微创手术治疗小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症的护理

乔 畅

（天津市环湖医院神经脊柱外科，天津 300000）

小脑扁桃体下疝又称为枕骨大孔疝，患者颅后窝容积减小，在压力作用下，小脑扁桃体经枕骨大孔入椎管，患者常因脑脊液循环受阻而出现脑积水及脊髓空洞的情况。该病临床症状主要以头痛为主，根据病情差异不同，患者可能出现不同程度的神经功能症状，包括上肢麻木、头晕恶心等。该病进展相对缓慢，且初期临床症状与颈椎病相似，因而相当一部分患者没有在早期引起重视。小脑扁桃体下疝畸形患者常伴有脊髓空洞的情况，病情分级越高，患者脊髓空洞的情况就越严重。虽然绝大多数小脑扁桃体下疝患者病情发展较慢，但长时间不对疝入椎管的组织进行处理，会进一步影响脑脊液循环并加剧脑积水及脊髓空洞。小脑扁桃体下疝的临床治疗以手术为主，既往传统外科手术治疗的创伤相对较大，术中出血量相对较多，术后疤痕明显，且患者恢复时间相对较长。随着神经外科微创技术的不断发展，目前该病治疗首选微创手术模式，切口长度在2～3 cm左右，不仅创伤较小，而且术中复位固定效果令人满意。术前及术后护理是影响此类患者整体治疗效果的重要因素，改进型护理模式重点强调了护理的针对性，结合患者需求调整并增加了各项护理内容。本文将采取对照分析的模式明确改进型护理模式的临床应用价值。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

筛选2019 年10 月—2022 年10 月在我院接受显微镜下微创手术治疗的84 例小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症患者，根据护理模式差异分为试验组和对照组，每组42 例。对照组中男性患者16 例，女性患者26 例；患者年龄区间18～64 周岁，平均年龄（42.75±7.75）周岁；其中Ⅰ型19 例，Ⅱ型23 例。试验组中男性患者17 例，女性患者25 例；患者年龄区间19～65 周岁，平均年龄（42.71±7.53）周岁；其中Ⅰ型18 例，Ⅱ型24 例。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

（1）纳入标准：患者经常规查体及MRI检查明确小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症的诊断；患者及家属了解本次研究具体内容及相关方法后同意参与实验。（2）排除标准：外伤性小脑扁桃体下疝患者；存在其他颅脑病变者；伴有凝血功能异常的患者；伴有精神疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

手术方法：手术以全麻形式进行，患者保持左侧卧位，标记好术区后，通过头架固定患者头部。选择后枕部入路，于后枕部做3 cm切口并逐层分离皮下组织。使用牵引钩分开上层组织，充分暴露枕骨大孔及枕骨鳞部，查看患者小脑扁桃体疝入情况。在去除部分枕骨的前提下创建减压骨窗，分离蛛网膜后引流上部脑积水，脑脊液清除完毕后，电凝刀切除疝入部分，由上至下解除粘连并游离目标组织，彻底解除第四脑室中间孔梗阻。检查患者环枢椎的稳定性，对有固定需要的患者给予融合内固定并完成手术[1]。

对照组患者采取常规护理模式，进行基础术前访视，了解并掌握患者基本情况，并给予一定的术前指导，术后遵医嘱用药并按时查看患者引流情况及基本生命参数。

试验组患者采取改进型护理模式，在常规护理内容基础上增加一系列针对性护理措施，完善术前护理内容，通过健康宣教的形式，使患者及其家属对本病的基础情况有进一步认识，明确小脑扁桃体下疝的基本情况。重点针对患者进行完善的术前心理护理，在患者对治疗方案有初步了解的基础上明确手术治疗的目的及安全性，借助于既往病例强调手术治疗后患者各项症状可获显著改善[2]。对于一些畏惧手术、担心手术风险的患者，进一步介绍主刀医师及其团队的专业性，通过强调主刀医师丰富的临床经验及精湛的手术技术，以减少患者对手术安全性和手术风险的担忧。在介绍手术方式时重点强调微创手术各方面的优势，包括手术创伤小、出血量少、恢复时间快、基本不留疤痕、无需大范围剃头等，以简洁易懂的形容方式强调手术方案的优点，更好地排解患者术前不利情绪。积极了解患者对治疗的关注点，在自身专业认知内详细解答患者疑问[3]。加强术前饮食护理，强调术前饮食要求，确保患者在术前3～7 d内以高蛋白、低脂肪、丰富维生素的饮食形式，积极补充营养，在进一步强化身体素质的基础上做好手术准备。患者术前1 d告知患者深度清洁头发，通过洗头最大限度提升头部清洁度，减少术后感染风险。术后患者短时间内需卧床休息，在术前妥善指导患者床上如厕方法，使患者做好心理准备的基础上减少术后如厕困难的问题。

术后护理过程中，指导患者以正确体位休息，日常可以平卧位为主，枕下予软垫保护，注意根据躺卧时间及时调整患者体位，避免患者局部皮肤受压时间过长，调整体位的时间间隔一般为30 min，根据患者自身需求可适当延长15～20 min。帮助患者改变体位时注意动作轻柔，调整体位时可了解患者当前感受，如患者反馈部分皮肤出现压痛症状应及时检查[4]。注意详细记录患者各项生理参数，及时发现患者体温、呼吸、心率、血压等关键参数的异常情况。术后初期告知患者不要大范围活动头部，注意头部制动，随着时间的推移指导患者尝试进行头部活动并逐渐增大活动范围。询问患者头部活动时的感受，如存在疼痛等不适感受，要注意控制头部活动范围，并采取热敷、周边组织按摩等形式缓解不适。根据术后活动要求，在无其他问题的基础上，患者可于术后48 h下床活动，下床活动前要注意询问患者是否有头晕或肢体感觉异常等问题，确认患者符合下床活动要求后，指导患者从床边活动开始逐渐增大活动范围[5]。由于手术过程中少量血性脑脊液进入蛛网膜下腔，因而可能产生刺激性发热，注意做好动态体温监测工作，对于术后3 d内体温升高的患者注意根据体温参数采取相应的降温措施，体温高于37.3℃，低于38.5℃者，可以适当给予物理降温措施，高于38.5℃者应遵照医嘱给予相关药物控制体温。对于术后长时间（3 d以上）发热的患者，应及时报告临床医师查找发热原因[6]。加强术后并发症的预防性护理，注意保障病房环境整洁，按时清洁消毒并做好通风处理，对于有咳嗽、咳痰症状的患者给予辅助排痰，预防呼吸系统感染。注意询问患者的身体感受，格外注意患者反馈的皮肤痛痒症状，积极预防压疮发生。除做好动态体位调整外，对患者骨骼突出且受压时间较长的部位予以软物垫护。完善疼痛护理，对于术后头痛较为严重的患者，及时与临床医师沟通，采取注意力转移法和镇痛药物并行的方式以减轻患者疼痛。加强患者术后饮食指导，患者恢复过程中注意保障饮食的清淡易消化特性，避免高脂或辛辣刺激饮食，鼓励患者增加水果蔬菜的摄入量，充分补充维生素和纤维素，提高机体免疫力的同时预防便秘。对于出现便秘症状的患者，首先考虑通过饮食调整予以改善，可指导患者适当饮用蜂蜜水或食用纤维素含量较高的果蔬，情况未见改善的，应结合临床医师意见予以一定的缓泻药物帮助排便。督促患者保持正常的作息习惯，保持充足的睡眠时间，及时了解患者睡眠情况，对于一些因头痛或创口不适而入睡困难的患者，应及时了解原因并基于临床医师意见帮助改善不适。注意在护理过程中指导患者尽早开始功能锻炼，以被动活动的形式帮助患者进行屈腿、屈肘、屈膝等主要关节的活动锻炼，促进机体血液循环，防止卧床期间患者肌肉关节僵直[7]。最后加强患者出院前指导，对于各项指标符合出院标准的患者，帮助其办理出院手续，并告知患者出院后休养注意事项，要求患者出院后继续坚持功能锻炼，短期内适当控制头颈部活动范围。告知患者短时间内可能持续存在的不适症状，明确此类症状可随时间推移消失。指导患者在未来生活过程中减少头颈部压力，尽量避免长时间伏案工作或其他长期低头的行为。告知患者如有不适症状可随时返院检查。

1.3 评价指标

基于并发症发生率、疼痛评分、焦虑抑郁评分、平均住院时长及患者依从评分6 项指标分析改进型护理措施的临床应用价值。并发症发生率、VAS评分、SAS评分、SDS评分越低表示患者恢复情况越好，患者住院时间越短表示患者恢复效率越高，患者依从评分越高表示患者对护理工作的认可度越高。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组并发症发生率比较

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组并发症发生率比较（n，%）

2.2 2 组SAS、SDS、VAS评分比较

试验组SAS、SDS、VAS评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组SAS、SDS、VAS评分比较（，分）

表2 2 组SAS、SDS、VAS评分比较（，分）

2.3 2 组平均住院时长及护理依从情况比较

试验组患者平均住院时长、护理依从率、护理依从评分分别为（7.03±1.51）d、100.00%、（97.57±1.25）分，对照组患者平均住院时长、护理依从率、护理依从评分分别为（9.27±1.13）d、83.33%、（77.45±3.57）分，试验组平均住院时长短于对照组，护理依从率、护理依从评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

小脑扁桃体下疝主要是由颅后窝形态异常所致，患者因颅后窝发育不全、颅后窝容量减少导致容于其中的小脑扁桃体受压并通过枕骨大孔向下移动疝出，而进入颈髓的小脑扁桃体会对延髓颈髓产生压迫并引发脑脊液循环异常，上方脑脊液积存过多可能形成脑积水，而下方则因脑脊液循环不通形成脊髓空洞症。从当前临床工作实际情况上看，小脑扁桃体下疝很容易引发脊髓空洞症，而患者因延髓颈髓受疝出物压迫会出现头痛、肢体感觉异常、肢端无力及头晕恶心等神经压迫症状。由于不同患者病情差异较大，因而其临床症状也各不相同，一些年龄相对较小的儿童患者其临床症状可能不明显。总结来看，小脑扁桃体下疝是指小脑扁桃体堆积在枕骨大孔区域，压迫脑干引起颅内压增高和脑脊液循环障碍的病理状态。脊髓空洞症是脊髓周围的脑脊液积聚形成的管状空洞。小脑扁桃体下疝会导致颅内压增高和脑脊液循环障碍，从而间接引起脊髓空洞症。脊髓空洞症会影响脊髓的正常功能，引起不同的神经系统症状和体征，如运动障碍、感觉障碍、膀胱及肠功能障碍等。在临床中小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症是一种严重的疾病，需要及时诊断和治疗。治疗包括手术和药物治疗，具体治疗方法需根据患者具体情况综合考虑。同时，加强康复训练和管理，维护患者的身体健康和心理健康，也是治疗的重要环节。由于该病早期临床症状与颈椎病类似，相当一部分患者并未及时前往医院进行检查，而这也在一定程度上延误了治疗时机[8]。随着影像学技术的不断发展，绝大多数患者可通过MRI检查明确小脑扁桃体下疝诊断。由于小脑扁桃体下疝患者的第四脑区颅压升高，而且在脑脊液循环不畅的情况下可能出现脑积水，因此已明确诊断的患者必须及时接受治疗干预。虽然临床症状较轻的患者可以使用药物治疗来缓解症状，但其组织疝出情况无法得到根本改善，因此，已明确诊断的患者应尽早接受手术治疗。

传统外科手术治疗的切开长度比较长，手术操作创面相对较大，患者不仅要承受较大的手术创伤，而且手术过程中神经组织受手术影响也比较明显[9]。近年来神经外科手术逐渐向微创形式发展，尽量减小手术创口、减小手术影响范围成了神经外科手术发展的重要方向。以微创手术形式治疗小脑扁桃体下疝，既能有效解除组织压迫问题，同时也能减少手术创伤，加速患者康复。手术过程中可以根据实际情况选择辅助组织回纳或切除部分组织，而解除压迫情况后，随时间推移，患者脊髓空洞症状也会逐渐缓解。具体而言，微创手术治疗小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症是现代神经外科治疗该疾病的一种较为先进、安全有效的方法。具体操作过程如下。（1）麻醉：患者经过全身麻醉后，医生在患者头部进行手术。（2）手术切口：医生在头皮上开一个直径为2～3 cm的小切口，然后经过软组织分离，寻找到疝出的部位，暴露视野。（3）小脑扁桃体下疝的复位：医生通过显微镜或内窥镜技术，将小脑扁桃体下疝复位到原位。（4）开窗减压：医生根据需要，在枕骨切除一部分骨质，以此释放被压迫的脑组织和脑脊液的压力。（5）颅内压监测和清创：手术过程中，医生会监测患者颅内压情况并针对性处理，同时对伤口进行彻底清创，确保手术区域清洁。（6）关闭切口：手术完毕，医生对切口进行缝合、压迫止血，然后盖上敷料。微创手术治疗小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症相对于传统手术，具有术中出血量少、创伤小、恢复快等优点，同时治疗效果也较为满意。但手术过程中仍可能出现一些并发症，如感染、颅内感染、颅内出血等，因此需要患者及其家属密切配合，遵循医生的指导，注意术后护理，加快康复。

以往在对小脑扁桃体下疝微创手术患者进行护理时，护理措施缺乏针对性，患者很多必要的护理需求难以得到满足，在很大程度上影响了患者的整体治疗效果。随着护理理念的不断发展，针对此类患者的护理措施也逐步调整。改进型护理模式，在充分了解小脑扁桃体下疝患者病情及微创手术治疗形式的基础上完善了护理内容，结合患者护理需求制订了一系列具有较强针对性的护理措施，从手术前和手术后两个阶段充分完善了各阶段、各个方向的护理内容[10]。微创手术治疗小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症的护理是患者能否顺利康复的关键之一。例如，在术前，护士需要做好患者的身体评估和病史记录，了解患者的过敏史、家族史、手术史等相关信息，同时向患者详细讲解手术过程、风险和注意事项。此外，需要做好便秘预防，避免便秘导致术后病情加重。在手术过程中，护士需要密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等指标，及时发现并处理异常情况。同时，需要注意术中麻醉的效果，确保患者在手术结束后能够自主呼吸，协助监测颅内压、液体平衡、电解质等指标，并注意术中感染预防。根据本文研究所得的数据结果可知，采取改进型护理模式的试验组患者其并发症发生率显著低于对照组，这说明改进型护理措施在降低患者术后并发症方向发挥了正面作用。此外，根据SAS、SDS、VAS评分来看，试验组患者不良心理情绪相对更轻，这意味着改进型护理措施对于患者起到了更好的心理护理作用，而且试验组患者疼痛评分更低，这意味着患者在术后恢复过程中生理痛苦相对更低。最后从平均住院时长上看，试验组患者的平均住院时长明显更短，这说明改进型护理措施具有加速患者康复的作用。更高的护理依从评分也说明患者对于改进型护理措施的认可度更高。

综合上述，改进型护理措施在小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症微创手术患者的护理中发挥了更为显著的临床作用。