司主导的商业健康保险相互融合、相互补充发展的全新模式，旨在提供既全面覆盖又高于基本医保保障水平的保险保障。惠民保的出现，真正惠及的是负担不起商业健康保险或被商业健康保险拒保的经济脆弱性强或身患既往症的人群，这部分人群或是无法借助基本医保摆脱疾病带来的因病致贫返贫风险，或是无法顺利借助商业保险补偿既往症给自身带来的大额医疗费用支出。不同城市依据不同市级统筹的医保政策和当地的医疗水平、经济水平等而将惠民保设计成适用于不同城市的定制型商业保险产品，并有政府背书支持产品的影响力和投保率，由商业保险公司联合承保，保证产品设计的专业化和定制化。

2020 年伊始，惠民保开始蓬勃发展，在基本医保、传统商业保险中探索新型的普惠商业保险之路。截至2022年12月1日，全国推出超263 款惠民保产品，覆盖29 个省份，参保人群超1.4 亿，在参与主体、参保人群、保障方式等多个维度的创新实现了商业保险参保人群的重大突破，成为我国多层次医疗保障体系中不可忽视的健康风险管理金融工具，对于完善我国多层次医疗保障体系具有重要的探索性意义。

随着惠民保的蓬勃发展，创新药保障得以广泛推进。截至2023年，超90%的惠民保产品包含特药责任。从药品纳入的绝对数量来看，2020 年至2023 年呈逐年增长趋势，2023 年，药品纳入绝对数量达550 种（见图1）。

图1 2020—2023年惠民保药品纳入绝对数量及种类

值得注意的是，部分惠民保药品清单会纳入医保药和非专利药。以2023 年为例，246种肿瘤创新药中，超50%为医保药品；53种罕见病药中，超40%为医保药品。这说明部分惠民保的药品清单存在未依据国家医保目录及时更新的情况。

国内上市的肿瘤创新药是惠民保药品清单的核心药品。2023年，惠民保药品清单包含246种内地上市的肿瘤创新药。自2021年起，罕见病药的纳入逐渐普及，三年间，超50%的惠民保产品纳入罕见病药。近年来，在国家大力支持创新药的背景下，海南自贸港博鳌乐城进口特许药械政策、“港澳药械通”政策等推动内地未上市的海外药逐步纳入惠民保。

2020年至2023年，惠民保产品中平均纳入的药品数量呈逐年增长的趋势，年均复合增长率达34.7%。到2023 年，平均纳入的药品数量达44 种（包括罕见药、海外药及其他药品），相较2020年增长2.4倍（见图2）。

图2 2020—2023年惠民保平均纳入药品数量

作为上海城市定制型商业补充医疗保险，“沪惠保”始终坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则。2023年，“沪惠保”保费为129 元/年/人，适用上海市基本医疗保险参保人，参保条件不限户籍、不限年龄、不限职业和不设健康状况限制，在2022年的基础上新增“免赔额降低、药品种类增多、续保优待好”的显著特点。2023版“沪惠保”的保险期间为2023 年7 月1 日至2024 年6 月30日。在产品保障方面，2023版“沪惠保”坚持“低保费、高保障、广覆盖”的特点，涵盖特定住院自费医疗费用保险金、特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、CAR-T医疗药物保险金、海外特药保险金等五大保障，保障额度最高可达310万元。与2022版“沪惠保”相比，保障升级，保费不变，免赔额从20000 元/年降低至16000 元/年，国内特定高额药品增加至36种，覆盖28种病症，还能享受“沪惠保”专属权益。

惠民保的参与各方包括需求端、供给端和链接供给需求的第三方平台，政府与市场很好地实现了“多赢”，在实现惠民保的普惠性的前提下，兼顾并保障了参与主体的利益。惠民保的基本运作模式如下：政府负责指导产品设计，设计基本运行规则，定期监督项目运行，同时提供相应的宣传、数据、医疗个账等资源，对项目提供支持；保险公司以共保体形式参与项目，共同承担赔付风险，通过自有的销售渠道进行联合推广，并借助线下网点提供线下服务；第三方服务平台为项目提供服务和技术支持，主要有保障产品设计、系统建设、宣传推广、客户服务、药品服务等。

以“沪惠保”为例，“沪惠保”是上海社会各界参与、多方协同推进的商业保险产品，这在一定程度上保证了“沪惠保”能够在需求和供给、政府和市场等多个维度上的平衡，保证了产品运营的稳定性和参保人数、保障计划、赔付情况、产品运营的可持续性。目前，政府机构、行业协会、商业保险公司、生物医药公司与医疗保险第三方管理公司（TPA）都参与了“沪惠保”的运营。

（二）商业医疗保险对创新药的纳入情况

近年来，传统百万医疗险已逐步升级为免赔额更低、保障范围更广的中高端医疗保险，保险期限亦由一年期延伸至可保证续保的多年期，以及可终身续保（如防癌保险等）。相较于惠民保产品，商业医疗保险在筹资能力上更具优势，保费范围从百元至万元不等，在创新药保障方面呈现以下特征。

第一，药品目录广。商业医疗保险的药品种类覆盖了国内及海外药、肿瘤创新药及少数罕见病药，其中部分产品的肿瘤创新药超100 种，且几乎覆盖医保外的全部创新药品，还保留了一些已纳入医保的药品。

第二，在获批适应症范围内不限特定适应症。与惠民保产品指定适应症赔付不同，商业医疗保险通常不对适应症加以限制，在国内通过国家药品监督管理局批准的适应症均在保障范围内，且可以随着新适应症的获批自动扩展。

第三，待遇水平高。市面上部分商业医疗保险产品不设免赔额，100%赔付，患者零自费，大大降低了患者用药负担。市场上的主流商业医疗保险产品均设置了数量丰富的创新药目录，药品清单平均纳入数量逐年递增（见图3）。值得注意的是，部分行业标杆产品不再设置创新药目录，这意味着只要该创新药在国内获批，都将作为产品责任的保障范围，充分保障患者的用药需求（见表1）。自2021 年CAR-T 产品获批上市后，2022 年起，部分主流商业医疗保险纷纷纳入CAR-T疗法并将其作为产品卖点，取得了较好的市场反响。由于CAR-T疗法独特、重磅的市场影响力和不可复制性，2023 年，部分主流商业医疗保险的升级思路转向增加药品清单的数量。不过，相较于惠民保，商业医疗保险在罕见病药品的纳入方面目前采取相对保守的态度。

表1 2023年部分商业医疗保险药品清单数量及待遇水平

图3 2019—2023年商业医疗保险平均纳入药品数量

值得注意的是，商业医疗保险的特药责任正在从附加的可选责任升级为必选的主体责任。从2023年开始，主流的百万医疗险产品中，超70%的产品将创新药作为产品主体责任的一部分，甚至在费率可调的长期医疗保险当中，特药责任也出现在了部分产品的主体责任中。这一趋势不仅揭示了特药责任升级成为商业医疗保险产品迭代的关键要素，同时亦反映出消费者日益关注产品在创新药保障方面的程度，使消费者在面对高昂的药品费用时能够更有信心地进行治疗。

（三）商业健康保险对创新药的总体支付情况

2023 年创新药市场规模约1400 亿元。中再寿险、波士顿咨询公司（BCG）和镁信健康测算，商业健康保险对创新药的支付总额约74 亿元（见图4），约占创新药市场规模的5.3%，其中对肿瘤药的支付约占9%。相较于2019年，商业健康保险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。针对不同创新药细分领域，商业健康保险的支付水平差异明显。

图4 商业健康险的创新药赔付总额估算

针对肿瘤创新药，商业保险支付占比从2019年的6%上升至约9%，展现了较强的支持力度。相较于2019年，近几年带病体可投保的惠民保异军突起、百万医疗险特药责任普及，填补了院外创新药保障的空白，使得商业保险在肿瘤创新药领域快速发展。

针对非肿瘤创新药，近年来，部分产品通过降低院内责任免赔额来提高获赔率，使非肿瘤创新药在一定程度上有所受益。但由于院外自费特药责任中对非肿瘤创新药的整体纳入较为有限，非肿瘤创新药的商业保险整体赔付水平较低。

不同险种对创新药的支付水平不尽相同。据估算（见图5），在2023 年商业健康保险整体74亿元的创新药支付规模中，惠民保的支付贡献约为21%，医疗保险的支付贡献约为30%，疾病保险的支付贡献约为49%（以间接支付为主）。

图5 2023年各险种特药支付比例估算

三、商业健康保险多元支付发展存在的挑战

（一）多元支付扩大创新药械需求不足，商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用仍然有限

目前，多元支付扩大创新药械需求不足。从生物医药产业政策的全球趋势来看，各国都在构建符合本国特点的“供给—需求”政策体系，多元支付成为需求政策的重要发力点。从消费者角度来看，复旦保险团队在上海“随申办市民云”APP 等平台对上海市民健康需求保障进行调研发现，超半数曾参保“沪惠保”但未续保人群认为，商业健康保险目前存在的主要问题是保障范围不足，未续保的主要原因是“沪惠保”产品升级未达到预期。从保险产品供给端角度来看，商业保险产品对于创新药保障供给有待扩充，对于高价值创新药械覆盖面仍需扩大。商业保险公司在设计产品时需要谨慎考虑，以确保能够合理评估未来的赔付风险。例如，目前虽然有许多商业保险产品将CAR-T 药品纳入保障范围，但由于CAR-T 疗法价格昂贵，若发生赔付，将会对保险产品的赔付率产生一定影响。因此，商业保险产品对CAR-T疗法的保障范围仍有限制。

（二）特药责任对创新药保障的资源倾斜程度有待加强

与传统的医疗责任相比，创新药的赔付占比较低。创新药往往价格较为昂贵，这导致许多保险公司限制其纳入保险责任范围或者设定较高的自付额，对其定价趋于保守，从而控制赔付风险。由于惠民保允许带病投保，且以“保费低，保额高”的特点吸引人们参保，这就导致在有限的资源下，惠民保药品目录的扩容空间进一步缩小。同时，如果以某些创新药保障的需求优先，保险公司可能更倾向于满足更常见的医疗需求，以确保满足人们更广泛的健康保障需求，从而实现盈利。因此，保险公司在设计特药责任时对创新药保障的资源倾斜程度较小，在产品设计时会采取保守态度。

据估计，以百万医疗险为代表的商业医疗保险1%～2%的赔付金额用于院外特药责任。商业医疗保险保费规模虽然远超惠民保，但是由于其限制带病体投保，因此赔付比例较低，短期内对提升创新药支付的价值有限。

（三）基本医保、商业保险与医疗机构衔接度有待进一步提高

目前，基本医保与商业保险的衔接度仍不够。基本医保的目的在于保基本，在资源有限的情况下，不可能将所有的创新医疗产品纳入基本医保范围内。商业健康保险作为基本医保的重要补充，是满足创新药械这类高值技术使用需求的主力。因此，医保范围外的创新药品和医疗器械，自然就被划分到商业健康保险的保障范围。但目前保障范围的衔接点、衔接线比较模糊。基本医保和商业保险的衔接有两个难点：一是在多元支付体系中，基本医保和商业保险的对话语言不一样；二是惠民保作为多层次医疗保障体系中衔接基本医保和商业保险的重要产品，未来能够对商业保险或者多元支付体系产生多少影响也未可知。

此外，商业保险与医疗机构的衔接度有待提高。在实践中，医疗机构与商业保险公司存在诸多合作机制的缺失，可能会影响创新药的充分使用和商业保险赔付。例如，医院和医生在为患者医治过程中更关注的是患者的健康恢复情况，而不是保险产品的产品责任、理赔规则和赔付流程；而保险公司在患者就医过程中无法参与，这在一定程度上影响了医生根据患者商业保险投保情况作出更适合患者的治疗路径和方式的选择决策。同时，医疗机构要面对市场上多家商业保险公司的产品，面临选择和权衡的挑战，这也可能导致两者合作机制不够完善。

（四）保险行业与医药产业的合作机制仍处于初期发展阶段

推动商业健康保险升级，解决创新药支付问题，需要医药产业与保险行业深度合作、产业融合。近年来，保险行业在健康险领域加速融合，保费收入也在一步步增长，但与医药产业的融合还处于初期发展阶段，双方合作主要集中在保险产品设计、赔付管理以及健康管理等方面，合作机制比较零散，缺乏系统性和全面性。在保险产品设计方面，保险公司逐渐意识到创新药的重要性，开始将特殊药品责任纳入到保险产品中，并根据医药产业的发展情况不断调整和优化产品设计。在赔付管理方面，保险公司开始加强与医药产业的数据共享和风险评估，以更精准地确定赔付范围和赔付金额。然而，目前的合作仍存在诸多挑战。首先，保险行业和医药产业之间信息交流不畅，导致合作效率不高。其次，双方在商业利益、数据安全等方面存在矛盾，需要建立更加稳固的合作框架和机制。此外，保险产品的创新和定制化程度有限，还需要更多的专业知识和技术支持。

四、政策发展与建议

综上所述，多元支付支持创新药发展在近年来取得了一定进展，商业健康保险对创新药的支付贡献正在稳步上升，但是支付占比仍然比较有限。从患者需求和生物医药产业发展的角度来看，多元支付体系还应该发挥更重要的作用。如何进一步强化创新药多元支付机制、强化商业健康保险作为支付方的角色，本文提出如下建议。

（一）加强商业保险与医药产业的协同互助

商业保险公司可以积极与医药公司、医疗机构等合作，共同开发设计更加灵活的商业保险产品，覆盖更多创新药。一方面，医药企业的持续创新需要及时且合理的回报，商业健康保险是突围困境的重要渠道，商业保险公司可以成为多元支付的一方帮助其开拓市场并促进研发。另一方面，商业保险公司可以从药械落地的前端介入，使创新药械加快进入保险产品的保障责任范围，通过协商、合作达成更有利于双方的合作模式，推动共赢。同时，由于两个行业间存在壁垒，引入第三方创新型医疗健康服务平台能够为商业保险和医药产业搭建沟通桥梁及创建合作模式，通过资源整合，链接保险行业和医药产业间的不同诉求，从而为患者提供更优质的服务。

（二）鼓励保险公司加强产品和模式创新

首先，鼓励保险公司进行产品创新。通过奖励机制或其他激励措施，鼓励商业保险公司创新，推出更符合创新药保障需求的产品。其次，根据人们的健康保障需求，分层分群体设计商业健康保险产品，通过设计多层次、多档次的商业保险产品，以满足不同客户群体的需求。不同层次的产品可以覆盖不同种类的创新药，从而更全面地满足不同客户的保障需求。此外，商业保险公司应该保持对市场变化的敏感性，及时调整产品设计以适应创新药市场的新情况，灵活且及时的调整将有助于更好地满足客户需求。

（三）推动“保险+服务”模式，提高商业健康保险的普及率

推动“保险+服务”模式的发展，可以提高商业健康保险的普及率和保障水平，为公众提供更加全面和优质的医疗保障服务。政府应加强对商业保险公司的监管和引导，制定相关政策和激励措施。

在推动商业健康保险普及方面，政府可以加强对“保险+”服务模式的推广，从而在提高商业健康保险普及率的同时提升创新药械的可及性。政府可以加强与商业保险公司的合作，引导商业保险公司积极参与医疗服务的管理和优化，鼓励商业保险公司与医疗机构合作，提供更加便捷和优质的医疗服务。商业健康保险公司除了提供基本的健康保障外，还可以提供更多的健康服务和健康管理服务。例如，提供健康检查、咨询等服务，帮助保障对象更好地管理健康和预防疾病。政府还可以鼓励商业保险公司与生物医药企业开发更多的“保险+服务+药品”产品，加强合作，提高医疗服务质量和效率。

（四）出台鼓励商业健康保险技术创新等政策

在目前我国商业健康保险市场中，保险产品结构不良和供需错配问题十分突出，政府应该采取措施加强政策支持和鼓励技术创新，以促进商业健康保险市场的发展，发挥其在我国多层次医疗保障体系中的作用。

一方面，政府应加强政策支持，包括优化商业健康保险产品的税收政策、加大监管力度以保障消费者权益、扩大商业健康保险保障范围并提高赔付比例、鼓励企业购买商业健康保险等。此外，政府还应该探索构建健康保险政府购买制度，通过公共财政支持，切实保障低收入群体的医疗保障权益。

另一方面，政府应鼓励技术创新，包括推动商业健康保险与大数据、人工智能等前沿技术的深度融合，开展智能健康管理服务和数字化诊疗等方面的创新，打造更为优质的商业健康保险产品和服务。政府可以加强对商业健康保险科技创新的资金支持，鼓励企业在数字化诊疗、移动医疗等方面积极探索，促进商业健康保险与医疗行业融合发展。

政府可以积极引导商业保险公司推出更多针对大病保险领域的创新产品，以满足民众多样化的健康保障需求。政府还可以鼓励商业保险公司在健康管理、疾病预防、医疗资源配置等方面提供更加优质、便捷的服务，从而提升商业健康保险的附加值，促进其在市场上的普及和发展。此外，政府还可以建立商业健康保险与基本医保、补充型医疗保险之间的合作机制，通过共享数据、优化赔付流程等方式，提高医疗保险的整体服务水平和效率，实现互惠互利的共赢局面。

（五）推动数据共享互通

2022年5月，原中国银保监会印发的《中国保险业标准化“十四五”规划》提出，推动制定商业保险与医疗、社保部门的数据共享和交换标准，促进普惠型保险的健康发展。数据共享与互通发生在保险产品设计到理赔数据分析的多个环节，将影响到惠民保等商业健康保险产品迭代与其他商业健康保险产品的开发。惠民保在运营过程中产生了大量的承保、理赔数据，但是这些数据在保险公司、健康管理公司、运营服务商等不同主体间分散，数据整合性差，在一定程度上阻碍了市场发展和后续产品开发。基于现有数据积累，在保证数据安全的同时，打通基础医保和商业保险的数据壁垒，实现数据共享，从而能够提高数据价值和使用效率，助力创新型商业保险产品的待遇设计、费用精算和风险控制，推动基础医保与商业保险的保障衔接。此外，通过增加数据共享的颗粒度，建立医保局、保险公司、医疗保险第三方管理公司（TPA）、药企等多方数据链条，有助于更好地进行风险评估和测算，也有助于提高数据稳定性。