一起未使用规范病历从事动物诊疗活动案的查处分析

王志锋，李庆爱，郭永玲，王鹤童

（1. 濮阳县畜牧局，河南濮阳 457100；2. 睢县农业综合行政执法大队，河南睢县 476900；3. 平舆县农业综合行政执法大队，河南平舆 463400）

动物诊疗是指动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术等经营性活动。《动物诊疗机构管理办法》规定，动物诊疗机构应当使用载明机构名称的规范病历，其内容包括诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片以及相关资料[1]。规范使用病历有助于完整记录病情，合理安排检查和用药，方便追溯疾病发生及诊治过程，对规范诊疗活动，提高诊疗水平和及时发现、控制、扑灭动物疫情有着极其重要的作用。然而在执法检查中发现，受从业人员文化素养和抱有侥幸心理的影响，不使用或不规范使用病历从事动物诊疗活动的现象时有发生，在造成动物诊疗活动混乱的同时，如遇动物诊疗纠纷，常常引起调查取证困难和矛盾纠纷的升级扩大，致使调解工作陷入被动局面。

本文从一起宠物诊疗纠纷引发的举报入手，介绍了一起涉嫌不使用规范病历从事动物诊疗活动的违法案件，在依法开展违法行为查处的基础上，提出了办理相关案件的几点思考。同时针对动物诊疗机构的规范化管理提出了高度重视动物诊疗病历使用、规范填写纸质病历、妥善保存病历和加快推广应用电子病历等方面的思路举措，以期为逐步提升动物诊疗行业规范管理水平提供参考[2]。

1 案件来源

2022 年11 月30 日，A 市农业综合行政执法大队接到来自群众马女士的电话举报，反映该市某宠物医院在开展诊疗活动中存在违法行为，要求予以调查。接到举报后，执法人员迅速前往涉事宠物医院开展调查处理。

2 调查经过

经查，2022 年11 月29 日，马女士饲养的2岁宠物犬在家产仔时出现难产，马女士随即将宠物犬带到A市某宠物医院就诊。在剖宫产手术过程中，该犬突然死亡，引发了纠纷。马女士认为，该宠物医院在诊疗活动中存在违法行为，要求调查处理。经立案审批后，执法人员立即对该宠物医院展开了执法检查。在检查过程中，宠物医院负责人刘某提供了营业执照、动物诊疗许可证和兽医执业备案表等相关资料。但是，在要求提供该宠物犬诊疗病历时，刘某却无法提供。执法人员现场分别对马女士、刘某和实施手术的执业兽医王某某进行了询问，确认了宠物医院在对该宠物犬实施剖宫产手术时未使用载明机构名称的规范病历。针对以上调查情况，执法人员现场采集了相关证据并制作了相应的法律文书。

3 处理结果

涉事宠物医院未使用规范病历的行为涉嫌违反了《动物诊疗机构管理办法》第二十二条第一款的规定，按照《动物诊疗机构管理办法》第三十五条第（三）项之规定[3]，执法机关责令其立即改正违法行为，并对其作出罚款1 800 元的行政处罚决定。此外，对执业兽医王某某涉嫌未使用病历开展诊疗活动的行为另案处理。

4 分析与思考

动物诊疗是宠物行业规范化发展的重要支撑部分，是构建公共卫生安全体系的基础保障。检查诊疗机构是否存在违法行为，应从规范“不按规定使用病历”这类案件的查处入手，准确把握诊疗机构和执业兽医各自应负的法律责任，厘清诊断病历、处方笺及其他证据材料之间的相互关系，重点针对诊疗活动较为频繁的时段开展执法检查，这样才能更好地发现问题隐患，彻查违法行为，从而为从根本上规范行业经营秩序提供坚强的法治保障。

4.1 准确锁定动物诊疗活动的违法主体

在本案中，虽然宠物主马女士因医疗纠纷而举报宠物医院，但后者是否存在违法违规行为还有诸多不确定因素，这需要执法机关认真调查、周密摸排、准确定性。在实践中，未使用病历的违法行为通常伴随以下3 种情形：一是宠物医院没有使用载明机构名称的规范病历，执业兽医在没有记录病历的情况下开展动物诊疗活动，此时违法主体应为宠物医院和执业兽医；二是宠物医院使用了规范的病历，但执业兽医在执业过程中未使用或未规范填写病历，此时违法主体是执业兽医而不是宠物医院；三是宠物医院未按规定保存病历，违法主体是宠物医院。经现场多方面调查取证，本案属于第一种情形，即宠物医院没能准备纸质病历，也没有启用电子病历。执业兽医王某某接诊宠物犬并实施手术前后，没有填写病历记录诊疗过程。在这种情形下，宠物医院在与宠物主产生医疗纠纷时，将处于被动局面，无法自证是否存在医疗瑕疵，可能面临部分赔偿责任。

4.2 正确理解病历与处方笺的相互关系

动物诊疗病历不仅仅是文书记录，还包括影像资料和病理材料，它贯穿于动物诊疗全过程。而处方笺是动物诊疗过程中提出疫病诊断处置意见和药品使用情况的文书，其格式要符合《兽医处方格式及应用规范》要求，处方笺与检验记录、检查记录、诊疗同意书等相关材料共同组成了动物诊疗病历[5]。在规范程度上，病历注重动物诊疗活动的完整性、连贯性，处方笺则侧重于规范性、即时性。由于病历的建立、填写和保存与处方笺的准备、填写对应不同的责任主体和法律关系，在执法过程中应区别对待，防止以偏概全，造成违法行为定性错误。在具体执法检查中，病历与处方笺应同步检查，避免重处方轻病历，或只检查处方笺而忽视其他病历材料的现象发生；在法律责任界定上，保存病历是动物诊疗机构而不是执业兽医的法律责任，在案件定性上需特别注意。

4.3 及时固定动物诊疗活动的关键证据

在与诊疗病历和处方笺相关的执法活动中，最关键之处在于必须收集到能印证诊疗活动开展的主要证据。执法检查中，现场发现正在开展诊疗活动的，应采取拍照取证、现场勘验等方式立即进行证据固定。现场未发现有宠物就诊的，诊疗机构往往以各种理由抵赖，拒绝提供病历和处方笺。此时应掌握以下检查技巧：一是掌握好时间节点。如节假日、旅游黄金周以及春秋换季时期，此时宠物常见病多发，部分传染病也处于高发期，是诊疗活动的旺季，要特别密切关注。二是注重现场勘验和询问。全面检查动物诊疗机构相关台账记录、票证凭证和涉及场所，重点查看宠物药品和医疗器械的使用、收费单据的填写以及病变组织和医疗废弃物的处置等，从而顺藤摸瓜找出开展动物诊疗活动的直接证据。同时，对执业兽医和相关人员进行全面询问，互相印证是否存在诊疗行为。

4.4 深入梳理分析相互关联的违法行为

针对动物诊疗活动的检查，在被检查主体上，有针对诊疗机构和执业兽医的检查；在检查内容上，有针对活动开展情况的诊疗许可和诊疗活动检查。作为执法检查的中心环节，病历是诸多违法行为的端倪和前兆，如诊疗活动是否未经许可或超出了许可范围，是否存在不按规定使用兽药或使用人用药的情形，是否存在伪造诊断结果的情形，以及是否存在执业助理兽医师开具处方、填写诊断书等情形。因此，在执法检查中要搜集提取相应证据材料予以印证。对于违反《中华人民共和国动物防疫法》《兽药管理条例》《动物诊疗机构管理办法》及《执业兽医和乡村兽医管理办法》的情形，应认真梳理出违法行为类别，准确把握法律法规适用的位阶，准确适用合并处罚等处罚原则。

5 发展建议

动物诊疗病历是客观准确印证动物诊疗活动开展全过程的重要依据，也是印证从业人员是否存在未按规定备案、超许可范围经营、违法违规使用兽药等其他违法情形的第一手资料。强化动物诊疗病历的规范化管理，对于规范动物诊疗经营秩序，提升动物诊疗行业管理水平至关重要。

5.1 注重纸质病历填写

在不具备电子化设备操作条件的动物诊疗机构，要高度重视纸质病历的规范填写，并对其进行妥善保存。在书写方面要做到工整醒目，检查项目、使用兽药、疾病确诊等均需用专业全称和规范用语，坚决杜绝在病历中出现代号、英文和草书等无法正常识别的情形；对于手术类动物诊疗活动，可在手术开展前将术前检查、初步诊断、远程会诊等资料先行整理，手术结束后形成诊断证明、评价报告、预后评估等总结类材料，汇总术前材料一并整理。

5.2 突出病历数字化管理

病历作为动物诊疗活动的重要基础资料，是技术参考、医患免责和监督检查的重要依据，在动物诊疗机构规范化管理中占有重要位置。为此，要高度重视动物诊疗病历的管理，推广应用动物诊疗病历数字化管理系统，强化动物疾病远程诊断、数字化运行、无纸化流转等电子病历的采集管理，配置接入检验分析、外科影像、签字确认等设备数据端口，实现动物诊疗的全过程数字化封闭运行，为规范动物诊疗活动提供坚实的第一手基础资料[6]。

5.3 规范病历的整理保存

规范整理和保存病历记录是有效管理和追溯动物健康状况的重要抓手，也是提高兽医诊疗服务质量和安全性的关键体现。要按照“一病一历、一畜一档、一月一册、一年一卷”的要求，在动物疾病诊疗处置结束后，按照诊疗先后时间顺序进行分类编号和整理归档[6]。在归档过程中，需仔细梳理病历中的缺陷项目和空白类别，并及时补充完善。对于影像和复写类资料，建议采用复印抄写或打印还原等方式备份，然后在防潮、防鼠、防火的箱柜中妥善保管。对于动物诊疗数字化系统形成的病历材料，应单独备份并保存在云盘或移动硬盘中，避免受高温、强磁、碰撞或震动等因素影响造成数据丢失。