日间宫腔镜手术的麻醉

刘玉姝

日间宫腔镜手术是一种妇科微创手术，可通过影像系统将宫腔内的情况传导到显示器上，使医生能够对病变部位进行观察和处理，其手术形式一般分为诊断性宫腔镜和治疗性宫腔镜。所谓日间手术，即“当日入院当日手术”，患者从入院到出院一般不超过24 h，术后大多能够迅速恢复到平时的健康和功能状态，无需留在医院过夜。采用恰当的麻醉用药及方式选择，可以实现“快麻快睡快醒”的目标，缩短住院时间，降低住院费用，提高手术效率。而日间手术麻醉的安全性、舒适性是麻醉医生一直关注的重点。

麻醉前为什么要评估

进行日间宫腔镜手术的患者在医院内的时间短，手术环节周转速度较快，手术前的麻醉评估环节一般在麻醉门诊中进行。麻醉医生通过与患者进行面对面交谈，筛选出适合在日间手术室进行麻醉的患者，根据病情及手术操作方式，预测和控制可能出现的并发症风险，制定详细和安全的麻醉方案。

评估时，麻醉医生最为关注患者病史，过敏史，详细用药史，合并症（如高血壓、糖尿病、冠心病、甲亢、甲减、贫血等）控制情况，特殊疾病（如乳癌术后、甲状腺癌术后等）治疗情况，既往麻醉中遇到的特殊情况，各类检验、检查结果，并结合BMI体重指数、气道评估情况、心肺功能、胃食管反流史等信息评估出健康等级。根据美国麻醉医师学会分级评估标准（ASA分级），麻醉医生会从健康等级为1级（健康）或2级（患有轻度系统疾病）的患者中，筛选出检查结果完善、合并症控制稳定、手术操作不复杂、术中出血风险小、手术时间短的患者安排在日间手术室进行麻醉。

日间宫腔镜麻醉前需做哪些准备

身体准备

严格按照麻醉医生的要求禁食禁水（一般麻醉前至少6 h禁食，至少3 h禁水）。由于在麻醉状态下容易造成胃贲门口松弛，发生胃内食物或胃液反流，一旦误入气道，会造成不同程度的气道梗阻，严重时有窒息风险，危及生命安全，故日间宫腔镜手术一般采用头低脚高的截石位（妇科检查体位）加以预防。

心理准备

（1）呼吸练习：深呼吸可以帮助放松身心，缓解紧张情绪。尝试深呼吸，先慢慢吸气，然后慢慢呼出，每次呼吸要尽量长而深。

（2）分散注意力：可尝试做一些简单的游戏或数学题，或者听一段放松音乐帮助分散注意力。

（3）想象放松的场景：尝试想象一个令你感到安静和放松的地方，比如海滩或森林，闭上眼睛用心感受当中的气氛和声音。

（4）主动与麻醉医生或护士沟通：医护人员可提供更多的信息和心理支持，从而减轻患者不安感。

（5）使用镇静剂：对于精神极度紧张的患者可使用镇静剂。

日间宫腔镜手术的麻醉方式

手术的麻醉方式取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉实施者的技术经验、设备条件、患者意愿等诸多因素。麻醉医生在术前会根据上述因素，与患者进行方案讨论，共同决定最适合的麻醉方式。在手术过程中，麻醉医生会全程监测患者的生命体征，维持麻醉状态，确保患者安全。日间宫腔镜手术常见的麻醉方式包括以下几种。

全身麻醉

全身麻醉是日间宫腔镜手术最常用的麻醉方式，也是“宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识”中推荐的麻醉方式。通过联合使用镇静、镇痛、肌松药物，使患者迅速从清醒状态进入到麻醉状态，药物起效时间非常快，仅需几十秒便可以“睡着”。手术结束停药后，麻醉药物从体内代谢清除，患者意识、肌肉力量会逐渐恢复，达到术前的健康和功能状态。全身麻醉可以做到全程无痛，患者对手术过程无记忆，术后快速康复，安全性、舒适性最佳。

局部麻醉或宫颈旁阻滞

这种方式通常不需要麻醉医生操作，由妇科医生暴露宫颈口后完成。宫腔镜通过宫颈口放入宫腔内的过程中，宫颈口扩张会产生疼痛，妇科医生在宫颈口表面涂抹局部麻醉药物，或宫颈旁注射局部麻醉药物，使宫颈部位的痛感减弱，产生麻木感。这种镇痛的范围和效果比较局限，且整个过程患者处于清醒状态，患者的舒适感大大降低。

椎管内麻醉

椎管内麻醉也称“半身麻醉”，适用于下腹部、盆腔手术。麻醉医生会在患者的腰部进行操作，通过触摸体表骨性标志确定进针位置，并将麻醉药物注射到硬膜外或者蛛网膜下，使患者从腰部以下失去感觉，下肢不能运动。椎管内麻醉对凝血功能要求较高，口服抗凝药物的患者需要提前告知麻醉医生。如果凝血结果异常，则不能选择此种麻醉方式。虽然椎管内麻醉镇痛范围可以满足宫腔镜手术操作，但术后下肢运动、感觉功能恢复较慢，通常需要2～3 h，不能短时间达到行走的出院要求。

镇静麻醉

镇静麻醉也称监护下麻醉管理（MAC），通过给予患者镇静药物进行麻醉，产生轻-中度镇静，对声音或轻触有反应，最大限度降低意识水平，确保手术顺利进行。患者术中可以回答问题、呼吸自如，适合操作时间短的宫腔镜检查手术。而宫腔镜治疗术（息肉电切等）手术操作时间略长，使用镇静麻醉容易发生低氧血症、舌体后坠呼吸不畅等情况，因此一般不选择镇静麻醉（MAC）。

日间手术麻醉后可能发生的不适

术后疼痛

这是术后常见问题，需要遵医嘱服用止痛药物。轻度疼痛可以使用NSAIDs药物，即非甾体消炎药和对乙酰氨基酚缓解。出现异常难忍的严重疼痛时，需要医生在排除术后并发症后，合用弱阿片类镇痛药物缓解。此外，有过剖宫产史、慢性盆腔疼痛史、焦虑史和绝经史的女性接受宫腔镜手术更易引起疼痛，对术后镇痛有更高需求。

恶心、呕吐

使用阿片类药物镇痛，曾有恶心、呕吐史或晕动症等，为恶心、呕吐症状发生的高危因素，可在术前给予患者服用止吐、抑制胃酸分泌类药物预防。术中多模式镇痛也可降低恶心、呕吐发生率，提高术后快速康复质量。

术后异常出血

当患者术后发现出血明显增多，颜色从淡红色变为鲜红色时，需要及时找手术医生协助处理伤口。此种情况发生率虽然不高，一旦出现必须积极处理。

结束语

随着国内麻醉、外科、护理团队技术的提高，当前日间宫腔镜手术操作时间已大幅缩短，术中出血减少，子宫穿孔、膨宫液过量吸收综合征及术后感染率大幅降低，麻醉过程更加平稳和可控，苏醒质量得到有效提高，充分保障了麻醉期间的安全性与舒适性。