浅谈董波教授从五脏阳气论治胸痹心痛经验

2024-05-16高屹曼董波

中西医结合心脑血管病杂志 2024年7期

关键词：经验总结

高屹曼董波

基金项目辽宁省名中医传承工作室建设项目

作者单位 1.辽宁中医药大学（沈阳110032）；2.辽宁中医药大学附属第二医院（沈阳110034）

通讯作者董波，E-mail：13079209896@163.com

引用信息高屹曼，董波.浅谈董波教授从五脏阳气论治胸痹心痛经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（7）：1336-1338.

摘要胸痹心痛是临床常见的心血管疾病，严重影响病人的生存质量，甚至危及生命。总结董波教授从五脏阳气论治胸痹心痛的经验，拓展对胸痹心痛病的辨治思路，以期指导临床。

关键词胸痹心痛；五脏阳气；董波；经验总结

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.034

董波教授，博士研究生导师，辽宁省名中医，从事中医临床30余年，擅长运用经方辨治心系疾病，对胸痹心痛治验丰富，疗效显著。古今众多医家认为“阳微阴弦”为胸痹心痛基本病机，在此基础上，董波教授临证注重顾护阳气，并强调五脏阳气是否充盛与胸痹的发生、发展密不可分，现将董波教授从五脏阳气论治胸痹心痛的经验梳理如下。

1 从五脏阳气论治胸痹心痛的理論依据

1.1 胸痹心痛与五脏

医圣张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”病名［1］。《景岳全书》言：“五脏之滞，皆为心痛”，阐明胸痹的发病关键［2］。《难经·六十难》记载：“其五脏气相干，名厥心痛”［3］。《灵枢·厥病篇》将厥心痛分为肝心痛、肾心痛、肺心痛、脾心痛等，并将其病机总结为脏腑经络之病气逆乘于心，致气血逆乱，心脉失和［4］。现代医家张绚邦教授认为五脏六腑之病变所致痰浊、气滞、寒凝、血瘀等均可引发胸痹心痛，并提出“五脏六腑皆令人胸痛，非独心也”，强调胸痹发病“不止于心，亦不离于心”［5］。故临床见心之痛切勿一昧治心，既要重视心本脏病变，又应重视他脏功能失调对胸痹发病的影响。

1.2 阳气的重要意义

《素问·生气通天论》记载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”［6］，张景岳据此提出“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”［7］。董波教授对此理解为：人体阳气好比天空中的太阳，天之阳气，可使万物生长化收藏，而人之阳气，是人体生命活动的根本动力［8］。人体脏腑之阳在内温煦推动人体生命活动、维持物质代谢，在外按一定的循行路线出于体表护卫机体，抗御邪气。可见阳气乃人身之根本，有形之躯，全赖体内阳气维持生机。

1.3 胸痹心痛与五脏阳气

《金匮要略》言：“阳微阴弦，即胸痹而痛……责其极虚也”［9］。此极虚，即是阳微，但不拘泥于上焦心肺之阳微，五脏诸阳虚皆可为病。五脏之间相互影响制约，其中一脏阳虚，易牵连损及他脏，从而发展为整体阳气不足，导致胸痹心痛的发生或加重原有症状。国医大师路志正提出温阳理中法治疗脾阳虚损之胸痹，使脾阳得复，胸痹得解［10］；程志清教授强调“治心必调肝”，并通过疏肝气以通胸阳［11］；张艳教授认为老年人肾阳渐亏，阴邪痹阻，继而发为胸痹，提出补肾固本之法治疗胸痹［12］；何长国教授通过温补心肺之阳振奋全身阳气，使心脉痹阻得以缓解［13］。因此，治疗胸痹心痛需时刻关注五脏阳气。

2 从五脏阳气论治胸痹心痛

2.1 从心阳论治

心阳的概念源于《内经》，指心中之阳气，属于气的范畴［14］。心阳主导全身阳气，可温煦五脏六腑、推动气血运行，进而影响人体生命活动。心阳亏虚，阴寒邪气（痰浊、血瘀、寒凝）上乘，阻滞气机，则发为胸痹，临床表现为胸闷、气短，重则气机痹阻，心痛彻背。董波教授治疗胸痹之心阳虚往往通补兼施，阳虚多根于气虚，故常用党参、太之参、黄芪、炙甘草等药物甘温益气，配合桂枝、薤白、细辛等振奋心阳、通利血脉。其痰浊盛者合枳实薤白桂枝汤或瓜蒌薤白半夏汤理气化痰；瘀血盛者合丹参饮、下瘀血汤活血化瘀；寒饮凌心作悸者，加茯苓淡渗利水；心阳虚失于收敛固摄而见汗多、心悸、失眠、多梦者，常合桂枝甘草龙骨牡蛎汤以敛汗潜镇安神。

2.2 从肺阳论治

“肺阳”为肺气中具有温煦、升宣、兴奋作用的部分［15］，肺阳虚时，肺的温煦和宣发功能减弱，不能有效推动呼吸运动，吸入清气减少，宗气生成不足，则无力助心行血，心脉瘀滞，困阻胸阳，发为胸痹。临床表现为胸闷如窒、呼吸不畅，重者感刺痛、绞痛，董波教授认为肺阳虚致宗气亏虚为本，心脉瘀滞为标，治疗上重在温肺益气，佐理气活血之法，常用太子参、黄芪、丹参、檀香、枳实等；若见胸闷痛，短气不足以息，自汗，此为宗气虚陷，治疗上宜益气升提，常合升陷汤加减；肺阳为肺主宣发和肺主行水的源动力，水属阴，非阳不运，若肺阳不能温化体内津液，致寒痰水饮留于胸中，则心阳困囿不振，亦致胸痹。临床表现为胸闷痛、气短、舌淡胖，苔白或腻，董波教授常用甘草干姜汤加瓜蒌、半夏、枳实、厚朴、茯苓、杏仁、川芎、丹参等药以温肺、理气、化痰、通瘀。

2.3 从脾阳论治

现代人偏食生冷、肥甘，易生内湿，困阻脾阳，脾阳不升，胸阳不及，胃土不降，浊阴上逆，胆木横冲，清阳之位被浊阴填充，则胸痹心痞发作［16］。正如《圣济总录·心痛门》言：“脾虚受病，气上乘心，故其痛特甚。”临证以胸中痞闷、倦怠懒言、腹胀便溏，口中黏腻，苔白腻，脉沉细或沉迟无力为主。董波教授常用人参汤以温脾阳，化寒湿，方中人参、干姜益气温中而扶阳，甘草、白术培土而燥湿，“所以转升降之轴也”［17］。若水湿之气上冲致头晕、心慌，常合苓桂术甘汤以温阳制水，通阳降逆；若水湿凝聚生痰，常合瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤以豁痰、通阳、降逆气；若久病痰浊蒙蔽心窍，心胆虚怯、惊恐，常合十味温胆汤以化痰开窍，养心宁神；若见胸满烦躁，口干口苦，失眠多梦等症，此为痰湿蕴热扰心，多合用黄连温胆汤、小陷胸汤加减清化热痰，宁心安神。

2.4 从肝阳论治

肝主疏泄，体阴而用阳。肝阳发挥其升发疏泄作用有赖于肝血的滋养，肝血亦需肝阳升发之气，输注五脏六腑，官窍经隧，濡养全身，充沛心神［18］。肝阳虚损，必致升发疏泄无权，气机失于调畅，血行艰缓滞涩，终生瘀血之变，发为胸痹。董波教授治疗上强调恢复肝主升发的生理特性，条达肝气以治之，常用四逆散、柴胡疏肝散以疏肝理气；若肝气犯胃，胃失和降，见脘腹满闷不舒，嗳气频作，常合化肝煎、旋覆代赭汤以和胃降逆；食滞腹胀者可加焦三仙、鸡内金等以消食化滞。肝阳不足，不能温养筋脉，阴寒内盛，心脉拘挛，则胸痹发作。常用暖肝煎暖肝散寒，温通止痛，少佐白芍、五味子收敛肝气、补肝体、养心脉。

2.5 从肾阳论治

肾阳为诸阳之本，“五脏之阳气，非此不能发”，心阳有赖于肾阳的温煦。若肾阳不足，胸阳亦随之不足，阴寒内生，阳不化阴，寒凝心脉；肾阳亏虚，气化失职，致水液运化失常，聚湿成痰，痰阻心胸；肾阳衰微，无力温振心阳，使心气无力推动血行，血脉滞涩，瘀阻心胸。寒凝、痰浊、血瘀即是心肾阳虚所致的病理产物，又是胸痹致病因素。临证常见：心痛彻背，阵发性绞痛，怯寒肢冷，神倦阳萎，脉沉细或结代。治疗上应以温肾阳、振心阳、化浊通络为主，常用右归饮加减温肾阳以振心阳，滋肾阴以益精血；瘀血者合桃红四物汤；痰浊者合瓜蒌薤白半夏汤；气滞者合颠倒木金散；寒甚者合当归四逆汤；水肿者合防己黄芪汤、真武汤以温肾制水。

3 医案举隅

病人，女，70岁，初诊：2023年5月18日。主诉：胸闷痛3年，加重1个月。刻下四诊所见：阵发性胸闷痛、气短、心悸、寐差（入睡困难、多梦），平素怕冷，腰膝酸软，纳可，二便调。舌质紫暗，舌体胖大，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：胸痹心痛（心肾阳虚夹痰夹瘀证）；治宜温补心肾阳气、豁痰化瘀通脉；方剂：桂枝甘草汤、右归丸、枳实薤白桂枝汤、丹参饮加减化裁；处方：制附子6 g，肉桂3 g，鹿角霜30 g，熟地黄 20 g，山茱萸10 g，白芍15 g，当归15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，瓜蒌15 g，薤白25 g，枳实15 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，陈皮15 g，14剂。二诊：胸闷痛等诸症明显缓解，但觉夜寐多梦，上方加生龙骨30 g、生牡蛎30 g，14剂。三诊：胸闷痛未发，夜寐改善，一身轻松，守方14剂巩固疗效。

按语：四诊合参，病人属胸痹心痛之心肾阳虚夹痰夹瘀证。病人年老肾衰，心阳失去肾阳之温煦，致心阳不足，瘀血、痰浊内生，阻塞脉道，不通则痛；肾阳不足，命门火衰，故见腰膝酸软、怕冷；阳气不足，心下空虚，神失所养，故见心悸、气短，寐差。正如《伤寒明理论》所说：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也”［19］。董波教授以右归丸中肉桂、附子、鹿角霜温补肾阳以济心阳，配山茱萸、熟地、白芍、当归滋肾填精、养血活血，寓阴中求阳之意；桂枝甘草汤中桂枝配甘草，辛甘合化，使心阳得复，心悸则安；枳实薤白桂枝汤联合丹参饮通阳化浊，逐阴行阳，使心脉得畅。全方温补心肾，豁痰化瘀，通补兼施。二诊诸症明显缓解，但夜寐多梦，加生龙骨30 g、生牡蛎30 g，潜阳助眠，使神安而寐。三诊诸症好转，效不更方，巩固疗效。

4 小结

综上所述，“五脏阳虚皆可致胸痹心痛，非独心阳虚也”，董波教授临证注重五脏阳气，灵活合用经方、时方，疗效确切。

参考文献：

［1］张腊林，游运舸.中西医结合治疗冠心病心绞痛66例临床观察［J］.中医药导报，2010，16（5）：41-42.

［2］张介宾.景岳全书［M］.北京：中国中医药出版社，1994：1-5.

［3］（东汉）秦越人.黄帝八十一难经［M］.沈阳：辽宁教育出版社，1996：1-8.

［4］邢汝雯.黃帝内经-灵枢篇［M］.武汉：华中科技大学出版社，2017：6.

［5］安冬青，赵明芬，郑静，等.论胸痹心痛（冠心病）发病“不止于心，亦不离于心”［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（6）：471-473.

［6］（唐）王冰.黄帝内经·素问［M］.南宁：广西科学技术出版社，2016：12.

［7］（明）张介宾.类经图翼类经附翼［M］.北京：人民卫生出版社，1982：1-5.

［8］刘佳，董波.董波教授运用扶阳法治疗胸痹心痛病的临床经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2022，20（15）：2871-2872.

［9］蒋明，王忠山.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2004：1-5.