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快速康复理念在肩关节镜手术围术期的研究进展

2024-05-17梁绍胜凌武胆钟承珊邱宪山陆江涛

康复 2024年3期
关键词:围术期肩袖围术

梁绍胜, 凌武胆, 钟承珊, 邱宪山, 陆江涛

(广西医科大学第一附属医院,广西 南宁 530021)

随着社会经济的发展,人们开始追求健康美,兴起一股运动热潮。然而不正确的运动方式,导致近年来肩关节等关节性运动损伤性疾病发病率逐年递增。肩袖损伤是目前常见肩关节疾病,也是运动中常见的疾病。肩关节镜手术是目前治疗肩关节疾病的主要手术方式,在运动医学手术中,肩关节镜手术具有操作简单、微创、感染风险低等优势[1]。但术后患者所需的康复周期、术后并发症等是目前医生关注的主要问题,其局限了肩关节镜手术的发展。

1997年由丹麦的Kehlet教授提出快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念,主要是基于循证医学证据,对围术期的护理措施进行优化处理,减少患者疼痛、创伤及应激,促进患者术后快速康复。该理念由黎介寿院士于2007年引进我国并开始运用。随着ERAS理念近年来在我国的推广及微创手术的飞快发展,使得快速康复外科在外科领域得到重视和运用[2]。但相比于欧美国家,我国ERAS仍存在起步晚、实践少、实施不够规范等问题,严重影响快速康复外科理念推广和在肩关节镜手术围术期的应用。为了较好地推动ERAS在肩关节镜手术围术期的应用,本文对ERAS理念在肩关节镜手术围术期的研究进展展开综述。

1 肩关节镜手术和ERAS发展现状

1.1 肩关节镜手术发展现状

随着经济快速发展,医疗技术也得到较大的提升和进步,其中内窥镜技术的逐步完善,使得关节镜技术在运动医学手术表现出较大的优势,具有操作简单、微创、术后恢复快、不良反应少等优点[3]。据相关研究结果显示,欧美国家每年的肩关节镜下肩袖修补术高达25万台,肩袖损伤或撕裂造成的经济损失多达70亿美元[4]。而在英国肩袖损伤或撕裂发生率为1.6%[5]。肩关节镜下肩袖修补术是目前治疗肩袖损伤主要手段,在过去十年中增长速度呈现指数姿态,然而复杂性和并发症也在增加,患者术后并发症较多,康复周期长。尽管肩关节镜手术被称为微创手术,但数据显示,仍有约50%的患者术后疼痛感较为明显,如不给予充分的镇痛,约有近10%患者会发展为慢性疼痛。阿片类药物是目前肩关节镜术后主要用药,有报道称,静脉阿片类药物在肩关节镜手术围术期后使用的剂量与开胸手术相当。因此,术后镇痛管理十分重要。由于大量的灌洗液使用,术中低温也是肩关节镜手术常见的并发症之一。有报道显示,肩关节镜手术低温发生率为31%,患者处于长时间或严重低体温状态会引起术后血栓、感染,以及修复后肩袖再次撕裂发生率增加,同时会增加术后寒战、麻醉复苏时间和凝血功能障碍等并发症。而术中的保温管理可有效减少低温和寒战的发生率[6]。由于患者康复锻炼的时机和方式不正确,术后关节僵硬发病率也居高不下,发病率为4.9%~23.2%,肩袖再次撕裂甚至高达94%。尽管大量的灌注液会降低感染的发生率,但也偶有关节内和表浅感染发生。同时仍不容忽视术后出血、脂肪液化、腔内血肿、黏连、脓毒性关节炎等并发症。综上所述,肩关节镜手术患者术后并发症较多,康复周期长。因此,提高围术期护理质量与手术成功率密切相关,减少并发症。

1.2 ERAS发展现状

起源于欧美的ERAS理念,其主要内容是优化围术期的管理流程,旨在减少住院日和治疗费用。随着对ERAS理念的研究和认识逐渐加深,现在ERAS已经转变为多学科协作的一体化患者管理。2006年,我国首次将ERAS理念应用于结直肠手术围术期的管理,随后ERAS在泌尿、胸外等学科也得以发展。近年来,ERAS理念逐渐被我国各地的医院推广和应用,并有诸多研究证明了ERAS的可行性、有效性及安全性。但目前,ERAS理念在骨科领域尤其在肩关节镜手术的实践和研究较少,还有较大的进步和研究空间。目前只有少量文献报道,ERAS在髋关节[7]、膝关节[8]置换术中可有效地降低患者住院天数和治疗费用,减少患者输血率。

2 ERAS在外科围术期相关护理的应用现状

2.1 术前护理准备

ERAS在术前的护理干预主要有健康宣教、心理干预、营养管理等内容。融入ERAS理念的术前护理干预较传统流程有很大的改善。健康宣教是预防修复后肩袖再次撕裂和复发的主要手段。通过健康宣教,可以使患者养成良好的生活习惯避免刺激肩峰滑囊和肩袖肌腱,使关节过度旋转,局部组织炎症反应加重,导致修复后肩袖再次撕裂和复发。同时,术前充分健康宣教可有效降低患者对手术的恐惧感,对后续ERAS的实施起到较好的铺垫作用。术前的告知内容主要有禁饮食时间、术前肠道准备、术前用药,并使患者充分了解手术的过程和方法,以及术后及早下床、进饮食、预期出院时间等。研究证实,在围术期进行的心理辅导,可以有效地建立患者的自信心,减少应激反应,促进手术顺利进行,增加治疗有效率。专业护士可以在术前评估患者的心理状态,并进行针对性的心理健康辅导,减少患者手术顾虑,促进术后恢复过程的影响。术前的营养干预可以有效加快患者恢复进程。术前2 h,给予患者10%葡萄糖口服液500 mL补充能量,增强手术耐受性,预防低血糖,同时术前禁止摄入其他水分和食物。

2.2 镇痛管理

术后疼痛是影响患者恢复及睡眠质量的重要因素,不管是开放性手术还是微创手术均是应激源,即使是微创手术也会引起程度不一的疼痛感。有效的镇痛管理,有助于提高患者的睡眠质量。在外科围术期间,过去的镇痛手段副反应明显,且效果有限,是一直以来医生关注的问题。经过多年的发展,ERAS在外科围术期的护理已经得到较大的发展,但是镇痛管理依然是围术期护理中较难解决的问题。由于阿片类药物的副作用,越来越多学者逐渐接受需要多种药物联合、多种技术控制疼痛的理念[9],同时还需要注重进行预防性镇痛。ERAS理念下的围术期护理,镇痛管理始终贯穿整个过程,包括术前超前镇痛、术中预防镇痛及术后镇痛[10]。神经管理作为新止痛手段被临床广泛应用,其主要通过局麻药物阻滞、冷冻等方法减少和代替阿片类药物的使用,大大降低胃肠道、瘙痒、呼吸抑制等副作用的发生,有效地促进患者的快速康复。神经管理镇痛方法的优点较为突出,效果明确且安全性高,同时操作便捷。但个体性差异较大,部分患者由于自身和各种原因影响其镇痛效果,因此,在进行神经管理前和使用中,应及时对患者的需要、患者疼痛程度进行评估和监测。ERAS理念的疼痛管理强调包括护士在内的多学科团队合作,针对患者的个体状态实施个性化连续性护理,主要内容包含对患者的术前宣教、疼痛控制、术后疼痛评估及止痛效果评价[11]。

2.3 术中保温护理

关节镜手术属于全麻手术,术前需要禁食,可能会引起患者自身能量储存不足,同时关节镜手术需要使用大量灌洗液灌注保持视野清晰,可能会有部分灌洗液渗入附近的胸腔和胸壁,引起体内温差变化导致术中低体温。术中患者低体温会增加患者术后并发症发生率,因此患者在术前应该注意保暖。同时,术中巡回护士在术中应注意患者的体温,及时发现患者体温变化和增减覆盖物,避免患者低体温或者出汗导致衣物潮湿受凉。器械护士还需加热静脉液体及关节腔冲洗液体,减少不必要的热量丢失,防止机体代谢紊乱,降低手术风险性。基于ERAS理念的护理管理,要求对患者进行术前低体温风险评估,为后续术中进行的预防措施提供有力的依据。体温管理有:在术前30~60 min使用主动加温系统进行预保温;术中,每30 min记录一次变化;持续监测患者的体温,并及时发现体温变化,进行必要的保暖措施,确保患者体温维持在36.5 ℃以上。基于ERAS理念的加温护理既能完善手术室整体护理,又能加快患者康复速度和质量[12]。

2.4 管路护理

在ERAS理念下,尿管留置与拔除时间没有标准化,但是实践证明,及早拔尿管是目前ERAS所提倡的,术后马上拔除尿管或者在24 h内拔除导尿管,可以显著地降低尿路感染风险。同时也有研究表明,在患者清醒前就拔除导尿管,可以减少患者的躁动和不适感。李学斌[13]的研究指出,评估患者本身的状态和手术类型、麻醉时间,不用留置尿管。或者如果没有下腹部手术史、尿道损伤史、前列腺增生,且麻醉时间小于4 h,也可以不用导尿管。沈韵等[14]的研究表明,健康宣教后,对于无尿管留置患者,可以在术后辅导其诱导性排尿,不会导致尿潴留发生。ERAS理念下的尿管管理强调术前能够准确评估患者尿道及下腹的健康状况,以此评估是否可以拔除或者留置尿管。同时ERAS建议在确保患者安全的前提下,尽早拔除尿管,观察患者排尿状况[15]。

3 结论

综上所述,ERAS理念是基于循证医学的开放,并能够不断更新改进的一种新理念。ERAS强调通过多学科合作优化现有的护理工作流程,给患者提供个性化、安全舒适的护理,并加快患者康复,提高护理和生活质量[16]。ERAS理念融入肩关节镜手术,可以降低患者并发症发生,促进患者康复,保证护理的效果与质量。

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