祛痰化瘀消痛方联合常规西药治疗急性痛风性关节炎临床研究

邵思思，林崇泽，朱永福，陈春

浙江中医药大学附属温州市中医院肾病风湿免疫科，浙江 温州 325000

痛风性关节炎（GA）在临床中较为常见，是因血液中尿酸（UA）含量过高而引起的炎症反应，急性发作时可引起明显的关节红、热、肿、痛，不仅干扰正常工作、生活，且可能发展为慢性关节炎[1]。西医治疗急性GA 以药物为主，秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素是当前治疗的一线用药[2-3]。中医认为，GA 是在内外因素共同作用下发生发展的，患者平素存在脾、肝、肾等脏腑亏虚，痰湿内生，正气不足，在此基础上感受痰、湿、浊等邪气，正气亏虚无以祛邪外出，加之平素饮食不节、嗜食肥甘厚味，情志不畅等，在内外因素的作用下，痰湿、瘀浊等滞留肢体关节而发病。调查显示痰瘀痹阻是GA 的主要证型之一，与其他证型相比，其病程更长，疾病活动度更高、预后较差，是临床治疗的难点[4-5]。本研究根据瘀热阻滞型GA 患者病机特点，根据国医大师朱良春“泄浊化瘀”治疗GA 的学术观点，自拟祛痰化瘀消痛方，联合西药治疗痰瘀痹阻GA，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）》[6]中GA 急性发病的标准。起病急，发病前无预兆，主要发生于下肢关节，以第1 跖趾关节为主，病变部位及周围呈现红肿热痛，疼痛剧烈，呈刀割样或虫咬样，或撕裂样，UA≥300 μmol/L（女）、380 μmol/L（男）；偏振光显微镜检查提示关节液中存在尿酸结晶石，关节液微生物培养阴性，X线提示关节内偏心性肿胀。

1.2 辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》[7]辨证为痰瘀痹阻证。肌肉关节刺痛，固定不移，关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体麻木，关节僵硬，屈伸不利，面色暗黧，胸闷痰多，舌紫暗有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；年龄18～70 岁；首次确诊，且处于急性发作期，且急性发作时间＜72 h；遵医行为良好；签署知情同意书；对本研究药物无过敏史。

1.4 排除标准伴有其他关节疾病；处于哺乳、妊娠期女性；继发性痛风，如药物、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨质增生、红细胞计数增多症、肾盂肾炎等导致的痛风；存在严重肾、肝、内分泌、神经、血液等脏器或系统病变；伴有精神疾病无法配合治疗者；伴有其他风湿性疾病；有药物依赖史。

1.5 一般资料选取2022 年3 月—2023 年3 月温州市中医院收治的GA 患者80 例，按随机数字表法分为观察组和对照组各40 例。观察组男39 例，女1例；累及关节：单个34例，多个6例；年龄21～70岁，平均（52.41±6.22）岁；急性发作时间14～69 h，平均（35.18±7.24）h。对照组男38 例，女2 例；累及关节：单个37 例，多个3 例；年龄18～69 岁，平均（51.73±6.49）岁；急性发作时间13～72 h，平均（34.61±7.08）h。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过温州市中医院医学伦理委员会审核（WZY2023-LW-047-01）。

2 治疗方法

2.1 对照组给予常规西药治疗。秋水仙碱（广东彼迪药业有限公司，国药准字H20113208）每12 h 服用1.0～2.0 mg，72 h 后改为0.5～1.0 mg/d，分2次服用。双氯芬酸二乙胺乳胶剂（GSK Consumer Healthcare SARL，国药准字HJ20181225），根据痛处面积，取适量药物涂抹并轻轻揉搓，每天3次。

2.2 观察组在对照组基础上给予祛痰化瘀消痛方治疗。处方：海桐皮、豨莶草、木瓜、忍冬藤、黄芪、川牛膝、炒黄柏各15 g，猫人参、薏苡仁各30 g，土茯苓20 g，桃仁、鸡血藤、秦艽各10 g，桂枝9 g，红花5 g，蕲蛇3 g，麸炒苍术12 g。每天1剂，水煎2次，共取汁300 mL，早晚各温服150 mL。

所有患者均治疗2周，治疗期间叮嘱患者及家属忌食动物内脏、海鲜等高嘌呤食物，禁饮酒，保障每天饮水2 000 mL以上。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②症状评分。观察2 组治疗前后症状，采用视觉模拟评分法（VAS）对关节疼痛程度予以评估，采用10 cm 游动标尺，患者根据感受将标定物滑动至相应位置。关节红肿：关节处皮肤肿胀紧绷，骨标志消失，关节深红为3分；关节处皮肤肿胀，皮纹基本消失，但骨标志未消失，关节红为2 分；关节处皮肤轻度肿胀，皮纹变浅，关节淡红为1 分；无红肿为0 分。③血清UA 及炎性因子水平。采集2组患者治疗前后空腹外周肘静脉血样本4 mL，室温下静置20 min后，在4 ℃环境下离心20 min，离心半径8 cm，速率3 000 r/min，分离出血清样本待检。采用酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6），采用尿酸氧化酶测定UA。④治疗安全性。疗程开始后，记录2 组患者不良反应，常见包括腹痛、腹泻、食欲不振、肌无力、血小板减少等。

3.2 统计学方法采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》[7]制定。治愈：经2周治疗，患者关节红肿、疼痛等症状消失，UA 恢复至正常范围；好转：经2 周治疗，患者关节红肿、疼痛等症状较治疗前明显改善，UA 未恢复至正常范围，但降低≥50%；无效：经2 周治疗，患者关节红肿、疼痛等症状改善不明显，UA 降低＜50%。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组总有效率为97.50%，高于对照组85.00%（P＜0.05）。

表1 2组临床疗效比较 例（%）

4.3 2 组治疗前后关节疼痛、红肿评分比较见表2。治疗前，2 组关节疼痛、红肿评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组关节疼痛、红肿评分较治疗前降低（P＜0.05），且观察组关节疼痛、红肿评分低于对照组（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后关节疼痛、红肿评分比较（± s） 分

表2 2组治疗前后关节疼痛、红肿评分比较（± s） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数40 40关节疼痛评分治疗前6.15 ± 1.08 6.13 ± 1.06 0.084 0.934治疗后0.68 ± 0.19①0.83 ± 0.22①3.264 0.002治疗后1.92 ± 0.54①2.58 ± 0.65①4.940＜0.001关节红肿评分治疗前2.27 ± 0.48 2.24 ± 0.51 0.271 0.787

4.4 2 组治疗前后血清UA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较见表3。治疗前，2 组血清UA、TNF-α、IL-1β、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清UA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平较治疗前降低（P＜0.05），且观察组血清UA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平低于对照组（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后血清UA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较（± s）

表3 2组治疗前后血清UA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较（± s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数40 40 UA（μmol/L）治疗前647.39 ± 61.84 641.58 ± 63.02 0.416 0.678治疗后31.94 ± 8.81①44.62 ± 8.25①6.644＜0.001治疗后359.24 ± 42.76①397.61 ± 48.53①3.752＜0.001 TNF-α（ng/L）治疗前146.48 ± 22.52 137.93 ± 20.46 1.777 0.079治疗后74.67 ± 9.18①89.85 ± 11.71①6.452＜0.001 IL-1β（pg/mL）治疗前99.63 ± 11.04 98.79 ± 10.12 0.355 0.724治疗后56.72 ± 10.91①61.54 ± 8.38①2.216 0.030 IL-6（ng/L）治疗前52.57 ± 10.42 54.16 ± 9.39 0.717 0.476

4.5 2 组不良反应发生率比较见表4。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组不良反应发生率比较 例（%）

5 讨论

GA 是一种高发代谢性风湿病，是因单钠尿酸盐结晶在关节沉积，诱发炎症反应所致，其发生与UA排泄或（和）嘌呤代谢异常有关，研究发现，遗传因素、环境因素、免疫因素也与该病有一定关联[8-9]。GA 急性发作期主要表现为骤然发生的关节疼痛、红肿，若未妥善治疗，发展为慢性关节炎后，可引起关节畸形、僵硬，且可累及肾脏、心脏系统，严重危害患者健康。秋水仙碱由秋水仙植物提纯而来，能抑制炎症细胞，削弱白细胞活性，减少乳酸形成，抑制尿酸盐晶体堆积，最终减少炎症反应，缓解关节肿胀、疼痛等症状，是临床治疗急性痛风性关节炎的首选药物[10]。双氯芬酸二乙胺乳胶剂是外用药物，可对环氧化酶产生抑制作用，从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化过程，减少前列腺素合成，达到镇痛、抗炎功效，其有效成分透皮后可直达病灶，且不会产生药物蓄积[11]。

GA 属于中医痹证、历节风、痛风等范畴，本病多见于平素嗜食肥甘、过度饮酒的中老年患者，主要为饮食不节所致，患者长期嗜食膏肥、嗜酒等，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿阻滞于脉络之中，难以祛除，痰湿与血相结而为浊瘀，溜滞经脉、关节，则出现关节肿痛、畸形等，故痰、浊、瘀等内邪方是主要病因，正如国医大师朱良春所言痛风：“症似风而本非风”“乃浊毒瘀滞使然”。“湿浊”“痰瘀”作为病理产物贯穿疾病始终，滞留体内，使气血运行受阻，损及脏腑功能，脏腑功能失调又无力祛邪外出，形成恶性循环，这也是造成GA以痰瘀痹阻证最为多见、反复发作的主要因素。基于对病机的认识，治疗当以泄浊除湿化瘀贯穿始终。

本研究观察组所用祛痰化瘀消痛方，其理念来自国医大师朱良春“泄浊化瘀”的组方思想[12]，方中土茯苓、薏苡仁是治疗GA 的基本用药，可泄浊解毒，利湿清热；桃仁、红花既善活血通经，又能化瘀止痛，四药合用，可加强泄化湿浊之功效，并能推陈出新，使瘀血去，新血生；海桐皮行气活血、通络止痛；苍术祛风除湿，黄柏清热燥湿；豨莶草祛风湿、强筋骨、通利关节；忍冬藤、鸡血藤可清热解毒、活血通络，加强通利关节之功效；木瓜祛风化湿、舒筋止痛，秦艽能退虚热；猫人参可清热、解毒、消肿；痛风日久反复，须借助血肉有情之虫类药，搜剔钻透、通闭解结，故加蕲蛇可通络止痉，消肿止痛；加黄芪补气升阳、利水消肿、生津养血，行滞通痹；桂枝发汗解肌，温通经脉；川牛膝能通利关节、通经逐瘀，引血下行。全方共奏祛湿化瘀、消肿止痛之功。

现代药理学研究发现，土茯苓是治疗GA 的高频药物，其与GA 相关的有效成分11 个，有效靶点39 个，通过与脂肪细胞因子信号通路、ERbB 信号通路、Toll样受体信号通路等发挥多成分-多靶点-多通路的治疗作用[13]。黄芪中的有效成分黄芪甲苷可抑制细胞自噬，调控NLRP3 炎症小体活化，调节急性GA免疫炎症，发挥治疗GA 的作用[14]。牛膝活性成分牛膝总皂苷具有抗炎、抑制软骨老化、减轻滑膜炎等作用；薏苡仁提取物可通过降低炎症因子水平，减少炎性渗出，改善关节炎症，苍术挥发油对中枢神经系统有镇静作用，二者均可减轻患者疼痛症状，牛膝、薏苡仁、苍术也是治疗GA 最高频药物[15]。c-Jun 氨基末端激酶（JNK）广泛参与细胞增殖、凋亡和代谢，其异常激活可介导炎症反应，与GA 的发生发展密切相关，豨莶草水提取物则能够改善JNK 信号通路异常激活，发挥治疗GA 的作用[16]。秦艽醇提物可通过抑制miR-34a的表达，降低氧化应激反应对踝关节的损伤，达到治疗GA 的作用[17]。鸡血藤水提物具有明显的抗炎作用，可明显降低GA 小鼠足趾肿胀症状[18]。

本研究以祛痰化瘀消痛方联合西医治疗GA，结果显示，观察组治疗后总有效率高于对照组，关节疼痛评分及红肿评分较对照组有更明显下降，提示该联合用药方案可发挥良好协同作用，达到确切增效目的，促进患者症状恢复。治疗后，观察组血清UA 水平较对照组下降更明显，考虑与祛痰化瘀消痛方部分中药可促进UA 排泄有关，如土茯苓中的黄杞苷、异黄杞苷等有效成分具有降UA 活性成分的作用[19]。有报道表明，多种炎性因子及相关信号通路在GA 发病过程中起到参与作用，其中IL-1β 被认为是尿酸钠晶体诱导炎症的关键因子，并在炎症反应发生后增加炎症介质的释放，进一步扩大炎症反应，还能促进巨噬细胞与软骨细胞相互作用、加速软骨细胞外基质降解[20]。IL-6能延缓骨破坏，增强滑膜炎性细胞浸润，在GA 急性期呈明显高表达，被认为与GA 病情活动性相关[21]。TNF-α 可引发中性粒细胞响应单钠尿酸盐刺激，分泌活性caspase-1，促进 IL-1裂解、活化，引起血管扩张，参与炎症进程，GA 小鼠血清中IL-1β 呈高水平表达，阻断TNF-α 后，关节腔内IL-1β蛋白表达量明显下降，TNF-α通过影响IL-1 表达及IL-1β 的产生参与GA 的发生发展[22]。本研究结果显示，观察组治疗后血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平低于对照组，提示祛痰化瘀消痛方联合西医治疗能更有效改善GA 患者炎症反应，考虑与土茯苓、红花等中药具有抗炎活性有关。本研究中，2 组用药后未出现严重不良反应，仅个别患者存在疲劳、恶心等反应，均在可耐受范围，未影响后续治疗，2 组不良反应发生率比较无明显差异，表明祛痰化瘀消痛方联合西医治疗安全性良好。

综上所述，祛痰化瘀消痛方联合西医治疗GA 患者可增强疗效，促进症状改善，降低血清UA 及炎性因子水平，具有较高安全性。