经皮椎间孔镜TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

饶敬澄 王 博 郑红兵 史 册 王 冰 杨 春 孔祥如

（南京鼓楼医院集团宿迁医院，江苏 宿迁 223800）

腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见的脊椎疾病，主要表现为腰腿疼痛，多发生于20～50 岁的中青年群体中，可能由于退变、损伤等原因导致腰椎间盘的纤维环部分或全部破裂，使髓核组织向后突出，进一步刺激或压迫神经根，导致腰腿痛的出现。腰椎间盘突出症常见于L4～5和L5～S1椎间盘[1]。在治疗方面，根据病情的不同，可以采取保守治疗或手术治疗。绝大多数患者通过保守治疗可以得到改善，只有少数患者需要进行手术干预。传统的腰椎后路开放手术存在一些缺点，如风险高、创伤大、成本高以及对脊柱后方韧带复合体完整性的破坏等，因此在临床应用中受到一定的限制。随着现代微创技术的不断发展，椎间孔镜治疗LDH得到广泛应用[2-3]。椎间孔镜手术通过微小的切口，引入椎间孔镜来观察和处理LDH。相比传统的开放手术，椎间孔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症少等优点。在手术过程中，术者可以清楚地观察到突出的椎间盘组织，并通过一系列微创技术将其切除或缩回，从而减轻对神经根的压迫，缓解腰腿痛症状。椎间孔镜手术在治疗LDH方面具有独特的优势。首先，椎间孔镜手术创伤小，只需要一个小切口，不会对周围组织造成过多的损伤，有利于术后恢复。其次，椎间孔镜手术对脊柱后方韧带复合体的破坏较小，可以保持脊柱的稳定性。此外，椎间孔镜手术还可以减少手术时间和住院时间，降低了治疗成本。然而，椎间孔镜手术也存在一定局限性。由于手术需要在狭小的椎间孔内进行，手术空间相对较小，对术者的操作技术要求较高。此外，椎间孔镜手术对病变部位的准确定位也是一个挑战。因此，在选择手术治疗方式时，需要综合考虑患者的病情及术者的经验和技术水平。随着现代微创技术的不断发展，椎间孔镜手术逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的重要手段。它具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，为患者带来了更好的治疗效果和生活质量。然而，在选择手术方式时，还需要综合考虑患者的具体情况和术者的专业意见，以达到最佳的治疗效果。基于此，选取该院2021 年1—12 月经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗61 例LDH患者为研究对象,探讨经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗LDH的疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取该院2021 年1—12 月经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗的61 例LDH患者为研究对象。男36 例，女25 例；年龄15～68 岁，平均年龄（42.5±12.3）岁；L3～43 例，L4～528 例，L5～S130 例。（1）纳入标准：出现剧烈的腰腿痛症状，通过持续3 个月的保守治疗未能恢复；CT、MRI等影像学资料显示有椎间盘纤维环破裂、髓核游离压迫神经根；出现马尾神经损害、大小便障碍等表现。（2）排除标准：术前腰椎过伸过屈位片观察到腰椎不稳；有腰椎滑脱，或出现脊柱侧弯的现象；穿刺位置发生炎症以及感染；有其他系统问题，无法耐受手术治疗。

1.2 方法

所有手术都是由同一位高年资医师负责。患者取俯卧位，腹部保持悬空，采用侧方入路。C型臂X线机透视定位标记手术节段椎间隙，责任椎间隙水平旁开8～14 cm（L3～4旁开8～10 cm、L4～5旁开10～12 cm、L5～S1旁开12～14 cm）处标记穿刺点，根据标记线画出穿刺基本路线。1%利多卡因注射液行局部浸润麻醉。穿刺针由进针点向椎间孔方向进针，C型臂X线机透视下穿刺针到达下位椎体上关节突。将穿刺针芯取出，插入导丝。作8 mm大小手术切口，沿导丝置入各级扩张套筒扩张软组织。通过环锯扩大椎间孔，置入工作套筒，置入椎间孔镜，取出磨碎的骨碎片及软组织，用各种型号髓核钳、射频消融刀头去除突出的髓核组织、增生的黄韧带，充分松解神经根，直至硬膜囊及神经根恢复自主搏动。最后用射频消融电刀对纤维环进行成型。术后予以卧床休息、止痛、甘露醇脱水、地塞米松减轻神经根继发性损害等对症治疗，术后2 d可佩戴腰围下床功能锻炼。患者卧床期间注意加强股四头肌功能锻炼，防止深静脉血栓形成。

1.3 评价指标

（1）疼痛程度。采用视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度。

（2）腰椎功能。采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者腰椎功能。

（3）临床疗效。末次随访采用改良MacNab评分法，确认最终的治疗效果。优：症状全面的恢复，能够进行日常工作与生活；良：有着较小的症状，病患的活动有较小的限制，未干扰到普通的工作与生活；可：有一定程度的减缓，但是活动遭遇限制，干扰到普通的生活与工作；差：在参与治疗前后的症状未有显著变动，还出现了加重的变化。总优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后VAS评分、ODI指数、改良MacNab比较

61 例患者顺利完成了手术，手术时间42～150 min，平均手术时间（83.4±20.1）min。术前、术后3 d、术后1 个月、末次随访的VAS评分分别为（8.34±0.98）分、（5.03±1.29）分、（2.85±1.21）分、（1.51±2.13）分，术前、术后3 d、术后1 个月、末次随访的VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后3 d、术后1 个月、末次随访的ODI指数分别 为（71.48±15.13）、（36.16±10.27）、（21.87±7.84）、（12.75±18.38），术前、术后3 d、术后1 个月、末次随访的ODI指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时根据MacNab评分法，优27 例、良27 例、可4 例、差3 例，总优良率为88.5%。见表1。

表1 手术前后VAS评分、ODI指数、改良MacNab比较（）

表1 手术前后VAS评分、ODI指数、改良MacNab比较（）

注：与同组术前比较，aP ＜0.05；为与术后3 d 比较，bP ＜0.05。

所有患者围手术期均未出现脑血管意外、原有基础疾病进行性加重、神经根及硬膜囊损伤、术区切口或椎管内感染。其中有4 例患者在术后出现痛觉过敏，肢体麻木较术前明显加重情况，使用激素、甘露醇减轻神经根水肿、口服甲钴胺营养神经等对症治疗之后有显著恢复。有3 例患者在末次随访时出现复发情况，采取腰椎间盘融合术后相应症状明显改善。

2.2 典型病例

患者，男，44 岁，左侧L5～S1椎间盘突出症，行椎间孔镜手术治疗。具体操作见图1～5。

图1 术前正侧位X线示L5～S1 椎间隙退变变窄

图2 术前CT及MRI示L5～S1 椎间盘向左后方突出，S1 神经根受压

图3 椎间孔镜术中图像示髓核组织压迫S1 神经根

图4 术后1 个月复查CT示左侧S1 神经根未受压

图5 术后1 年复查MRI示减压彻底

3 讨论

3.1 椎间孔镜治疗LDH

随着微创技术的不断革新，椎间孔镜技术逐渐成为微创治疗的核心，具有创伤小、费用低、对脊柱后柱结构破坏小、住院时间短、术中出血少等优点，应用椎间孔镜治疗LDH逐渐受到临床术者推崇[4]。椎间孔镜以生理盐水为介质，内镜光源系统使整个术野非常清晰，术者可在直视下完成整个手术操作[5]。TESSYS技术应用环锯行椎间孔成形，以实现扩大椎间孔的效果。着手构建相应的工作通道，内镜通过椎间孔转移到硬膜外腔，能够有效清除各类退变髓核，而且还可观察到神经根，并可以切除部分关节突，扩大椎间孔，对侧隐窝进行减压。TESSYS技术对任何类型的LDH都有较好的疗效[6]。徐寅强等将TESSYS技术和椎间盘镜开展比较，研究结果显示TESSYS技术有着手术时间短、术中出血少以及术后恢复较快等显著的优势[7]。

康立星等运用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗40 例LDH的患者，术后3 个月与术后6 个月NRS评分、ODI指数与术前比较均有明显改善[8]。本研究结果同样证实了经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症具有良好的短期疗效，术后患者不同节点的VAS评分及ODI较术前均得到明显改善，末次随访时根据MacNab评分标准，优良率达88.5%，这提示运用TESSYS有着较为理想的疗效。

3.2 TESSYS技术治疗LDH的技术特点

运用TESSYS技术治疗LDH，可以减少腰椎后方韧带复合体的破坏，存留韧带的基本功能，而且整个手术均在直视下开展，有良好的术野，对解剖结构辨认也更加清晰，且整个手术过程患者都是清醒状态，手术过程中可随时与患者进行沟通，减少了损伤神经根、硬膜囊的风险[9]。手术切口仅8 mm，满足了患者对切口美观的要求。由于对脊柱后方结构破坏较小，保留了手术节段的运动功能，患者术后可佩戴腰围早期下床功能锻炼，减少了卧床并发症的发生[10]。TESSYS技术无需像开放性手术一样对椎旁肌进行剥离，避免了术后腰背部疼痛的发生[11]。

TESSYS技术是一种通过自后外侧方向经皮穿刺进入椎间孔，进而进入椎管进行治疗的微创手术技术。它的独特之处在于，通过一个相对较小的切口，使术者能够直接观察到椎管内的情况，进行针对性的治疗，从而改善患者腰腿痛的临床症状。相比传统的开放手术，TESSYS技术具有更少的组织损伤、减少的切口大小和更快的康复时间。在手术过程中，术者首先进行透视，以确定准确的穿刺点和进入椎间孔的角度。然后，术者通过Kambin三角进行穿刺，穿过纤维环后缘或椎体后缘，进入椎管。一旦进入椎管，术者可以使用特殊的工具来摘除游离的髓核组织，这是一种常见的椎间盘突出症的病理改变。除了摘除游离的髓核组织，术者还可以进一步摘除部分椎间盘内的髓核。这样可以减轻椎间盘的压力，缓解相关的疼痛症状。此外，术者还可以利用射频技术对纤维环的裂隙进行消融治疗，以促进椎间盘的愈合和稳定。然而，TESSYS技术的操作相对繁琐，需要经验丰富的术者进行操作。手术过程中需要进行多次透视，以确保准确的位置和角度。此外，术者还需要应用环锯和磨钻去除部分上关节突前缘，以便进行椎间孔成形，从而在椎管内进行操作。操作过程需要细致并且谨慎，以避免损伤神经根。

3.3 TESSYS技术治疗LDH的心得体会与展望

TESSYS技术学习曲线陡峭原因在于手术穿刺难度大、风险高，低年资术者难以掌握。在术前准备方面，仔细研究患者的影像学资料是非常重要的。术前的影像学资料可以帮助我们判断上关节突需要切除的范围。初学者应在高年资术者的指导下进行手术，以确保操作的准确性和安全性。在进行穿刺时，针尖务必从上关节突尖端的腹侧进入，这样可以更好地控制进针的角度和深度。运用TESSYS技术行椎间孔成形时，根据术前影像学资料判断上关节突需要切除的范围，若切除范围不够，可是使用动力磨钻沿着黄韧带表面磨除上关节突的腹侧增生部分以扩大侧隐窝，向尾端打磨到椎弓根上缘。行纤维化成形时，镜下需要清理神经根周围阻碍视野的组织，如突出的髓核组织及纤维环。年轻或病程不长的患者纤维环增生不显著，只需摘除突出的髓核组织即可。当患者纤维环增生明显时，需要以椎体后缘为标准切除增生的纤维环显露神经根。术中对于增生的骨赘，先使用射频清理软组织以显露骨赘，然后运用环锯及磨钻切除增生的骨赘。切除骨赘范围根据骨赘大小决定，若视野范围允许，可越过中线进行清理骨赘。术中使用磨钻对终板进行减压。手术操作要轻柔，保持视野清晰，避免误伤硬膜囊及神经根。术中先摘除突出髓核，减轻神经张力。工作通道可适当向头、尾或内、外侧倾斜，以增加显露范围，并旋转工作套管当做环钻使用。当硬膜囊及神经根出现自主搏动、神经根表面血管充盈说明减压彻底。术后并发症需重点关注脊髓高压症，在以生理盐水为介质的镜下操作中，若硬膜囊存在破口，冲洗液压力大于椎管内压力时，生理盐水可逆向进入椎管内，造成脊髓局部高压，引起患者术中出现脊髓受压等一系列临床病理表现。

综上所述，经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰LDH创伤小，可保留手术节段的运动功能，对椎旁肌干扰小，恢复快，术后卧床时间短，具有确切的临床疗效。