全覆盖处方点评对门、急诊抗菌药物合理应用的影响

摘要：目的 观察对门、急诊所有抗菌药物处方进行全覆盖大样本量的点评对医院抗菌药物合理用药影响。方法 对门、急诊所有抗菌药物处方进行點评，本文通过实践前后对照的方法，将点评模式优化前（2022年）、优化后（2023年）的点评结果即不合格率进行比较和统计学处理，计数资料采用χ2检验。结果 对比优化前，门急诊抗菌药物处方不合格率进一步降低。2023年与2022年相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 通过全覆盖处方点评、人工点评结合软件点评、学术交流和行政干预并行等措施可显著降低抗菌药物处方不合格率，持续改进不合理用药现象。

关键词：处方点评；抗菌药物；不合理使用；全覆盖

中图分类号：R978.1文献标志码：A

The full coverage prescription comment on the rational use of antibiotics in outpatient and emergency department

Liu Bo

（Dept. of Pharmacy ，Chengdu Second Peoples Hospital， Chengdu 610011）

Abstract Objective This research observed the impact of a comprehensive review of all antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments on the rational use of antibiotics in the hospital. MethodsBy reviewing all antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments， this study compared the non-compliance rates before optimization （in 2022） and after optimization （in 2023） of the review model using a method of practical comparison before and after optimization. Count data were analyzed using the χ2 test. Results Compared with the pre-optimization period， the non-compliance rate of antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments further decreased. In 2023， it was significantly lower compared to 2022， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Through measures such as comprehensive prescription review， manual review combined with software review， academic communication， and administrative intervention， the non-compliance rate of antibiotic prescriptions could be significantly reduced， continuously improving the phenomenon of irrational drug use.

Key words Prescription comment; Antimicrobials; Irrational use; The full coverage

抗菌药物的合理应用是困扰医生、药师、医院管理者的难题。大部分抗菌药物使用发生在门急诊患者中。抗菌药物处方不合格率是抗菌药物合理使用的技术指标之一，我院近年来门急诊抗菌药物处方不合格率连续下降，但2022年门急诊抗菌药物处方不合格率仍高。在美国感染疾病协会抗菌药物管理政策中，将处方审核-反馈的干预方式作为抗菌药物管理的核心策略之一，并给予了强推荐[1]。我院在2022年以前均按照卫健委要求，同大多数医院一样部分抽取25%具有处方权的门急诊医师， 每人至少50份。实际工作中发现该模式样本数低，随机性强，不能进一步降低门急诊抗菌药物处方不合格率。本文探讨进一步扩大处方点评范围和点评数量，将门急诊抗菌药物处方点评由原来每月部分抽样法改进为全覆盖抽取所有抗菌药物处方，人工点评全部处方并进行干预。取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 调查对象

对照组2022年1月—9月和研究组2023年1月—9月的门急诊抗菌药物处方。

1.2 调查方法

对照组采用抽样法，由美康临床药学管理系统（PASS Pharm Assist）处方点评板块（版本3.0.202209.4，四川美康医药软件研究开发有限公司）每月随机抽取25%具有处方权的门急诊医师， 每人至少50份抗菌药物处方，共18151份。研究组每月抽取全部抗菌药物处方，共280002份。

1.3 点评依据

依据药品说明书（包含国家药品监督管理局修订说明书通知）以及《处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》、国家处方集和临床指南等进行点评。

1.4 点评方法及干预措施

①点评技术干预：专职处方点评药师对抽取的处方进行点评。处方先由软件初评一遍，对照组人工点评不合格处方，研究组所有合格及不合格处方都由人工再复评一遍，并注重点评结果与医生的学术交流。由PASS软件将点评中不合理处方信息发给医生。针对部分可能导致严重后果（禁忌、无效、用法用量严重不适宜等）的处方再由点评药师直接由企业微信或电话当面告知医生。②点评结果行政干预：以点评结果指导处方前置审核设置，做到事中监督。全院公示点评结果，对排名前十的医生进行通报批评。每张抗菌药物不合格处方都由医务科告知开单医生及通知所在科室主任。对当事医生进行警示与处罚，扣除该医生当月绩效每张处方100元，可叠加。对相关科室予以警告，并限期整改。每季度末针对主要的抗菌药物不合理用药要点上报院领导并开展培训考核。

1.5 统计分析

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，处方点评的定性资料不同组间的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进为全覆盖抽取全部抗菌药物处方前后的结果

采用全覆盖抽取全部抗菌药物处方后，研究组不合格率显著降低，具有统计学意义，见表1。

2.2 各大类抗菌药物不合理处方的结果

各大类抗菌药物的不合格处方情况汇总分析可以看β-内酰胺类、喹诺酮类药物不合理处方数量相对较多。分析其原因β-内酰胺类药物是由于使用量较大，而喹诺酮类药物具有不良反应较多，与较多的药物有相互作用有关（表2）。

2.3 不合理处方存在的各类型问题汇总

可以由表3看出，除处方书写不规范和不良相互作用未显著下降外，其余不合理问题类型均显著下降。不良相互作用未显著下降的原因为深入进行了抗菌药物相互作用专项点评，发现了许多之前没有发现的问题，详见讨论部分。

2.4 不同分类不合理处方汇总

可以由表4看出急诊处方不合格率高于门诊，输液药物处方不合格率高于口服药物。我院门急诊输液全部由急诊科完成，门诊不再另设输液室。急诊、输液处方不合格率较高与急诊病情较为急重，用药较多，容易发生不良药物相互作用，而且大部分输液药物对配制方法、适应症有严格的要求有关。结合表二喹诺酮类药物不合率较高，儿童禁止使用该类药物，造成儿童处方不合格率略低于成人（表4）。

3 讨论

3.1 全覆盖的抗菌药物处方点评

从表1可以看出，对照组按全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，抽取每人至少50份，僅抽取了18151张处方。2023年研究组改进为点评全部门急诊抗菌药物处方。实现了无死角无差别的全覆盖，所以发现了很多之前由于抽样量不足而未能发现的问题。例如病例1：痤疮：阿奇霉素+咪唑斯汀。阿奇霉素在大环内脂类抗生素中对细胞色素P450同工酶CYP3A4抑制最小[2]。咪唑斯汀说明书：禁止与大环内脂类抗生素（如红霉素、克拉霉素或交沙霉素）合用，没有提及阿奇霉素。有文献报道阿奇霉素是大环内脂类抗生素中唯一没有延长QT间期的作用的药物[3]。于是有医生和药师推论阿奇霉素与咪唑斯汀合用安全。但是对于导致QT间期延长的药物，配伍可能导致QT间期延长的药物（药效学）和可能影响此类药物代谢的其他药物（药动学）二方面都可能导致致死性心律失常。美国食品药品监督管理局（FDA）建议对于服用已知可延长QT间期药物的患者，应更换其他抗生素治疗[4]。咪唑斯汀说明书也提示同时使用已知的延长QT间期药物为禁忌，虽然没有写出阿奇霉素，但属于禁忌。不良反应报道中多次出现了阿奇霉素与延长QT间期药物合用或导致猝死的案例[5]。由于该医生每月不足50份抗菌药物处方，对照组至少抽取50份就排除了该医生。长时间造成阿奇霉素+咪唑斯汀的处方产生了几十张。研究组全覆盖无差别无死角地抗菌药物处方点评，覆盖到了全部医生处方行为，使我院门急诊的抗菌药物处方不合格率下降到了近百分之一的水平。尤其是对于用药禁忌这类可能造成严重后果的处方把好了关，促进了抗菌药物的安全使用。

3.2 人工点评软件初评后的全部处方，包括合格和不合格处方。

抗菌药物临床应用专项整治活动要求开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量。研究组结果发现利用软件点评不应该拘泥于软件系统的束缚。对照组人工复评仅限于软件系统初评出来的不合格处方，研究组经过改进后人工复评所有处方，包括不合格和合格处方。人工点评可以将软件系统没有发现的问题找出来，包括软件系统错误之处。例如病例2：门急诊社区获得性下呼吸道感染单独使用奈替米星注射液。奈替米星的说明书中适应症有：下呼吸道感染。不少医生据此在社区获得性下呼吸道感染中开具了奈替米星。软件系统也默认合格。氨基糖苷类药物的特点是静脉应用时肺泡上皮衬液药物浓度较低，因此一般不作为肺炎的单药治疗，可在β-内酰胺类药物过敏或不能使用时选用或作为联合治疗用药。氨基糖苷对社区获得性下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌[6]、A组溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，对门急诊中常见的社区获得性下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。应根据感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据[7]，给予治疗。软件存在假阳性和假阴性的问题，人工点评仍然是权威的复评，可以弥补软件系统带来的不足，然后再返回修改软件系统的规则库设置，用以指导前置审方工作。

3.3 重视学术交流与行政管理齐头并进。

PASS软件提供简易的内网沟通，但不能传送相关文献。研究组点评药师采用企业微信和医生进行学术交流，传阅参考文献，最新法规，实时更新的说明书，当地细菌耐药性监测数据，以及根据本院实际情况作出解释等。例如病例3：痤疮开具头孢丙烯。医生申诉原因为头孢丙烯说明书中有皮肤感染的适应症。在炎症性痤疮皮损中，可以检测到包括糠秕马拉色菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及痤疮丙酸杆菌。只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应的加重密切相关。尽管头孢丙烯对痤疮丙酸杆菌有很强的抗菌作用，但是很难渗透到毛囊、皮脂腺。因此即使体外显示头孢丙烯有显著抑制痤疮丙酸杆菌的生长，但临床应用头孢丙烯治疗痤疮是无效的。临床应优先选用四环素类抗生素而避免选择头孢类抗生素。在《痤疮的系统抗生素疗法》[8]和《中国痤疮诊疗指南2019年修订版》[9]中有详细的描述，点评药师将上述文献通过企业微信转发医生。后未发现有头孢类抗菌药物使用于痤疮的处方出现。通过一对一的抗菌药物学术交流与行政干预相结合的方法，使抗菌药物处方的不合格率大幅降低。

3.4 应该结合国家修订说明书通知重点关注喹诺酮类药物的不合理处方。

由表2可以看出喹诺酮类药物的不合理处方仅次于β-内酰胺类，相对较高。由表4可以看出成人处方不合格率高于儿童，推测原因为儿童禁止使用该类药物导致。例如病例4～75岁患者左氧氟沙星+地塞米松。左氧氟沙星在原国家食品药品监督管理局修订说明书通知（国食药监注[2012]373号）中提示老年患者同时使用糖皮质激素有导致跟腱炎的风险。处理意见为须慎用，应告知患者（知情同意）。但该治疗方案在高龄呼吸道感染患者中广泛使用，我们追踪发现有200多张类似处方，其他医院也普遍联用[10]。2023年10月调查发现部分厂家（如花园药业）已经修改说明书，但其他厂家（如江苏某药业左氧氟沙星片，说明书修改日期：2021年5月）现行说明书中距离原国家修订说明书通知已经10年，却仍未按通知要求指出老年患者该风险的处理意见，容易被广大医生药师忽略。有的药师认为应该只以该厂家现行实物说明书为标准，拒绝考虑将国家修订说明书通知内容作为点评依据。但该通知由国家药品监督管理局明确解释为技术规范性的通知，按医院处方点评管理规范（试行）第二条根据相关法律法规、技术规范作为点评依据。有临床意义的不良相互作用为用药不适宜处方，笔者认为应予以采纳，不单依据现行实物的说明书。处方点评时应考虑点评依据的更新和范围，采纳最新修订的说明书及修订通知原文，最大限度保障医疗安全。研究组点评时提示应把60岁以上喹诺酮类药物配伍糖皮质激素患者有导致跟腱炎的风险告知患者（须以知情同意书为证），慎用。并将该通知原文并对照其他厂家规范说明书转发医生，建议老年患者在选择抗菌药物配伍糖皮质激素使用时，应首选安全性较好，药物相互作用少的药物。综上所述，全覆盖抗菌药物处方点评有一定优点，值得推广。

参 考 文 献

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作者简介：刘波，男，生于1981年，主管药师，主要从事医院药学，E-mail： liubodeng@163.com