高利教授治疗原发性中枢神经系统血管炎经验*

刘 倩

1 概述

原发性中枢神经系统血管炎(PACNS)是一种主要局限于大脑和脊髓的罕见且严重的免疫性疾病,表现为局灶性或弥漫性神经系统症状[1],病原微生物感染、自身免疫功能异常是主要病因。吸烟、药物(如烟碱、咖啡因、麻黄碱、避孕药等)可能与此病的发生有关。任何年龄均可发病,中年男性多见,儿童少见[2]。病理表现呈现多样性,临床表现比较复杂,主要表现为头痛、视神经损害、脑病表现、脊髓病变等。

几乎所有患者的头颅MRI检查结果均有异常,不足5%的患者影像学可能表现为孤立性占位性病变并经病理检查证实为血管炎[3],脊髓受累相对少见。脑血管造影可表现为节段性狭窄、扩张和阻塞以及受累血管区的缺血改变,亦可表现为动脉串珠样改变和动脉瘤形成。经病理证实的脑脊液异常者占80%～90%[4],表现为蛋白水平轻微升高及淋巴细胞数增加,部分可见IgG合成率增加及寡克隆区带阳性。

西医治疗主要是激素和免疫抑制剂,有研究认为肿瘤坏死因子拮抗剂或利妥昔单抗等生物制剂可以改善临床症状,但不建议单独使用或将其作为新发PACNS的一线治疗及激素的附加治疗药物[5]。

中医对于PACNS没有相对应的病名,根据临床表现可归属于“头痛、中风、痿病”等范畴。《古今医统大全》中有“头痛大法分内外之因”的描述,即:外感性头痛是风寒暑湿所致,内伤性头痛是因气血痰饮、五脏气郁、气虚、血虚、痰厥所致[6],临床多伴有肝、脾及肾功能失调等症状。《丹溪心法》中说:“东南之人,多是湿土生痰,痰生热,热生风也”。王清任《医林改错》中说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。可见,头痛、中风的发生发展均与气虚、痰湿、情志等密切相关[7-9]。

高利教授,博士生导师,曾任宣武医院神经内科中西医结合组主任,全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,主要研究中西医结合治疗神经内科疾病,现特举验案3例,以飨同道。

2 典型医案

案1:李某,女性,46岁。主因反复发作性双下肢无力8个月余。于2020年12月1日以颅内病变收入宣武医院神经内科。现病史:患者8个月前无明显诱因出现头晕,头部昏沉感,3 d后突发双下肢无力,行走不稳,以左侧肢体明显,按照脑梗死治疗后症状有所改善,后出现大小便困难,行脊髓MRI示:下胸段脊髓后部表现略增多血管影,AVF不能除外,肌电图示:右侧下肢SEP异常,考虑为“血管炎、胸髓病变”,给予激素治疗后大小便症状好转,双下肢无力无明显变化。45 d后出现言语不利、反应迟钝,认知障碍等症状,双下肢无力加重。约2个月后当地住院期间突然出现右侧肢体无力加重,仅能抬离床面,查头颅MRI示胼胝体压部、小脑蚓部、左侧小脑半球及双侧大脑半球见多发梗塞灶。住院期间间断发热,体温最高38.5 ℃,考虑为中枢神经系统血管炎、脑梗死?给予降颅压、改善循环、降脂、抗感染、激素联合甲氨蝶呤,患者病情未见明显好转,后出院。出院2个月后双下肢无力逐渐加重,为求进一步治疗入院。刻下症见:神清,反应迟钝,表情淡漠,情绪低落,自发言语较少,言语欠清,双下肢无力伴有麻木感,口气臭秽,寐多,纳差,尿色黄味大,大便2～3 d一行,偏干,臭味明显。入院查体:生命体征平稳,轻度构音障碍,记忆力下降,计算力(86-7=?),肌力:双下肢3级,双侧病理征(+),双侧踝阵挛(+),双侧胸10以下皮肤针刺觉、音叉振动觉减退,双侧指鼻试验、轮替试验欠稳准,跟膝胫不合作。舌苔中后部黄润偏厚,舌体胖大,有齿痕,舌质暗淡,舌下静脉评分2分,脉弦细。辅助检查:腰穿大致正常。头颅核磁:胼胝体压部、小脑蚓部、左侧小脑半球及双侧大脑半球见多发梗塞灶。西医诊断:PACNS可能性大;中医诊断:中风治疗:给予营养神经、抗自由基、活血化瘀等药物。经会诊中心专家会诊,考虑PACNS可能性大,建议加用丙种球蛋白治疗,给予丙种球蛋白25 g/d静脉滴注,连续静脉滴注5 d。同时加用中药治疗。高教授查房所见:结合刻下症及舌脉。询问得知近来纳差,多寐,尿色黄味大,大便2～3 d一行,偏干,臭味明显。辨证为脾肾亏虚,痰热瘀窍。治则:清热解毒,化痰通络兼补脾肾。处方:土茯苓30 g,半枝莲20 g,白花蛇舌草15 g,黄连9 g,连翘12 g,大黄5 g,路路通15 g,蜈蚣2条,陈皮9 g,茯苓30 g,猪苓15 g,伸筋草20 g,赤芍15 g,白术15 g,黄芪15 g,炙甘草30 g,菟丝子30 g,桑螵蛸30 g,桑寄生30 g,益智仁12 g。7剂,每日1剂,水煎服,日2次,温服。

服药7剂后,患者反应较前灵敏,双下肢较前有力,睡眠较前好转,食欲好转,诉口干,口腔溃疡,大便日一行,质软。查体:面色略红润,口臭较前明显减轻,舌苔薄黄润,舌体胖大有齿痕,舌下静脉评分1.5分。分析患者热毒证候减轻,结合目前口干、口腔溃疡现象,认为属热邪伤津、肺胃阴虚,在上方的基础上减少了清热解毒药物,加用适量滋阴清热之品。处方如下:半枝莲20 g,土茯苓20 g,麦冬15 g,玄参30 g,黄连10 g,连翘12 g,大黄5 g,冰片0.1 g,丝瓜络20 g,炙甘草20 g,菟丝子30 g,桑寄生30 g。7剂,每日1剂,水煎服,日2次,温服。

服药7剂后,患者反应较前灵敏,自发言语较前增多,情绪较前好转,双下肢无力好转,搀扶下可缓行数步,口干及口腔溃疡好转,睡眠改善,饮食可,二便调。舌苔薄白黄润,舌体胖大,齿痕较前减轻,舌下静脉评分1.5分。头颅核磁提示病灶较前减少。病情好转出院。

案2:陈某,女性,30岁。主因言语不利3个月,右上肢麻木无力2个月余。于2020年10月9日收入宣武医院神经内科。现病史:患者3个月前无明显诱因出现语速变慢,言语欠清晰,伴口角歪斜,当地医院考虑脑梗死?经治疗后症状持续存在。2个月前突发右脸抽搐,右手麻木,力弱,无意识障碍,持续约数秒缓解,于河南省人民医院住院治疗,完善头颅核磁示:左额颞叶占位,考虑胶质瘤并行手术治疗,术后送病理示血管炎改变,考虑PACNS可能性大;中医诊断:中风。给予甲强龙冲击治疗,后给予美卓乐逐渐减量维持治疗,症状好转出院。20 d前再次出现右手麻木无力,持续不缓解,为求进一步治疗入院。刻下症见:神清,乏力懒言,言语欠利,右手力弱,麻木,口臭,寐可,纳差,小便色黄味大,大便干结,臭味明显。既往体健。查体:神志清楚,不完全运动性失语,高级皮层功能正常,颅神经未见明显异常,肌力:右上肢远端4-级,四肢肌张力、腱反射对称存在,右侧巴氏征阳性。舌体胖大,舌质暗红,舌苔白厚腻,舌下静脉评分1.5分,脉弦滑。辅助检查:外院病理报告:左额叶占位送检组织,镜下示脑组织内片状出血、坏死,大量泡沫样组织细胞聚集,部分血管管壁及周围可见大量淋巴细胞及散在中性粒细胞浸润,结合免疫组化及分子检测,符合炎性病变,考虑血管炎可能性大。头颅核磁:左侧脑桥、左侧额颞叶异常信号。诊断:PACNS可能性大。治疗:考虑患者已行激素冲击治疗,继续给予口服美卓乐治疗,给予丙种球蛋白20 g/d静脉滴注,连续静脉滴注5 d。同时加用中药治疗。高教授查房所见:结合患者刻下症及舌脉,辨证为脾肾亏虚,痰热内蕴。治则:清热解毒,化痰通络兼补脾肾。处方:黄连6 g,白花蛇舌草12 g,半枝莲12 g,大黄5 g,土茯苓30 g,猪苓15 g,茯苓20 g,生黄芪10 g,白术12 g,陈皮12 g,炙甘草15 g,菟丝子20 g,桑螵蛸20 g,桑寄生20 g,郁金10 g,威灵仙10 g。10剂,水煎服,日2次,温服。

服药10剂后,患者情绪较前好转,言语表达较前清晰,右手无力及麻木缓解,口臭减轻,大便每日一行,成形软便。查体:面色略红润,舌体胖大,舌质暗红,舌苔薄白,舌下静脉评分1分。

案3:王某,男,43岁。主因右侧肢体活动不利麻木5个月,加重伴左侧肢体活动不利麻木1个月。于2021年1月10日收入宣武医院神经内科。现病史:患者5个月前无明显诱因出现右侧肢体无力伴有麻木,症状逐渐加重,表现为右上肢抬举费力,行走困难,完善检查,当地医院按照脑梗死治疗,症状未见缓解。1个月前出现左侧肢体无力伴有麻木,症状逐渐加重,伴有言语不利,偶有视物成双,头晕时作,头颅核磁提示:双侧额顶叶、左侧基底节区多发异常信号,外院行活检病理回报示:炎症性病变,伴有静脉为主的血管炎性改变,考虑PACNS?中医诊断为中风。给予激素及丙球治疗,四肢无力有所改善,为求进一步治疗入院。刻下症见:神清,言语欠利,四肢活动不利伴麻木,右侧为著,口中黏腻,咽部异物感,烦躁易怒,自觉周身发热,口臭,寐差,纳食不香,小便可,大便干结。既往体健。查体:神志清楚,轻度构音障碍,高级皮层功能正常,颅神经未见明显异常,肌力:右侧肢体4-级,左侧肢体4级,四肢肌张力、腱反射对称存在,双侧巴氏征阳性。舌体胖大,舌质暗红,舌苔黄厚,舌下静脉评分1.5分,脉弦滑。诊断:入院后会诊中心专家会诊考虑PACNS可能性大。治疗:考虑患者已行激素冲击及丙球治疗,症状好转,继续给予激素口服递减治疗。同时加用中药治疗。高教授查房所见:结合患者刻下症及舌脉,辨证为脾肾亏虚,痰气互结,兼有内热。治则:清热解毒,化痰行气兼补脾肾。处方:黄连10 g,半枝莲10 g,黄芩10 g,土茯苓20 g,猪苓12 g,茯苓15 g,法半夏9 g,陈皮15 g,大黄6 g,菟丝子20 g,桑螵蛸20 g,路路通20 g,淡豆豉15 g,醋香附12 g,郁金15 g,首乌藤15 g。服药10剂后,患者四肢无力及麻木好转,情绪较前好转,言语表达较前清晰,口臭减轻,大便每日一行,成形软便。查体:舌体胖大,舌质暗红,舌苔薄白,舌下静脉评分1分,脉弦细。

3 讨论

高教授认为PACNS的主要病机是本虚标实,脾肾不足为本,痰湿、痰热、瘀阻为标。治疗应标本兼治,以健脾补肾,清热化痰,活血通络为主。

PACNS典型的病理改变是原发的血管通透性损害以及破坏性的炎性反应。高教授认为这种炎性反应相当于中医的痰热证,治疗以清热化痰为主,且此类患者通常在院外已经接受激素治疗,激素可进一步加重痰热证候,因此,常选用具有清热解毒、抗炎、调节免疫的药物为主。黄连、白花蛇舌草、半枝莲具有清热解毒、抗炎的作用。土茯苓、猪苓、茯苓有很好的免疫调节作用,早期使用可调节免疫反应、抗炎、减少炎性物质的渗出,从而改善血管的通透性,起到保护血管的作用。

《难经·八难》说:“气者,人之根本也”。说明气对人体有非常重要的作用。“气为血之帅,血为气之母”,气有推动、温煦、防御、固摄、气化的作用。PACNS的病机以本虚为主,主要是脾肾亏虚,治疗以健脾补肾为主。黄芪是补气要药,药理学研究发现黄芪具有提高免疫力、改善物质代谢作用。白术、陈皮、甘草等协助黄芪起健脾益气之功。

大黄具有下瘀血、破癥瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食以及安和五脏的功效,其有效成分能抑制炎症细胞因子的产生和释放,具有抗菌消炎的作用[10]。多数PACNS患者在病程进展过程中伴有便秘,使用大黄泻热通便,使浊气有出路,可引痰浊之邪外出。

PACNS造成的多发脑血管狭窄,是引起认知障碍的重要原因。中医认为肾主骨生髓,脑为髓海,髓海不足则表现为认知功能下降,故在治疗中应酌情使用补肾生髓药物,包括菟丝子、桑螵蛸、桑寄生。

通过早期的治疗,随着炎症反应的控制,痰热证相关症状减轻,可适当减少清热解毒药物的使用,酌情加入滋阴、活血通络、改善循环的麦冬、玄参、路路通、丝瓜络之类的药物,这类药物药理学证实亦具有较好的调节免疫作用。

4 体会

跟随高教授从医数年,见其临证常在治疗主方中加用调理中焦脾胃之品,常感不解,推敲了老师对时代与证候的论述才如梦方醒。师言:冷兵器时代至解放前:寒暑分明,饥寒交迫,人们卫生习惯不良,营养不良症多,传染病多,外伤病多,虚证多;解放后营养不良症和传染病逐渐减少,外伤病也较前减少;而现时代各类污染多,各种压力和饮食结构改变使得心理障碍疾病多,代谢障碍病多,胃肠道疾病多,幽门螺杆菌感染率高,“三高”多。老师常强调,时代与疾病的证候密切相关,时代的变化不但使疾病谱发生了改变,各种疾病的影响因素也随之发生了变化,现时代痰证多了,阴虚证少了。不同时代带来的疾病谱变化指导着临床诊治思路的改变,遣方用药中要结合疾病谱的变化调整用药。现时代的疾病谱痰证多了,临证中要加用健脾化痰药物,即调理中焦脾胃之品,说明了胃肠道与多种疾病有密切关系。对于PACNS疾病亦如此,其病机是本虚标实,脾肾亏虚为本,痰湿、痰热、脉络失畅为实,痰证贯穿疾病的整个过程,中焦亏虚,由虚生湿,湿蕴化痰,痰湿生热,痰邪阻络,用药应标本兼治,顾护中焦。因此,高教授对PACNS的中西医结合诊治方法充分体现了中西医优势互补对疾病治疗的重要作用,为该病的诊治提供了较好的思路。