探讨额外侧锁孔入路与翼点入路夹闭术在前交通动脉瘤的应用效果

李永康，蓝鹏，何培武

邳州市中医院神经外科，江苏邳州 221300

前交通动脉瘤发生在额叶底部的前交通动脉复合体中，前交通动脉瘤位置深，指向多变，周围穿支血管丰富，给治疗带来困难。目前，前交通动脉瘤的发病机制尚未明确，有学者认为与血流动力学有关[1-2]。额叶受到出血刺激或手术创伤均会影响其功能，进而出现认知功能异常，成为前交通动脉瘤破裂出血后常见的并发症[3-4]。因此，如何治疗前交通动脉瘤破裂一直是临床学者关注的焦点。传统的翼点入路动脉瘤夹闭被广泛认为是一种有效的手术方法。随着微创理念的不断深入，额外侧锁孔入路开颅术以手术创伤小、恢复快、住院时间短的特点，得以广泛应用。本研究回顾性选择邳州市中医院于2020 年3 月—2023 年5 月行开颅动脉瘤夹闭手术的62 例前交通动脉瘤破裂患者的临床资料，探讨于前交通动脉瘤中分别应用额外侧锁孔入路和翼点入路夹闭术的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择本院行开颅动脉瘤夹闭手术的62例前交通动脉瘤破裂患者的临床资料，根据手术入路方式将其分组，两组均31 例。对照组男16 例，女15 例；年龄30～69 岁，平均（51.21±3.62）岁；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级11 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级8 例。观察组男17 例，女14 例；年龄31～70 岁，平均（52.31±3.16）岁；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级13 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级7 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：结合患者临床症状、既往史及影像学检查结果确诊为前交通动脉瘤破裂；动脉瘤直径≤15 mm，为首次行开颅动脉瘤夹闭手术；手术成功。

排除标准：合并恶性肿瘤、脑积水、语言及肢体功能障碍者；合并智力障碍、精神障碍者；患有严重心、脑、肺疾病者。

1.3 方法

两组术前均完善相关检查，确定病灶部位，并制订详细的手术方案。

对照组行翼点入路开颅治疗。气管插管全麻，仰卧位，头部向对侧旋转30°～45°，并后仰约15°，将颧突置于最高点，固定头架。于颞部与额部发际线处作一切口，由颧弓上缘到中线，呈弧形，将皮瓣翻向额颞叶，使额颧突显露，沿额颧突后缘离断颞肌，然后翻向额颞区，铣刀游离形成带骨膜的骨瓣，蝶骨嵴平前颅底骨质咬除，在硬脑膜作一弧形切口，经外侧裂静脉及额叶打开外侧裂池，逐个解剖脑池，以便使颅内压降低。显露载瘤动脉、动脉瘤颈及周边分支结构，然后使用吲哚菁绿荧光成像明确其结构，再以适合的动脉瘤夹把动脉瘤颈夹闭。待夹闭结束后，再次通过吲哚菁绿荧光成像对夹闭的完成度进行确定，使用生理盐水冲洗手术区域，术后对硬膜进行严密缝合，骨瓣复位固定，留置引流管，关颅后以可吸收线对皮肤进行缝合。

观察组行额外侧锁孔入路开颅治疗。麻醉方式与体位同对照组，于额部发际线边缘至额骨颧骨突作一7～8 cm 的弧形切口，钻孔位置选择在切口边缘颞肌附着线上方，铣刀形成骨瓣2～3 cm，与前颅底平齐，切开硬膜后，借助显微镜，在无牵拉设备支持下将额叶牵开，逐个解剖脑池，其他操作同对照组，术后缝合硬膜，无需留置引流管，按结构逐层关颅，皮肤切口缝合选择可吸收缝合线，切口愈合后不用拆线。

1.4 观察指标

①手术情况。对两组患者术中动脉瘤破裂出血率、脑直回切除率、术中出血量、住院时间及手术时间进行记录并统计比较。

②治疗前后神经功能及日常生活能力情况。依据神经功能缺损评估量表（Neurological Impairment Assessment Scale, NIHSS）对两组患者治疗前后的神经功能进行评估，包括意识、肢体运动、视野、感觉等方面，分值范围为0～42 分，分数越低，神经功能改善程度越高；依据日常生活能力量表（Ability Daily Living Scale, ADL）评估两组治疗前后的日常生活能力提高程度，满分100 分，分数越高则说明日常生活能力强。

③治疗前后认知功能情况。依据简易精神状态检查表（Minimum Mental State Examination,MMES）及韦氏记忆量表（Wechsler Memory Scale,WMS）对两组患者治疗前后认知功能恢复情况进行评估，MMES 量表包括定向能力、注意力能力、记忆能力、计算能力和语言能力5 个方面的评价；WMS包括常识、数字顺序关系、逻辑记忆、视觉记忆等。分值范围均为0～30 分，分数越高则表示患者认知功能恢复越佳。

④并发症发生率。对治疗后两组患者出现的术后新增颅内出血、短暂性缺血、感染、神经症状及脑积水情况进行统计比较。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，并发症发生率、动脉瘤破裂出血率、脑直回切除率等计数资料采用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；术中出血量、住院时间、手术时间、NIHSS 评分、ADL 评分、MMES 评分、WMS 评分等计量资料符合正态分布，采用（±s）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

治疗后，观察组术中出血量少于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。观察组术中动脉瘤破裂出血率3.23%（1/31）、脑直回切除率3.23%（1/31）均低于对照组的25.81%（8/31）、29.03%（9/31），差异有统计学意义（χ2=4.679、7.631，P均＜0.05）。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别观察组（n=31）对照组（n=31）t 值P 值术中出血量（mL）260.16±75.27 415.14±85.45 7.578＜0.001手术时间（min）206.78±28.07 268.16±36.63 7.405＜0.001住院时间（d）7.34±1.84 11.63±2.65 7.404＜0.001

2.2 两组患者NIHSS、ADL 评分比较

治疗前，两组NIHSS、ADL 评分比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；治疗后，观察组NIHSS、ADL评分优于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者NIHSS、ADL 评分比较[（±s），分]

表2 两组患者NIHSS、ADL 评分比较[（±s），分]

注：NIHSS：神经功能缺损评估量表，ADL：日常生活能力量表；与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别观察组（n=31）对照组（n=31）t 值P 值NIHSS 评分治疗前35.56±4.12 36.02±4.23 0.434 0.666 ADL 评分治疗前64.52±6.45 65.36±6.91 0.495 0.623治疗后（14.96±2.15）*（20.40±3.92）*6.775＜0.001治疗后（89.02±5.78）*（78.72±5.51）*7.182＜0.001

2.3 两组患者认知功能比较

治疗前，两组认知功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组认知功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者认知功能比较[（±s），分]

表3 两组患者认知功能比较[（±s），分]

注：MMES：简易精神状态检查表，WMS：韦氏记忆量表；与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别观察组（n=31）对照组（n=31）t 值P 值MMES 评分治疗前6.86±1.42 7.02±1.53 0.427 0.671 WMS 评分治疗前7.52±1.85 7.26±1.91 0.544 0.588治疗后（22.06±3.58）*（15.73±2.71）*7.849＜0.001治疗后（23.66±3.15）*（17.40±2.93）*8.102＜0.001

2.4 两组患者并发症发生率比较

治疗后，两组患者出现术后新增颅内出血、短暂性缺血、感染、神经症状及脑积水等并发症的总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

前交通动脉瘤是一种常见的颅内动脉瘤，其结构复杂，临床对于如何选择夹闭交通动脉瘤的手术入路尤为重要，避免动脉瘤破裂引起病情加剧，旨在改善预后[5-6]。翼点入路夹闭术的安全性和有效性在临床实践中得到广泛认可，目前翼点入路仍是治疗前交通动脉瘤的经典入路，但此种方法存在一定的局限性[7-8]。

额外侧锁孔入路是对翼点入路的改进，手术中取出的骨瓣更小，尤其是对于正常颅压的未破裂前交通动脉瘤，可以减少翼点入路下的无效暴露，减少脑组织暴露和损伤，减少出血[9]。手术的过程中可直接从侧裂前方进入后实施操作，使额外侧到动脉瘤的距离变短，可缩短手术时间，且术后不需要留置引流管。本研究中，治疗后观察组患者的术中出血量（260.16±75.27）mL 少于对照组，手术时间（206.78±28.07）min 及住院时间（7.34±1.84）d 均短于对照组，且术中动脉瘤破裂出血率、脑直回切除率均低于对照组（P均＜0.05），可见额外侧锁孔入路术在前交通动脉瘤中较翼点入路夹闭术手术相关指标更为理想。在马骏等[10]的研究中，额外侧锁孔入路组术中出血量、手术时间、住院时间分别为（223.75±101.61）mL、（204.47±32.66）min、（7.97±1.53）d，均优于翼点入路组（P均＜0.05），与本研究结果相似。额外侧锁孔入路术术中可将大脑前动脉A1 段直接暴露并沿A1 段分离至前交通动脉，节省手术时间，手术中麻醉时间变短，有助于术后恢复，进而平均住院时间更短。额外侧锁孔入路术较于翼入路，可获得更小的径线和纵裂的夹角，术区可向前移，纵裂利用率升高，进而直回切除减少，减少非患病区域的暴露，使脑组织的损伤达到最小[11]。本研究中，治疗后观察组NIHSS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组（P均＜0.05），进一步说明了额外侧锁孔入路术可明显改善前交通动脉瘤患者的术后神经功能，提高日常生活能力。分析原因：额外侧锁孔入路术的应用可获得相对小的手术创口，骨瓣较小，开颅期间不需要处理蝶骨嵴等复杂结构，能缩短开颅耗时，避免对周围组织造成损伤，从而能降低对患者神经功能的损伤，提高患者术后日常生活能力[12]。同时，额外侧锁孔入路术（颅骨）复位固定更加简便，能节约手术时间；从额叶内侧实施操作，可让到达前交通动脉瘤的直接距离变短，大脑前动脉A1 段充分露出，并至前交通动脉，且手术过程中视野更清晰，保证患者手术的顺利进行。

前交通动脉瘤由于其独特的位置，位于额叶底部的前交通动脉复合体中，而额叶功能受到破裂出血刺激、手术操作等影响，术后认知功能异常风险升高[13-14]。本研究中，治疗后观察组MMES、WMS评分均高于对照组（P均＜0.05），说明额外侧锁孔入路术可有效改善患者的认知功能。额外侧锁孔入路术从中线入路，以较低的角度穿过额叶直回、眶回向颅底的隆起，这样可以较为容易地抬起额叶，使手术野充分暴露，手术中更容易定位前交通动脉瘤，使夹闭动脉瘤颈的难度大大降低，有效避免了损伤前交通动脉复合体的穿支血管，从而减少了术后认知功能障碍发生风险[15-16]。本研究中，治疗后两组患者出现术后新增颅内出血、短暂性缺血、感染、神经症状及脑积水的并发症的总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明额外侧锁孔入路手术在前交通动脉瘤中不会产生严重并发症，治疗安全性较高。但考虑到本次研究的样本量较小，因此在循证医学的指导下，未来仍然需要大样本量的数据进行进一步的探索。

综上所述，额外侧锁孔入路术在前交通动脉瘤治疗中手术效果理想，明显改善患者术后神经功能，提高其日常生活能力，改善认知功能，且不会产生严重并发症。