从五脏论治寻常型银屑病

邓欢欢 段行武 吴治民 李丹阳 李小婷 刁若涵

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029）

寻常型银屑病（以下简称银屑病）又称牛皮癣，是由免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，以皮肤局部或泛发的鳞屑性红斑、丘疹或者脓疱为主要临床表现[1-2]。本病属损容性疾病，严重影响患者的身心健康。银屑病病因复杂，发病机制尚未完全阐明，西医认为与遗传、感染、免疫等因素相互作用有关[3]，临床以免疫抑制剂及激素治疗为主要治疗手段，短期疗效尚可，但存在药物依赖、停药易复发等问题[4]。

银屑病的中医学病名有“白疕”“干癣”“白壳疮”等，历代医家认为本病乃素体血分有热或阴虚血亏，加之外感风、湿、寒、毒、热、虫等邪气，气血运行失衡，内外而合所致，并逐渐形成从“血分”论治银屑病的现代中医诊疗思路[5-6]。而《外科启玄》[7]有言：“大凡疮疡皆由于五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉”，故临证治疗银屑病还需“司外揣内”，立足于五脏之病机以疗其本，方能痊愈。笔者基于临床实践经验，试从五脏论述银屑病的发病机制及其相应治法，请同道斧正。

1 内审五脏，外观皮损以辨病机

1.1 肺金受袭，气机不宣，腠理闭塞 《外科证治全书·白疕》[8]记载：“皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂……因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证”，表明银屑病“本于肺，标于皮毛”的病理特点。肺主皮毛，司水谷精微等营养物质敷布皮毛腠理，皮润毛荣而卫表得固，邪不可干，正如《明医指掌》[9]所言：“夫肺居至高之上，主持诸气……外主皮毛，司腠理开阖，卫护一身。”肺为娇脏，外合皮毛，上通鼻窍，易受外邪侵袭。肺金受袭，肺气失宣，腠理闭塞，则气血津液难以外达肌表，故银屑病患者多在外感邪气后出现复发或病情加重，而秋季燥邪当盛，极易伤肺，故秋冬季节症状更甚。肺气失宣型银屑病患者多有外感病史，除见典型皮损外，常伴有口干咽燥或咽痛、咳嗽咳痰等上呼吸道症状。

1.2 心火化热，心神失养，肌肤不荣 张介宾[10]言：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”心属火，心火主降为其生理特点，若心火上炎，灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，瘀于腠理肌表，便会出现皮肤红斑、瘙痒，并伴有口舌生疮。心主血脉，调控血液生成与运输，若心阳不振，无法化赤为血，血液亏虚，肌肤失养，便会出现皮肤干燥、脱屑及瘙痒，兼面色苍白、形寒肢冷；或心气不足，无力推动血液运行，瘀阻脉道，可见肌肤色暗、瘀斑瘀点，伴有心悸怔忡，活动后加重。心藏神，主宰脏腑生理功能和意识思维活动，若出现烦躁不安、焦虑抑郁、失眠多梦、反复瘙痒等心身疾病，其实证责之心火上炎，虚证乃心血久耗、心神失养所致。

1.3 肝失疏泄，气血不行，血虚风燥 《医宗金鉴·外科心法要诀》言白疕“生于皮肤，形如疹疥，色白而痒多不快，故由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”[11]。肝为风木之脏，主疏泄、藏血，可调畅三焦气机，疏布气血津液，协调脏腑功能。若肝疏泄失司，气机郁结，血行不畅，则气滞血瘀，络脉瘀阻，出现皮肤肥厚粗糙；或疏泄太过，肝阳上亢，化火伤阴，外泛肌肤，导致皮损鲜红、点状出血；或肝不藏血，阴血亏虚，血虚生风化燥，肌肤失养，爪甲不荣，多见皮损肥厚、鳞屑叠生、指甲凹陷或顶针样改变。此外，若肝失疏泄引发情志异常，致使气血阴阳失和，则进一步诱发及加重皮损，而皮损的加重又会引发更多不良情绪，造成“因郁致病”的恶性循环。

1.4 脾土失和，湿邪为患，浸淫肌肤 《脾胃论》[12]有言：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”饮食不节、劳倦过度、情志不畅或药毒过服均可耗伤脾脏，致使脾胃运化失权，气血生化乏源，气机升降失常，水液代谢失调。脾脏既伤，水液停聚成内生湿邪，若与外邪之风湿热毒相合蕴于肌肤，则发为斑疹，皮损处颜色淡红、肥厚浸润、鳞屑黏腻等，伴有瘙痒难耐；脾胃失司日久，气血不畅、津液不布，渐生瘀血，皮损处皮肤粗糙、鳞屑较厚、瘙痒顽固。总而言之，脾虚湿蕴型银屑病病本在于脾胃虚弱，其标为湿邪浸淫，故临证除见皮肤肥厚浸润、鳞屑黏腻等表现外，亦有腹胀便溏、食欲不振等脾胃不足之证。

1.5 肾气亏虚，阴阳两虚，肌表失养 《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾。”肾为先天之本，卫气根于肾。皮毛依赖卫气的温煦、津液的敷布和精血的滋养，肾气充盈则卫气方能“温分肉、充肌肤、肥腠理、司开阖”。肾藏精，主骨生髓化血，若肾精亏虚，血液化生不足，血脉空虚，则肌肤失养，发为皮损，并伴有口干咽干、手足心热、潮热盗汗等肾阴虚证，或腰膝酸软、形寒肢冷、疲乏无力等肾阳虚证。肾之阴阳乃机体的根本，肾阴肾阳虚损日久必然引起其他脏腑的阴阳失调，而其他脏腑阴阳失衡日久也必然累及肾之根本。故肾阴阳两虚贯穿银屑病发生发展始终，而肾气虚衰是银屑病迁延不愈的重要原因。

2 内安五脏，外荣肌表以立治则

2.1 清肺解毒，疏风宣肺 肺气失宣型银屑病患者盖因外感所致，疾病初期和进展期均以“热”“毒”为主要病机，治宜清肺解毒、疏风宣肺，方选银翘散（《温病条辨》）加减。方中金银花、连翘既外散表邪、清热解毒，又内入五脏，辟秽化浊；薄荷、牛蒡子善疏上焦肺热以解毒透疹；桔梗、生甘草止咳利咽；然风温之邪居卫，恐唯用辛凉难开其表，荆芥穗、淡豆豉辛温散寒以助君药开腠疏表；因热邪伤津，加芦根、竹叶清热解津。肺与大肠相表里，热毒蕴结可伤肠津，见大便秘结者可加生大黄、槐花助排便通腑。病情缠绵反复，耗伤营阴，皮损呈干燥瘙痒、鳞屑较多者，多见于疾病静止期或退行期，此时以“燥”为病机关键，方选清燥救肺汤（《医门法律》）加减。方中桑叶入肺经而清透泻燥；石膏、麦冬甘寒养阴而清燥；阿胶、胡麻仁滋阴润肤；苦杏仁、枇杷叶苦降以止咳平喘；人参、生甘草益气补中以培土生金。全方并用清、宣、润、补、降五法，共奏清宣肺燥、气阴双补之功。此外，清热苦寒之剂恐遏伤阳气，酌加麻黄、桂枝等以温阳发散，开玄通府。

2.2 清泻心火，解毒消斑 心火旺盛型银屑病病位在心，病机关键为心火上炎，治宜清泻心火、解毒发斑，方选犀角地黄汤（《外台秘要》）加减。犀角地黄汤为治疗热入血分之经方，以犀角（现水牛角代替）为君药，凉血清心而解毒，生地黄助其清热凉血而养阴，少佐赤芍、牡丹皮以凉血化瘀而散斑。诸药合用直入血分，且清中有养，无耗血留瘀之虞。心火上炎，阳浮于外，见心烦不安、夜卧不寐等郁证表现，可配伍生龙骨、煅牡蛎以镇静安神。若心火煎熬日久以致气血亏虚，见心悸心慌、倦怠疲乏等心神失养之虚证，可替换为天王补心丹加减以调养心神。方中生地黄、玄参滋阴降火；辅天冬、麦冬清心润燥，酸枣仁、柏子仁养心安神，当归、人参大补气血以宁心神，五味子酸敛以收心阴，茯苓、远志渗湿以交心；再入丹参养心血而活血，桔梗为舟载药上浮。诸药入心以清虚火、养心血、安神明。此外，心血亏虚极易瘀阻血脉，致肌肤甲错，斑疹难消，酌加桃仁、红花、香附等行气活血之品以祛瘀血、畅气机、退斑疹。

2.3 清疏肝火，养血祛风 银屑病急性发作常与情志失常有关，多见于肝郁化火者，治宜清疏肝火、养血祛风，方选龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。方中龙胆草为君药，上泻肝胆实火，下利三焦湿热；黄芩、栀子泻火，泽泻、木通、车前子渗湿，共为臣药，增君药泻火除湿之力；火旺者必阴虚，佐以生地黄、当归养血益阴，使燥湿而不伤阴；使以柴胡疏肝胆之气。全方泻补并施，降中寓升，使肝火去、湿浊除，肝经所循诸症皆愈。若病程已久，病情进入静止期，此时原有皮损部分消退，新疹较少，表面鳞屑较多而细碎，瘙痒轻而泛发，可选用当归饮子（《重订严氏济生方》）加减以养血润肤祛风。方中以四物汤补血活血，生地黄凉血以清热，黄芪补气以运血，荆芥、防风、白蒺藜祛风以止痒。临证还需根据伴随的情志及全身症状进行灵活加减，如平素暴躁易怒，皮损呈鲜红、点状出血，舌红苔黄、脉弦数者，多属肝郁化火之实证，加黄芩、栀子、钩藤、石决明等清肝平肝之剂；平素抑郁易哭，皮损呈干燥、鳞屑粗糙，舌淡苔薄白、脉弦细者，多属心肝血亏之虚证，加白芍、郁金、酸枣仁等养肝解郁之品。此外，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，若见胸膈满闷、脘腹胀痛、呕恶噫气及不思饮食等症，酌加炒苍术、怀山药等健脾和胃之要药，可起到事半功倍的效果。

2.4 健运脾土，祛湿止痒 银屑病患者常因过食肥甘厚腻辛辣之品内伤脾胃，诱发及加重皮损，其病位在脾，治宜健运脾土、祛湿止痒，方选除湿胃苓汤（《外科正宗》）加减，配以清热解毒、祛风止痒、养血滋阴之品。方中厚朴、陈皮、苍术、炙甘草燥湿和中，泽泻、猪苓、茯苓、白术健脾利湿，赤茯苓、滑石、黄柏清热利湿，再入枳壳行气以助湿浊运化。全方燥利并用，寒热共寓，从理气、健脾、分消走泄全方位“除湿”。此外，湿邪常与他邪杂合为病，临床表现变化多端，故祛湿之法亦随症而变：若与内热相结，湿热熏蒸，皮疹呈潮红肿胀，则宜清热利湿并重，加蛇床子、地肤子；或外受风邪，风湿相搏，皮疹呈泛发、瘙痒难止，宜发汗宣表散湿，加麻黄、防风；或阳虚受寒，寒湿入里，皮疹淡暗，伴形寒肢冷，宜温阳散寒化湿，加桂枝、羌活；或湿邪内阻，肌肤失养，外燥由生，皮损呈肥厚干燥，宜养血润肤为主，加鸡血藤、当归。

2.5 滋阴补肾，平调阴阳 肾气虚衰型银屑病患者多见于疾病消退期，此时久病入里，病情迁延不愈，治宜滋阴补肾、平调阴阳，方选右归丸（《景岳全书》）加减。方中附子、肉桂温壮元阳，熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾以填精益髓、并补肝脾，菟丝子、杜仲补肝肾强腰膝，当归与补肾之品相合增补益精血之力。全方阴中求阳，纯补无泻，共奏温壮肾阳、滋补精血之功。若伴五心烦热、夜寐不安、舌红少苔等肾阴虚证，可选用左归丸加减，重用熟地黄为君药以补肾之真阴，佐山萸肉、山药滋补肝脾以固肾精，龟甲胶、鹿角胶补阳益阴，枸杞子、菟丝子、川牛膝濡养肝肾之精血。慢性、顽固性银屑病常规辨治效果不佳时，均可从肾入手。

3 验案举隅（段行武主诊）

王某某，女，39岁。2022年3月21日初诊。

主诉：躯干、上肢皮疹反复发作伴瘙痒6年，加重3 d。患者6年前无明显诱因突发上肢皮疹伴瘙痒，后延及前胸后背，当地医院诊断为银屑病，服用中药汤剂及外用卡泊三醇软膏，效果不显。3 d前因情绪压力大，皮疹症状加重，遂来就诊。刻诊：躯干、上肢散在泛发红斑、丘疹及斑丘疹，上覆黏腻鳞屑，刮之渗血，部分融合成片，可见抓痂，不思饮食，月经量少，口渴，二便调，眠可，舌暗红、苔薄黄，脉弦滑。患者平素性急易怒，久居潮湿环境。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（肝胆湿热型）。治以清疏肝火，祛湿止痒。方选龙胆泻肝汤加减。处方：

龙胆草6 g，生地黄30 g，白茅根30 g，忍冬藤20 g，蝉蜕6 g，丹参20 g，板蓝根15 g，生甘草6 g，黄芩15 g，苦参6 g，豨莶草10 g，鬼箭羽10 g，玄参20 g，白鲜皮10 g，焦山楂15 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。另予卡泊三醇软膏涂于患处，每日2次。嘱清淡饮食，保持情志舒畅。

2022年4月12日二诊：患者皮疹大部消退，色暗红，偶见新发瘙痒亦基本缓解，纳可，咽痛咳嗽2 d。予初诊方去龙胆草、生地黄、蝉蜕、苦参、豨莶草、白鲜皮，加山豆根6 g、生槐花15 g、醋莪术10 g、炒苦杏仁10 g、土茯苓20 g、桑叶10 g，14剂。

2022年4月26日三诊：患者皮疹基本消退，皮疹干燥粗糙，咽痛咳嗽好转，自诉月经推迟1周。予初诊方去山豆根、炒苦杏仁、桑叶，加柴胡6 g、川芎10 g、香附10 g、白芍10 g、当归10 g，14剂。

三诊方服完后，患者未再复诊。电话随访，患者诉月经已至，皮疹消退，瘙痒已无。

按语：本案患者为中年女性，平素性情急躁，肝火内生，加之久居潮湿之地，湿热搏结，以致蕴火化毒，内伤脾胃而不思饮食，外泛肌肤而发斑丘疹。结合舌脉可知患者初诊时病机以肝火旺盛，兼夹湿邪为主，治宜清肝泻火、祛湿止痒，方选龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、黄芩清热燥湿，生地黄、白茅根清热凉血，玄参、板蓝根清热解毒养阴，丹参、鬼箭羽活血散瘀，苦参、白鲜皮、豨莶草祛风湿以止痒，蝉蜕疏风透疹止痒，焦山楂健脾消食。患者皮损蔓延至上肢，忍冬藤具有引经通络之效，能走经络而清热毒，助诸药驱邪而无伤阴化热之嫌，故加之。全方药性偏凉，少佐味甘性平之生甘草可助诸药收效。二诊时患者皮损大部分好转，瘙痒减轻，故去龙胆草、生地黄、蝉蜕、苦参、豨莶草、白鲜皮等苦寒之品，加生槐花凉血止血以去余热，配以醋莪术温通祛瘀；患者新发咽痛咳嗽，故加山豆根、土茯苓以清热解毒利咽，炒苦杏仁、桑叶以清热止咳平喘。三诊时患者皮损基本消退，但见皮肤干燥粗糙，为肝阴血亏虚之象，治宜柔肝养肝、养血润燥为主，加柴胡、白芍、当归养血柔肝，川芎、香附活血调经；咳嗽好转故去清热止咳之品。本案患者病程较久，病情复杂，属顽固型银屑病，治疗时应标本同治，先清解毒，再调其滞，养其阴血，方可奏效。

4 结语

银屑病病机复杂多变，但无外乎内外二因，在外为七情六淫、风湿热毒为标，在内为五脏病变、阴阳虚实为本。根据银屑病患者皮损特点和临床症状，审五脏内在病变，察皮损进展变化，以求内外相合，达标本兼治之目的。而把握银屑病每个阶段的演变规律是明确病机的前提，唯有谨守病机，审证求因，将整体脏腑辨证和局部皮损辨证相结合，方能充分发挥中医药治疗银屑病的特色优势。