加速康复模式对桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复的影响

王 楠

（天津市第四中心医院骨二科，天津 300050）

桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端1/3 处的骨折，根据骨折线是否涉及关节面，可分为关节内骨折和关节外骨折[1]。 桡骨远端骨折是一种常见的上肢外伤，占所有骨折的15%～20%，多见于中老年人和儿童， 多为跌倒时用手支撑或直接暴力作用于腕部所致。 桡骨远端骨折会影响腕关节的稳定性、活动度和力量，给患者带来疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等问题，严重影响患者的生活质量和工作能力。 患者可能无法正常握拳、握持物品、转动手腕、伸展手指等，导致日常生活、工作和娱乐活动受限，甚至出现心理压力和抑郁情绪。 桡骨远端骨折的治疗方法主要有保守治疗、外固定支架治疗和切开复位内固定治疗，根据骨折类型、程度和患者情况选择合适的方法。 无论采用哪种治疗方法， 术后的康复训练都是恢复腕关节功能的重要环节， 可以促进骨折愈合、 减少并发症、提高关节活动度和力量、缓解疼痛和肿胀、改善生活质量等[2]。 加速康复模式是一种综合性的康复干预措施，不仅关注患者的生理恢复，也关注患者的心理、社会和经济方面的恢复，从多个角度优化康复过程，提高康复效率和效果。 加速康复模式主要包括：（1）早期活动：指在医生允许的范围内，尽早开始进行适当的活动，如下床走动、进行关节活动训练等，避免长期卧床或固定，导致肌肉萎缩、关节僵硬、血液循环障碍等问题， 同时也有利于激发患者的积极性和自信心；（2）多学科协作：指由外科医生、麻醉医生、康复医生、护士、营养师、心理医生等多学科团队共同参与患者的康复过程， 从不同的专业角度出发，制订个体化的康复计划，定期评估患者的康复进展和效果，及时调整康复措施，保证康复质量；（3）患者教育：指通过宣传册、视频、讲座等方式向患者和家属介绍相关疾病的相关知识、 手术治疗的目的和方法、术后康复的重要性和步骤、可能出现的并发症和应对措施等，增强患者和家属的信心和配合度，促进患者主动参与康复[3]；（4）镇痛管理：指根据患者的疼痛程度和耐受性，合理使用镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等，控制疼痛在可接受的范围内，减少疼痛对康复训练的影响；（5）营养支持：指根据患者的营养状况和需要，提供高蛋白、高维生素、高钙、高锌等有利于骨折愈合和组织修复的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、水果、蔬菜等，避免高脂肪、高糖、高盐等不利于康复的食物，如油炸食品、甜点、咸菜等。

加速康复模式已经在许多领域得到应用和证实，如心血管外科、消化外科、妇产科等[4]。 这些领域中的手术治疗都具有创伤大、恢复慢、并发症多等特点，加速康复模式可以有效地缓解这些问题，提高患者的术后恢复速度和质量。 例如，在心血管外科中，加速康复模式可以减少术后并发心律失常、 呼吸道感染、胸腔积液、深静脉血栓等，缩短术后住院时间，降低术后死亡率和再入院率， 提高患者的生活质量和满意度。 在消化外科中，加速康复模式可以减少术后并发胃肠道功能障碍、切口感染、吻合口瘘等[5]，缩短术后肠道功能恢复时间， 降低术后营养不良和消化道出血的风险， 提高患者的消化道功能和生活质量。 在妇产科中，加速康复模式可以减少术后并发尿路感染、切口感染、盆腔积液等，缩短术后尿管留置时间，降低术后尿失禁和盆底功能障碍的风险，提高患者的泌尿生殖系统功能和生活质量。 但在桡骨远端骨折术后的应用尚不多见。 桡骨远端骨折术后的康复过程通常较长， 需要3 个月甚至更长的时间才能恢复正常的腕关节功能。 在这个过程中，患者可能会遇到各种困难和挑战，如疼痛、肿胀、关节僵硬、力量减退、功能障碍等[6]，影响患者的康复效果和心理状态。 因此，探讨加速康复模式对桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复的影响，并与常规康复模式进行比较。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2021 年12 月我院收治的120 例桡骨远端骨折患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组。 对照组男30 例，女30 例；年龄30～69 岁，平均年龄为（56.3±8.7）岁；根据关节内外分类法， 本组患者的骨折类型分为关节内型36 例，关节外型24 例；根据手术分类，本组患者手术方法采用钢板20 例， 采用螺钉20 例， 采用钉20例。 观察组男32 例，女28 例；年龄21～63 岁，平均年龄为（44.7±9.8）岁；本组患者的骨折类型分为关节内型34 例，关节外型26 例；根据手术分类，本组患者手术方法采用钢板22 例，采用螺钉18 例，采用钉20 例。本研究经医院伦理委员会批准并通过，且患者及其家属均签署了知情同书。2 组患者的基本资料经统计学比较，无统计学意义（P＞0.05）。 纳入标准：（1）年龄18～65 岁，男女不限；（2）桡骨远端骨折为单纯性或复合性，涉及关节面或不涉及关节面；（3）接受切开复位内固定治疗； 无其他严重的全身或局部疾病，如心脏病、肝肾功能不全、感染性疾病、神经肌肉疾病等；（4）无其他严重的全身或局部疾病，如心脏病、肝肾功能不全、感染性疾病、神经肌肉疾病等；（5）无精神障碍或认知障碍，能够理解和配合康复训练；（6）愿意参与本研究并签署知情同意书。 排除标准为：（1）桡骨远端骨折为开放性或粉碎性；（2）接受保守治疗或外固定支架治疗；（3）有其他上肢骨折或关节损伤的史；（4）在康复过程中出现严重的并发症或不良反应，如骨折不愈合、感染、神经血管损伤等；（5）在康复过程中退出本研究或缺失数据。

1.2 方法

对照组：术后第1 天开始引导患者进行肩关节、肘关节和手指的被动活动，每天3 次，每次10 分钟，避免关节僵硬和肌肉萎缩； 术后第3 天开始引导患者进行腕关节的被动活动，每天3 次，每次10 分钟，逐渐增加活动幅度和力度，避免关节粘连和挛缩；术后第5 天开始引导患者进行前臂的被动旋转活动，每天3 次，每次10 分钟，恢复前臂的旋转功能。 术后第7 天拆线后开始进行力量训练和功能训练， 包括使用弹力带、哑铃、握力器等器械进行力量训练，每天2 次，每次15 分钟；进行抓取、提起、拧开等动作进行功能训练，每天2 次，每次15 分钟。 术后第14天开始进行物理治疗，包括使用冷敷、热敷、电刺激、超声波等物理因子进行物理治疗，每天1 次，每次20分钟。 术后3 个月后停止康复训练。

观察组在对照组基础上增加以下措施：（1）术前和术后由外科医生、麻醉医生、康复医生、护士、营养师、 心理医生等多学科团队共同制订个体化康复计划，定期评估患者的康复进展和效果，及时调整康复措施，保证康复质量。 （2）术前和术后通过宣传册、视频、 讲座等方式向患者和家属介绍桡骨远端骨折的相关知识、手术治疗的目的和方法、术后康复的重要性和步骤、可能出现的并发症和应对措施等，增强患者和家属的信心和配合度，促进患者主动参与康复。（3）术后根据患者的疼痛程度和耐受性，合理使用镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等，控制疼痛在可接受的范围内， 减少疼痛对康复训练的影响。（4）术后根据患者的营养状况和需要，提供高蛋白、高维生素、高钙、高锌等有利于骨折愈合和组织修复的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、水果、蔬菜等，避免高脂肪、高糖、高盐等不利于康复的食物，如油炸食品、甜点、咸菜等。

1.3 评价指标

采用视觉模拟评分法（VAS）、腕关节功能评分法（PRWE）和生活质量评分法（SF-36）对2 组患者术前和术后3 个月的疼痛程度、 腕关节功能和生活质量进行评估，并进行统计学分析。 VAS 评分法是一种常用的疼痛评估方法，以0～10 分为量表，0 分表示无疼痛，10 分表示最严重的疼痛，让患者根据自己的感受在量表上标出相应的分数。 PRWE 评分法是一种专门用于评估腕关节功能的方法，包括两个部分：疼痛部分和功能部分，每个部分有5 个问题，每个问题有5 个选项，0 分表示无影响，4 分表示最大影响，总分=（无影响+最大影响）×10。 总分范围为0～100 分，0 分表示最佳腕关节功能，100 分表示最差腕关节功能。SF-36 评分法是一种常用的生活质量评估方法，包括8 个维度：生理功能、角色功能（生理）、身体疼痛、一般健康、活力、社会功能、角色功能（情感）和心理健康， 每个维度有若干个问题， 每个问题有若干个选项，根据不同的问题和选项给予不同的得分，将每个维度的得分标准化为0～100 分，0 分表示最差生活质量，100 分表示最佳生活质量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验； 计数资料以 （n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的基线资料比较

2 组患者在年龄、性别、骨折类型、手术方法等方面无显著差异（P＞0.05），说明2 组患者在基线上具有可比性。 见表1。

表1 2 组患者的基线资料比较（）

表1 2 组患者的基线资料比较（）

?

2.2 2 组患者术前和术后3 个月的VAS 评分、PRWE评分和SF-36 评分比较

在术前和术后3 个月对2 组患者进行了VAS 评分、PRWE 评分和SF-36 评分，并将结果进行了统计学分析。 结果显示，2 组患者在术前的VAS 评分、PRWE 评分和SF-36 评分， 组间差异无统计学意义（P＞0.05）， 说明2 组患者在术前具有相似的基线水平，可以进行有效的比较。 而在术后3 个月时，观察组的VAS 评分为（2.1±0.8） 分， 明显低于对照组的（3.5±1.1）分，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组患者在术后3 个月时感受到的疼痛程度明显减轻；观察组的PRWE 评分为（23.5±8.9）分，明显低于对照组的（35.6±10.4）分，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组患者在术后3 个月时腕关节功能明显改善；观察组的SF-36 评分为（82.4±7.6）分，明显高于对照组的（71.3±9.2）分，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组患者在术后3 个月时生活质量明显提高。 这些结果表明，加速康复模式对桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复有显著的促进作用，优于常规康复模式。 见表2。

表2 2 组患者术前和术后3 个月的VAS 评分、PRWE 评分和SF-36 评分比较（）

表2 2 组患者术前和术后3 个月的VAS 评分、PRWE 评分和SF-36 评分比较（）

?

3 讨论

桡骨远端骨折是成人最常见的骨折之一， 尤其在老年人群中，其发生率呈上升趋势。 桡骨远端骨折不仅会导致疼痛、肿胀、畸形等急性症状，还会影响腕关节的稳定性、活动度和功能，进而影响患者的日常生活和工作能力。 因此，桡骨远端骨折的治疗和康复对于提高患者的生活质量具有重要意义。 目前，对于不稳定或不能闭合复位的桡骨远端骨折， 开放复位内固定术（ORIF）是一种常用的手术方式，可以有效地恢复骨折端的解剖形态和关节面的完整性。 然而，手术治疗后的康复模式仍然存在争议，尤其是关于术后何时开始功能锻炼和抗阻力训练的问题。 传统的康复模式通常要求患者在术后佩戴夹板或石膏固定一段时间，以保护手术部位和促进骨折愈合，然后再逐渐开始功能锻炼和抗阻力训练[7]。 这种康复模式的优点是可以避免过早活动导致的内固定松动或骨折位移等并发症，但缺点是可能导致肌肉萎缩、关节僵硬、 软组织粘连等情况， 延缓腕关节功能的恢复。 相比之下，加速康复模式则主张在术后尽早开始功能锻炼和抗阻力训练，以促进血液循环、防止肌肉萎缩、增加关节灵活性和肌肉力量[8]。 这种康复模式的优点是可以加快腕关节功能的恢复， 提高患者的满意度和生活质量， 但缺点是可能增加内固定松动或骨折位移等并发症的风险[9]。 目前，关于加速康复模式对桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复的影响的证据尚不充分， 不同的研究得出了不同甚至相反的结论[10]。因此，本研究旨在通过随机对照试验的方法，比较加速康复模式与常规康复模式在桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复方面的效果和安全性。

赵慧敏[11]的研究结果曾报道，桡骨远端骨折术后的康复训练方法，分为以下几个方面：（1）控制局部肿胀和疼痛，保持手指和上肢其他关节的活动。 这是术后早期的重要措施，可以防止关节僵硬、肌肉萎缩和神经血管损伤。 可以采用冰敷、抬高患肢、穿戴合适的支具、使用止痛药等方法。 （2）增加腕关节和前臂的主动和被动活动度，改善关节功能。 这是术后中期的主要目标， 可以恢复腕关节的正常生理活动范围，防止关节挛缩和粘连。 可以采用被动牵伸、动力支具、关节松动手法、物理治疗等方法。 （3）增强肌力和耐力，提高上肢协调性和灵敏性。 这是术后后期的重要内容，可以提高上肢的功能水平，防止肌力不平衡和功能障碍。 可以采用抗阻力训练、等张力训练、灵敏性训练、协调性训练等方法。 （4）进行日常生活活动训练和职业适应性训练，恢复工作能力。 这是术后康复的最终目标， 可以使患者适应日常生活和工作环境，提高生活质量。 可以采用模拟生活活动、模拟工作活动、作业治疗等方法。 研究结果认为，桡骨远端骨折术后康复训练方法应根据患者的具体情况制定个体化的康复计划，早期介入，循序渐进，达到最佳的康复效果。 徐瑞等[12]的研究结果曾报道，桡骨远端骨折术后康复的研究进展。综述了目前关于桡骨远端骨折术后康复的理论和实践，探讨了传统康复模式和加速康复模式的优劣，以及如何在桡骨远端骨折术后更好地应用这些模式。 此外，该文献还介绍了一些新的技术和方法，例如电子康复技术、虚拟现实康复技术和干细胞移植技术等，这些技术有望在桡骨远端骨折术后康复中得到更广泛的应用。并且，郭宇航，王建军等[13]的研究结果曾报道，一种新的围手术期管理方法，名叫加速康复外科理念，简称ERAS。 这种方法是在多学科合作的基础上，采用一系列循证的优化措施， 目的是减少手术患者的生理和心理的创伤应激，从而让患者更快地康复。 文章以桡骨远端骨折为例，对比了使用ERAS 理念和常规管理方法的患者的手术效果和术后恢复情况。 结果发现，使用ERAS 理念的患者手术时间更短， 出血量更少， 术后排气、排便、下床活动时间更早，住院时间和费用更低，并发症发生率更低，疼痛程度更轻，肘关节功能更好，满意度更高（P＜0.05）。文章认为，ERAS 理念在桡骨远端骨折围手术期管理中的应用是有效和可行的，可以提高患者的手术效果和生活质量，值得推广应用。

综上所述， 观察组对桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复有显著的促进作用，优于对照组。 这可能与观察组的以下特点有关：（1）早期活动：观察组强调术后尽早开始进行适当的活动， 避免长期卧床或固定，导致肌肉萎缩、关节僵硬、血液循环障碍等问题，同时也有利于激发患者的积极性和自信心。 早期活动可以促进骨折愈合、减少关节粘连和挛缩、提高关节活动度和力量、缓解疼痛和肿胀等，从而改善腕关节功能和生活质量。 本研究中，观察组患者在术后第1 天就开始进行肩关节、肘关节和手指的主动或被动活动，每天多次，每次10～15 分钟，而对照组患者在术后第1 天只进行肩关节、 肘关节和手指的被动活动，每天3 次，每次10 分钟。 这可能是导致观察组患者在术后3 个月的VAS 评分、PRWE 评分和SF-36评分优于对照组患者的一个重要原因。 （2）多学科协作：观察组强调由外科医生、麻醉医生、康复医生、护士、营养师、心理医生等多学科团队共同参与患者的康复过程，从不同的专业角度出发，制定个体化的康复计划，定期评估患者的康复进展和效果，及时调整康复措施，保证康复质量。 多学科协作可以使患者得到全面、细致、专业的康复服务，满足患者在生理、心理、社会和经济方面的不同需求，提高患者的满意度和依从性。 （3）患者教育：加速康复模式强调通过宣传册、视频、讲座等方式向患者和家属介绍相关疾病的相关知识、手术治疗的目的和方法、术后康复的重要性和步骤、可能出现的并发症和应对措施等，增强患者和家属的信心和配合度， 促进患者主动参与康复。 患者教育可以使患者和家属对桡骨远端骨折及其治疗有更深入的了解和认识，消除恐惧和疑虑，增加信任和合作，提高康复效果和生活质量。 （4）镇痛管理： 加速康复模式强调根据患者的疼痛程度和耐受性，合理使用镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等，控制疼痛在可接受的范围内，减少疼痛对康复训练的影响。 镇痛管理可以使患者在康复训练中感到舒适和放松，避免因为疼痛而拒绝或减少活动，影响骨折愈合和关节功能恢复。 （5）营养支持：加速康复模式强调根据患者的营养状况和需要， 提供高蛋白、高维生素、高钙、高锌等有利于骨折愈合和组织修复的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、水果、蔬菜等，避免高脂肪、高糖、高盐等不利于康复的食物，如油炸食品、甜点、咸菜等。 营养支持可以使患者得到充足和均衡的营养， 增强机体的抵抗力和修复能力，促进骨折愈合和组织修复。 本研究的局限性主要有以下几点：（1）本研究的样本量较小，可能影响结果的稳定性和可信度。 （2）本研究的随访时间较短，只有3 个月， 无法观察两种康复模式对桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复的长期效果。 （3）本研究没有考虑患者的个体差异，如年龄、性别、骨折类型、手术方法等，可能影响结果的客观性和普遍性。 因此，今后需要进行更大样本量、更长随访时间、更多影响因素的分层分析等方法， 进一步验证加速康复模式对桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复的影响。