探讨事业单位财务内控管理的问题与对策

赵尉慰 杭州师范大学附属医院

引言

2020 年12 月30 日国家卫生健康委会同国家中医药局联合印发了《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号），推动各级医疗行政事业单位开展单位内部控制的工作。同时，医疗卫生体系不断深化改革，对公立医院规范化、精细化管理工作提出了更高的要求。为此，本文将从公立医院内部控制的重要性、公立医院财务内控工作存在的问题，以及如何采取对策改善内控管理工作等几个方面加以阐述。

一、内部控制制度的重要性

内部控制可以使企业更为高效地实现经营目标，切实保护企业的资产安全，确保相关会计数据和信息的真实性、有效性和完整性，在企业内部形成一张息息相关的关系交错网，各个关节能够相互监督、相互控制，使整个内部环境在可控和透明的条件下规范有序地推进。财政部门对公立医院的内部控制要求也在逐渐提高，近年来发布了许多关于加强内控管理的相关文件和通知，因为公立医院的经费来源部分出自财政资金，各级财政在公立医院投入了大量的设备资源和专项建设资金。因此，必须建立完善的内部控制体系，加强内控管理建设，制定财务内控制度，确保国家资金财产的有效投入。“无规矩不成方圆”，通过各种内部控制手段，调整、约束医院的各项经济行为，合法、合规、合理有效地管理控制资金的使用，实行财务内控制度对公立医院内部的财务管理有着十分重要的作用。

二、公立医院财务内控存在的问题

（一）内控意识不足

风险管控意识缺乏，主要表现在以下三个方面：

1.医院领导层对风险管控的重视不足

许多医院的主要领导及各级责任人对于可能出现的经营风险不够重视或对风险的预判能力不足。往往在问题暴露后才采取行动，这不仅产生了不必要的经营性损失，还使得内部控制机能失效。

2.中层管理人员及业务部门的风险意识薄弱

中层管理人员及直接业务部门对风险管控的重要性认识不足，他们更倾向于追求业绩，而对部门内的风险管控不甚关心。这种意识薄弱甚至忽视的态度，无疑增加了医院的整体风险。

3.基层工作人员的风险管控执行不力

基层工作人员忙于应对岗位工作，往往会把精力都放在完成自身的工作任务上，最基本的业务风控都很难落实。由此自上而下各个环节上都存在风险管控意识不强的问题，将会直接导致整个医院的风险管控机制名存实亡，使得医院的风险管控机制难以发挥应有的作用。从自上而下的各个环节上，医院的风险管控意识都存在不同程度的不足。

（二）公立医院内部控制方法的缺失

内部控制应该是建立在计划、组织、领导、协调等基础之上的，是一个完整的系统性工作，但部分公立医院不仅没有制定内控管理计划，也没有建立专门的内控部门及岗位，而是多半由财务部门来负责开展工作。但实际上，财务部门往往又是预算管理的直接部门，既负责起草，又负责监督，这就很难在内控管理上做到公开透明以及真实有效。有些公立医院因经营困难，财务部门为削减经费、控制人员数量，势必不会重视这样一个监督职能的岗位，这也导致财务部门在建立内控体系、制定内控规则方面无法真正落到实处。有些医院成立了专门的内控管理部门，也会因为本部门业务既不属于经济部门又不属于业务部门而不受重视，进而导致相关人员的专业性和积极性不高，对内控管理机制及方法一知半解，制定的内控管理工作不全面、不系统，采取的内控管理方法又不能及时有效地解决医院在运营过程中碰到的各种风险问题。久而久之，各个直接部门对于内控责任部门的信任度和配合度也会大幅下降，造成恶性循环，不利于医院内控管理工作的持续开展。

在信息化建设的推进方面，多数的信息化建设都是最近5-10 年才大力推行起来的，且仅在业务端进行了大量投入，在涉及业务审计和监管端方面的建设仍显不足。而在常规的执行力评估工作中，主观因素占主导。由于缺乏必要的数据采集系统、大数据分析系统以及应急响应系统，导致审计部门没有办法实时监督各部门的内控管理工作，进而导致主观因素在常规执行力评估工作中占据主导地位。

（三）内控执行力不足

公立医院内控管理的问题主要集中在内控执行力上。尽管各级公立医院均设有审计部门来执行监督职能，但这些审计工作往往由各自的业务部门或牵头部门自行开展，这样的分散化管理模式，导致整体审计功能并未得到充分体现，甚至可能产生工作重复、资源浪费的情况。多数公立医院从财务部门出发，逐步扩展至医院所有业务领域。这本是一个积极的步骤，旨在实现全面内控。然而在实践中，这一过程往往不尽如人意。资源配置不均、审计地位不高、部门间沟通不畅等问题层出不穷。因此，各部门的内控管理执行情况并未得到真正的评估和监督，执行力不足成为普遍存在的问题。

内控执行力的不足还体现在缺乏有效的绩效考核机制上。没有明确的奖惩制度，导致评估和考核流于形式，使得执行部门对于内控管理产生了无足轻重的错觉。

加之公立医院普遍运营时间较长，许多管理制度沿用已久，若不能进行及时更新和完善，那么现有的内控管理制度极可能本身就存在缺陷，各部门在执行过程中难免会遇到诸多制度外的问题，容易造成放任不管的局面。

三、公立医院财务内控制度的改进对策

（一）增强内控意识，形成自上而下的意识灌输

医院从领导层开始，党委发挥领导作用，由医院主要负责人作为内控管理的首要责任人，设立内部控制领导小组，从经营业务和医疗业务两方面着手开展内控工作。建立内控管理培训及教育机制，提升医院领导和核心责任人的内控管理能力，这是形成自上而下内控意识的关键。

中层干部应积极响应医院大力推行内控管理的号召，做好承上启下衔接工作。参与医院内控管理工作会议，深入研究并制定部门相应的内控管理细则，定期组织全员学习内控管理方法，并与其他业务关联部门开展交流学习和内控管理工作分享活动，提高工作协同性。

基层员工作为单位的基础力量，都有义务参与到内控管理工作中来，能使得此项工作更加快速和高效地完成。将内控管理工作落实到员工具体工作安排中，建立自我监督意识，在日常工作中可发现内控管理中不完善、不合理及不科学的内容，从而促使内控管理制度不断优化，形成良性循环。

通过全员参与和自上而下的意识灌输，全面提高风险管控意识，可有效提升内控管理水平，保障医院财务管理的健康、稳定发展。

（二）根据各经济行为，制定针对性的内控制度和流程

《公立医院内部控制管理办法》要求以内部控制量化评价为导向，以信息化为支撑，突出规范重点领域、重要事项、关键岗位的流程管控和制约机制，目标是建立一套权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力的内部控制体系。

首先，应从组织结构的角度出发，设立专门的内控机构，设置内控岗位，配备专业的内控管理人员。明确岗位职责和权限，并制定相应的内控管理工作计划、标准作业流程以及内控职业准则与规范，建立相应的风险评估及预警制度，这是整个公立医院内控管理的大纲，应该积极做到全面无死角。

其次，针对既定的内控管理制度，需要各责任部门明确职权，将内控管理的执行落到实处，因此需要制定相应的规范流程，这点至关重要。流程全不全面、细不细致、准不准确将是内控管理工作能否高效运行的关键，影响内控管理质量，故应在各流程制定时引入监督机制，对每一项内容的执行进行实时跟踪及考核。

1.重点领域：财务内控

财务内控是公立医院内部控制管理体制的核心之一，而目前大力推行的全面预算管理是其中的重点领域。要实现全面预算管理，对目前任何一家公立医院来说都具有挑战性，不仅将医院各项经济活动的事前、事中、事后纳入预算管理，更是从预算编制到考核绩效的每一个环节都要精密准确，这本身就是一个蕴含着无数管理风险的过程。因此要做好财务内控，就一定要将全面预算管理提升到战略高度。

2.重要事项：科技型专业人才梯队建设

信息化时代，医院各个科室领域都需要科技型人才的引进和培养，而在内控管理领域，也同样需要专业的科技型人才加入。公立医院组织机构庞大，部门间业务错综复杂，因此在梳理内控管理工作时往往因工作量巨大而进度缓慢，甚至在层层上报过程中遭到搁置。为此，需引入信息化手段将人为的干预降到最低，而建设一个可靠且高效的信息系统，需要的不仅是某一个领域的人才，而是在各个环节上都有优秀的专业人才进驻，这才是公立医院在未来能够实现可持续发展的重要事项。

3.关键岗位：会计及采购岗位

财务岗位是公立医院各项费用支出的窗口，近年来因会计岗位监守自盗或者偷梁换柱造成国有资产巨额损失的例子不胜枚举。会计舞弊根本在于会计人员的职业道德失守，但反映出的却是会计岗位权责不明、流程不清、审批不严、监管不力等内控管理涣散的问题。财务的各个岗位职责重大，因此需要提供充分的职业道德方面的研修和专业化的业务素养培训，同时建立完善的监督机制和奖惩措施，从多方面提升会计人员的内控管理意识及执行力。

采购岗位也是需要长期监督及规范的关键岗位，虽然医院自身的大宗采购（包括基建、设备、药品等）已经通过第三方、政府采购平台实现招标采购，但在招标预算、评标内容、定标流程、合同协议内容及质量保证等各个环节也存在可“暗箱操作”的空间和机会。同时，医院内其他劳务及服务性支出、采购等项目上金额也不在少数，也须按照严格的权限和程序完成采购。上述采购行为不仅涉及采购岗位制度，也同样涉及采购责任人，因此在制定内控管理制度时须同时审视这两项内容。采购制度上我们可以建立供应商评价系统，通过评价系统对供应商进行风险等级分类。采购形式上可优先选择政府招标采购方式，如采取其他采购形式的，也须通过行业比较、商品比价、售后服务等多方评估后决定。采购人员上也可以采取轮岗的方式来防止舞弊及贪污受贿等腐败行为的产生，譬如基层采购人员三年一次轮岗，部门责任人五年一次轮岗，并切实执行。

当然，在上述内控制度的执行层面，可以融入信息化系统，加强各个流程中相关数据的搜集、整理、分析以及储存功能，用科技手段提升内控管理的效率。信息化的实施，可以将一部分手工作业转变成自动化作业，也就从某种程度上避免了一些人为因素造成的信息干扰，这对于内控管理工作的公平性、公正性、透明化都提供了保障。但信息化的推进也同样需要相应的内控管理支持，一旦某个节点的数据出错，如果没有在该环节及时发现，流转到下一环节后很可能出现关联错误，从而导致整个数据链甚至整个信息系统的数据失真，这将对医院管理方的数据分析及对策造成极大影响。信息化程度越高的医院，内控管理往往也就越重要。建议可以在信息化流程设计上根据不同场景，设置逻辑性审核或合理性审核，自动给予风险提示，尽可能规避或降低风险。

（三）提高内控管理的PDCA 能力水平

PDCA 是一个不断改善的管理过程体系，运用的根本就是建立一套完整的内部控制闭环管理体系，这套体系的重要性已经在近年来的质量管理体系评定中得到体现。内控管理制度不是一蹴而就的，需要在实际工作中不断改进和完善，而引进PDCA 管理机制就是为了更加快速有效地开展内控管理工作，并且在计划、执行、检查、改善这四个节点中循序往返，将内控管理工作不断优化，使之成为一个可持续发展的项目。

（四）建立健全内控管理的评价和考核机制

公立医院内部控制管理办法的目标是保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败、提高资源配置的使用效率。医院应当设立专门的内控管理监督部门，应积极开展医院内部的评价和考核工作，但也要强化外部审计对医院的监督作用。内部审计可以审制度、审流程，针对的是医院内部控制制度是否完善，但外部审计也更为客观，注重结果。内部审计采取季度及月度审核执行，外部审核一般每年或者每两年执行。

另外，对内控管理制度进行全面审视和优化，采取有效的内部控制管理评价和考核方法、流程，使其适应现代医疗管理的需求。评价和考核必须有明确的内控评价范围，有具体的评分标准，有完整可追溯的评分记录表，并形成正式内控管理报告。取得评分报告后，内控管理监督部门对内控管理不足或缺陷项目进行分析，及时与责任部门及人员进行沟通，确定整改方案，跟踪整改进度，以确保医院的内控管理制度高效运作，从而提升医院的运营效率。

结语

内控制度对于事业单位来说，固然非常重要，但真正建立起一个成熟的内控管理制度，达到内控预期效果，并非一朝一夕即可完成。需要通过不断的分析和实践，从单点到全面，从缺陷到完善，无论是自身摸索还是委托第三方搭建框架，都应量身定制出一套既规范又适合于单位实际情况的内控管理方法，找到平衡点，才能使内控管理体现其最大价值，发挥出最有效的作用。