基于湿热毒瘀理论探析重症急性胰腺炎的治疗
2024-05-16安晓霞王振刚冯敏超陈国忠
安晓霞,王振刚,李 慧,冯敏超,陈国忠
(1. 广西中医药大学,广西 南宁 530001;2. 广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)
近年来我国急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的临床发病率呈逐步上升的趋势,近20年发病率由0.19%上升至0.71%,AP的预防和治疗临床需高度重视[1-2]。AP中大约有20%~30%发病后会发展成重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[3],导致全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能衰竭,治疗难度较大,病死率高。SAP早期的治疗至关重要,早期有效的干预治疗能够及时控制病情进展,从而降低SAP的病死率。随着中医药及现代生物信息技术的不断发展,中医药在治疗AP方面发挥了重要作用,得到了医学界的认可。中医药在AP尤其是SAP发病早期发挥着重要作用,在改善患者临床症状、促进胃肠功能恢复、控制病情进展等方面具有更好的疗效和预后价值。广西名中医陈国忠教授在长期治疗AP临床实践经验基础之上,经过大量文献研究,提出SAP早期“湿、热、毒、瘀”的病机特点,并在常规西医综合治疗基础上,从“湿、热、毒、瘀”理论论治早期SAP,提出清解化攻法为治疗大法,并在此基础上创立了清解化攻方,多年临床实践显示疗效显著。本文针对SAP病机特点,从理论和临床对“湿、热、毒、瘀”思想及应用进行探索,以拓思路。
1 SAP的中医渊源
1.1古医籍对胰的认识 中医学无胰腺之名,古医籍称之为“脺”,即脺脏,其义乃软、易破之意。《难经》中首次提出“散膏”这一概念,《难经·第四十二难》曰“脾重二斤二两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,至裹血,温五脏,主藏意”,后世医家考究文献认为此处之散膏即为胰腺。《中医大辞典》亦谓“散膏者,脾脏周围的一种组织”,《素问·太阴阳明论》曰“脾与胃以膜相连”,结合解剖之胰藏胃之左后方,皆与现代解剖学之胰腺相符;王清任《医林改错》曰“脾中有一管,体相玲珑,易于出水,故名拢管”,所谓的“拢管”即胰管,是对胰腺形态的初步描述,与现代解剖之胰腺形态非常近似。李时珍《本草纲目》曰“肾脂,生两肾中间,似脂非脂,似肉非肉……亦作胰”;《脾胃论》有“脾长一尺,掩太仓,太仓者,胃之上口也”,可知李时珍所谓的“肾脂”及东垣描述的“脾”均指胰腺。而《医学原始》中所描述胰之位置更加详尽“居胃上,并胃包络,与胃相连,贯膈与心肺相通,隔膜相缀也”及“结叠于小肠之上”。
1.2胰的生理功能归属于中医学脾胃的范畴 中医对胰腺病理生理功能的论述多与中医之脾的功能相合。张山雷《难经汇注·四十二难》云:“谓有散膏半斤,若脾不中虚,膏何可贮……谓胃后有甜肉一条,所生之汁,如口中津水……故之所谓脾者……亦所以助消化者,正与古人脾司运化之义符合。”清代叶霖《难经正义·四十二难》记载:“胰,附脾之物……横贴胃后……与胆汁入小肠同路,所生之汁,能消化食物。”文中所描述基本符合现代胰腺解剖及生理功能,认为“散膏”乃脾之副脏﹐有助脾运化、消磨水谷等功能,对中医学认识胰腺及其相关疾病起到重要作用。任继学曰:“散膏由先天之精化生而成,内通经络血脉,为津精之通道,外通玄府,以行气液,人体内外水精之升降出入皆由此行之。”诸医家对胰的生理功能论述说明胰与中医脾之运化、转输、散精等功能密切相关。从现代医学角度分析,胰腺分泌的消化酶在食物的消化及蛋白质、脂肪、糖等营养物质的吸收过程中起主要作用;胰腺功能失常,则影响营养物质消化吸收,出现气血生化不足之表现,即所谓脾虚之征。此与中医学脾主运化、脾胃为后天气血生化之源之功能相吻合,即《难经》所谓“主裹血,温五脏”。所以,胰之生理功能归属于中医学脾及脾胃的范畴。
1.3急性胰腺炎的古籍阐述 因古医籍缺少胰腺的解剖概念,故亦无AP之病名的记载。后世医家多从其发病症状及与脏脏关系的描述推断对本病认识,从《内经》开始即可见类似证候的记载,但对本病的认识,历代中医名家及中医文献持有不同的理解。综合文献,本病多记载于“脾心痛”“胃心痛”“腹痛”“厥心痛”“胰瘅”等中医病名范畴。《内经》云:“厥阴之胜……胃膈如寒……胁气并,化而为热……胃脘当心而痛,上及两胁……甚则呕吐……其复也,则少腹坚满,里急暴痛,厥心痛。”其症状的描述与AP的急性腹痛、腹胀及恶心、呕吐等临床表现较符合。《杂病源流犀烛·心病源流》曰“腹胀胸满,胃脘当心痛,上支两胁……胃心痛也”,《三因极-病证方论》曰“脾心痛者,如针刺其心腹,蕴蕴然气满”,两处文献对本病的症状亦进行了描述。《灵枢·厥病篇》对本病的病机论述为“脾之支脉,注于心中,脾不能运,而逆气攻心,其痛必甚……是为脾心痛也”。《圣济总录·卷第五十五·脾心痛》曰:“脾者中州,脾气盛则四脏皆得所养,脾虚受伤,气上乘心,故其为痛特甚,古方谓如针锥所刺而急迫者,是为脾心痛之候……治脾心痛如刺,白术汤方。”后世认为此处脾心,散膏也,即胰,描述了本病发病的病机、症状及治疗方药。《张氏医通· 诸痛门》曰“胃心痛者,多由停滞,滞则通之”,认为本病由饮食等邪气积滞所致,治疗以通为大法。
2 对SAP的现代医学认识
AP指多种因素致胰酶异常激活,对胰腺及周围器官产生消化作用,从而引起胰腺局部炎性反应甚至出现器官功能障碍的内科急腹症[4]。AP病因较多,其中胆源性疾病、饮酒及高脂血症为我国AP的三大主要病因[5]。AP病因不同,其性别、年龄的分布及疾病严重程度临床亦不相同,老年人以胆源性疾病为主,年轻人则以饮酒及高三酰甘油血症较为常见[6]。AP临床上以持续性上腹痛、恶心、呕吐、发热等为主要症状。以下三项中符合两项即可诊断为AP:上腹部持续性疼痛;血清淀粉酶和(或)脂肪酶超出正常上限值3倍以上;腹部影像学结果符合AP影像学改变[4]。SAP是AP的一种严重状态,具有起病急、进展快、病死率高等特点,据相关文献数据显示SAP的病死率可高达30%以上[7]。根据AP严重程度修订版Atlanta分级,在AP诊断条件基础之上,伴有持续性器官功能障碍(持续超过48 h以上,不能自行恢复的呼吸、肾脏或心血管功能衰竭)即可诊断SAP。SAP的早期和后期阶段为SAP的两个死亡高峰。早期一般是发病2周之内,主要表现为出现SIRS和器官功能的障碍;后期一般是指发病2周后,表现为持续存在的SIRS、器官功能障碍以及局部并发症等[4]。这些因素都成为SAP病情严重程度及判断预后的重要决定因素。SAP早期胰腺在自身消化的同时,常并发肠黏膜屏障功能障碍。当肠黏膜损伤时,肠黏膜通透性增大,二胺氧化酶、D-乳酸等有害物质随之进入血液循环产生局部及全身炎症反应;肠道有害菌群由损伤的肠黏膜入血并向多个组织器官移位,从而引起胰腺二次感染及肺、肾、肝等多脏器的功能障碍[8-9],加重SAP病情进展,增加病死率。所以,早期给予积极有效的干预治疗措施,抑制SAP炎症进展、降低SAP病死率,是本病临床诊治的关键和难点,也是摆在我区广大临床工作者及患者面前的一个关键问题。
目前本病的临床治疗多以中西医结合治疗为主,西医治疗方案主要有禁食和胃肠减压、液体复苏、抑制胰酶、控制感染、止痛、治疗原发病、清除坏死组织以及防治并发症等[10]。《2021年中国急性胰腺炎诊治指南》提出,SAP的治疗应采用多学科治疗协作组(MDT)模式,包括消化内科、外科、重症医学科及营养科等多个学科;治疗措施包括早期目标导向的液体治疗、营养支持治疗以及针对病因和早期并发症的治疗等[4]。陈国忠教授多年临床中西协同诊治SAP,提出SAP早期予高强度综合治疗基础上配合中药内服外用,高强度综合治疗是在常规西医方案基础上加以适当调整而成。在发病早期积极予个体化液体复苏改善组织灌注,诊断明确后即刻进行,同时需反复评估血流动力学状态以指导液体复苏方案[11],同时予抗凝药物改善胰腺循环、早期恢复肠内营养,脏器功能支持治疗,胆源性胰腺炎及合并感染者规范使用抗生素等治疗,必要时予连续肾脏替代疗法(CRRT),合并胆管炎及持续胆管梗阻的患者予急诊ERCP治疗;同时,加用中药内服、外用灌肠及外敷腹部。
3 湿热毒瘀理论的理论内涵
广西乃岭南之地,地处西南,湿热之气较盛,民众喜饮酒、食厚味,喜食鱼生。AP发病多因暴饮暴食、大量饮酒、高脂血症及胆管结石、肝吸虫感染等因素诱发,食鱼生亦是胆管疾病的高危风险之一。结合地理、气候、人员饮食结构等因素,构成了广西地区多发AP的流行病学状况,严重影响我区人员身体健康,亦给生命财产带来重大损失。
湿热既是诸多疾病发生的主要病因,亦是疾病发展过程中的病理产物,湿热之邪既可外感亦可内生。同时,地理环境因素对人群体质及疾病的发生、转化具有重要的影响,可表现在机体生理病理等方面。岭南雨水丰盛,多山地低,气候炎热,所以岭南人群多湿热乃生理常态。《岭南卫生方》有云:“岭南既号炎方,而又濒海,地卑而土薄。炎方土薄,故阳燠之气常泄;濒海地卑,故阴湿之气常盛。”久居岭南湿地,易感湿邪,湿邪侵及中焦,损伤脾胃,阻滞气机,湿浊久蕴则郁而化热,形成湿热阻滞,此乃外湿。同时,诸多病理因素可致湿邪内生。如恣食酒酪之品、厚味膏粱,或饮食失于节制、暴饮暴食,皆伤及脾胃,正所谓李东垣《脾胃论》曰“内生脾胃,百病由生”,脾胃运化失司,则湿浊内生,久蕴则酿湿生热;情志失畅,肝气郁滞不疏,肝木升发太过克伐脾土,脾胃健运失职,湿浊内生,遏而化热,湿热阻于中焦;久病体虚,先天不足,正气亏损,脾气虚弱,化气行水之功减退,湿浊内阻,郁而化热,湿热交织。
《湿热病篇》云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”中焦脾胃运化失常,内湿壅盛,加之外感湿热,内外湿邪相合,湿热易阻滞脾胃、留滞于肠腑。湿性黏滞,湿热蕴于中焦不解,热盛为毒,毒邪内郁,伤于脾络;湿热毒邪阻滞,气机失调,致气滞血瘀;气机不畅,脾胃运化失司,大肠传导失常,则腑气不通。
4 从湿热毒瘀阐释SAP病机特点
中医认为SAP的病因是暴饮暴食、嗜食酒甘肥厚、情志不遂或食积、虫石内积等。酒食不节,酿生湿热,蕴积中焦,正如《素问·痹论》记载“饮食自倍,肠胃乃伤”;《证治汇补·腹痛》言“暴触怒气,则两胁先痛而后入腹”,情志不遂,肝气郁结不舒,横逆犯脾,脾运失常;虫石内积,阻滞气机,经络气机不通,不通则痛;湿热侵袭脾胃,内传阳明,热结中焦,腑气不通。
陈教授认为,胰乃脾之副脏,同属脾胃,既同五脏之贮藏精气津液,又具六腑之传运水谷之功,与脾共主运化、升清降浊、化生气血。SAP发病过程中,过食肥甘、酗酒等诸因素伤及脾胃,加之岭南地区湿热邪气较盛,内外湿邪阻滞中焦,蕴热生毒,气机壅滞不通;气为血之帅,气行则血行,气机不畅,气滞则血瘀;湿热毒邪迫血妄行离经,火毒耗津伤液,酿生瘀血。所谓诸邪化热,热郁中焦,里热积滞,因热致瘀,热毒血瘀互结[12]。东垣《脾胃盛衰论》曰“百病皆由脾胃衰”,脾胃气机为五脏气机升降之枢纽,湿、热、瘀、毒蕴结,致少阳枢机不利、阳明阖机不利,气血水火逆乱,出现气机不畅、腑气不通,又可加重脾胃之升降、肝胆之疏泄、大肠之传化的功能失常。从现代医学角度出发,异常代谢因子及炎症因子的过度释放可归为中医“毒”的范畴,而清热解毒中药可改善脓毒症胃肠功能障碍,减轻机体炎症反应,同时降低了MODS的发生率[13-14]。SAP发病早期多属里实热证,湿、热、毒、瘀4种病理因素蕴结中焦,胶炽难祛,脾胃升降失常,终致腑气不通,即腹痛腹胀及肠麻痹等症状;水谷精微失于正常输布而异常积聚,湿热邪毒蕴蓄而瘀滞血脉,致机体呈现一种“浓、黏、凝、聚”的状态[15],这与SAP早期出现胰腺微循环障碍、皮肤青紫色瘀斑的Cullen征和Grey-Turner征的病理特点有相对应之处;湿、热、毒、瘀搏结不祛,重者热毒炽盛则可入营入血,邪毒内陷而致脏腑衰败,引发内闭外脱之危重症。SAP后期由于正气受损,易出现气血阴阳亏虚,或虚实夹杂的表现。本病的病位在脾、胃、肝、胆,多牵涉影响肠腑,并随SAP病情进展可涉及心、肺、肾、脑等功能失调,所以SAP基本病机乃湿热瘀毒阻滞,脾胃运化升降失常、腑气不通、气机不利,不通而痛。
《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[12]指出本病的主要症状、体征表现繁杂多样,早期和后期各不相同,随着病程的不断进展变化,中医病机也随之呈现动态变化的过程。陈教授临证三十余年,认为虽然SAP病机为动态性变化过程,但早期病机演变主要以湿、热、毒、瘀4种病理因素为主,在SAP的不同时期兼夹为病,只是在不同的时期以某一种或两种病理因素为主,从而呈现出与其相应的证候体征表现而已。《黄帝内经》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母……治病必求于本。”即治疗过程中在错综复杂的临床表现中,要探求疾病的根本病因病机,从而针对性地确定正确的中医理法。陈教授强调SAP的治疗遵循“治病求本”的中医思想。即首先要辨别SAP病机本质,思考求辨其发病的根本病理因素及其基本的病机变化,而非局限于症状体征盲目辨证。治病求本思想在SAP中的另一深义,即在明确SAP基本病机变化基础上,各个病理因素兼顾而治。《素问·标本病传论》认为“病有标本……知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行”;《景岳全书》认为:“病有标本者,本为病之源,标为病之变。”本病因多种致病因素损伤脾胃,致脾胃失运,湿浊内生,蕴热生毒、气滞成瘀,终湿、热、毒、瘀兼杂为病,此即中医治病探求疾病的本质的思考,亦是中医论治SAP的思维准绳。
5 基于湿热毒瘀理论创立清解化攻法治疗SAP
目前中医药疗法在SAP的临床有效性已得到医学界的普遍认可,2019年《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)》[16]的治疗方案中,已明确指出中医药作为AP的治疗方法之一,具有良好的临床疗效。SAP发病过程中,“湿热瘀毒内蕴”为病机转变的关键,陈教授在SAP早期高强度综合治疗基础上,中西协同提出清解化攻法中医中药治疗,在此基础上创立了清解化攻方(柴胡、生大黄、黄芩、姜半夏、厚朴、枳实、白豆蔻、丹参、广木香、桃仁等),疗效显著。
陈教授主张三因制宜,经过长期临床实践对AP病机特点加以总结分析,并研究中医经典及中外文献创立了清解化攻方。《素问·阴阳离合论》云“是故三阳之离合也:太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,治疗以“畅少阳枢机,复阳明阖机”为法,功在清热解毒化湿,活血化瘀攻下,简称清解化攻方。此方以《伤寒论》之小承气汤合大柴胡汤为基础方化裁而成。《伤寒论》言“阳明病,胃中燥,大便必鞭……小承气汤主之”,“腹大满不通者,可与小承气汤”,小承气汤能消痞除满、清下热结,其功与AP腹胀、肠热等热结腑实之证相应。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》曰:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”大柴胡汤可泄阳明之热、通畅气机。清解化攻方由柴胡、大黄、厚朴、枳实、黄芩等十余味中药精心配伍,功在理气化湿、通腑泻浊、清热解毒、活血祛瘀。张景岳曰“祛邪即是扶正”,祛邪以纠偏达正,陈教授师故而不泥古,处方用药结合SAP病机特点:湿热瘀毒阻滞,气机不畅、中焦腑气不通。柴胡、黄芩泻少阳阳明之热。大黄、厚朴、枳实攻下通腑泄浊,用量适度,攻不伤正,防里实虽袪而正气亦伤。柴胡、厚朴、广木香行气,丹参、桃仁活血化瘀;气属阳,无形善动而主推动;血属阴,有形宁静而司濡养;气行则血行,气机条畅以助活血化瘀,使瘀血去而新血生。黄芩清热燥湿,半夏温中燥湿,白豆蔻行气化湿,祛湿三法合用,湿浊祛则热毒孤。全方畅少阳枢机,复阳明阖机,共奏清热解毒化湿、攻下袪瘀存阴之功效。清解化攻方SAP早期应用以尽快疏调体内气机、减轻毒邪败坏脏器、防止由闭转脱。
“清解化攻方”结合“三管齐下”的给药方式,即清解化攻方口服或胃管灌胃、肛管灌肠,加上芒硝散外敷3种形式同时治疗。外敷中药芒硝散以芒硝为主要材料,并置于柱状布袋之中,敷于腹部,使药效通过皮肤吸收,迅速渗达局部病灶,达到软坚散结、行气通下、清热消肿止痛之功。在SAP早期胃肠功能的尽快恢复及肠内营养对维护肠道屏障功能十分重要,三管齐下的方法可有效改善患者腹痛腹胀等症状,尽快恢复胃肠功能,缓解肠麻痹,保护肠道屏障,防止多器官功能障碍,有利于控制病情的进展。清解化攻方及三管齐下的多途径给药的联合应用,拓展了中医药对于SAP的治疗方式,保证了中药治疗的有效性。
陈国忠教授提出的西医高强度综合治疗联合清解化攻法三管齐下的方案是规范化、系统化的SAP早期中西医协同治疗方案。前期临床研究证明[17-18],个体化的液体复苏、早期肠内营养及脏器功能支持等基础治疗联合清解化攻方可快速而有效地改善患者症状和体征,同时有效降低患者体内血清D乳酸及二胺氧化酶(DAO)水平,在缓解肠麻痹、维护肠道屏障功能、防止肠道细菌易位、减轻炎症反应和内毒素血症及改善胰腺微循环等方面作用显著,从而降低胰腺感染性坏死的发生率,降低死亡率。前期动物实验亦显示清解化攻方可以减轻胰腺腺泡细胞损伤,减少炎症因子释放,上调肠组织Occludin、ZO-1蛋白表达,从而减轻肠黏膜损伤、保护肠道功能[19]。
6 小 结
“湿、热、毒、瘀”理论是陈教授多年诊治SAP经验对其病机的概括性总结,并在此理论基础上结合地域发病特点针对性地创立清解化攻方,从而对其早期的中医辨证及治疗以精简的方式予以统一。在SAP早期高强度西医综合治疗基础上予清解化攻法“三管齐下”给药,多途径发挥中医中药的治疗作用,保证了中药治疗的有效性,疗效满意,充分发挥了中医药在危重症的重要作用。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。