ACE-Star 循证护理模型在甲状腺癌患者术后康复护理中的应用效果

朱蓓蓓 徐伟伟 殷丹丹 刘晓艳

1.安徽省阜阳市肿瘤医院头颈肿瘤颌面外科，安徽阜阳 236000；2.安徽省阜阳市肿瘤医院放疗科，安徽阜阳 236000；3.安徽省阜阳市肿瘤医院护理部，安徽阜阳 236000；4.安徽省阜阳市肿瘤医院眼耳鼻咽喉科，安徽阜阳 236000

临床以手术治疗甲状腺癌的效果最佳，30 年生存率＞70%，但25%～57%的患者术后存在肩部疼痛、肩关节活动受限等颈肩部功能障碍[1-2]。良好的护理干预可使患者在围手术期保持良好状态，现行围手术期护理模式一定程度上提高了甲状腺癌患者的舒适度和手术安全性，但护理配合、知识掌握度、康复效果等可能影响患者术后肩颈部功能恢复的众多因素问题仍然未被解决，导致患者康复进展受阻，增加颈肩部功能障碍的发生[3]。循证护理是一种全新的、科学的护理观念，它以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理[4]。目前，ACE-Star 循证护理模型已在胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤的临床护理中得到应用，但尚无有关该模式在甲状腺癌中应用的研究，因此，本研究采用ACE-Star 循证护理模型对甲状腺癌患者进行护理干预，并探讨该模型对患者颈部运动度和肩功能的影响[5-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 样本量估计 以定量变量为主要疗效结局指标的临床试验研究，应用公式计算样本量，通过文献查阅，发现以生存质量为疗效结局的类似研究中，采用常规护理模式的患者干预后生存质量平均分μ1=97.80，采用ACE-Star 循证护理模型的患者干预后生存质量评分μ2=124.88，总体标准差σ=48.36，假设本研究Ⅰ类错误临界值Zα/2=1.96，Ⅱ类误差临界值Zβ=0.84，将各参数代入公式，计算得出对照组样本量n1和观察组n2样本量为45[7-8]。另外考虑到研究过程中可能出现的样本流失，增加纳入10%，因此，两组需各纳入50 例，共100 例。

1.1.2 一般资料 采用简单随机抽样法选择2021 年1月至2023 年4 月安徽省阜阳市肿瘤医院收治100例甲状腺癌患者作为研究对象，本研究纳入患者均进行甲状腺根治术+功能性颈淋巴结清扫术。纳入标准：①符合《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》[9]中甲状腺癌相关诊断标准；②肿块直径＞4 cm，已发生远处转移，甲状腺外侵犯，颈部有放射史，满足以上任意一条即可；③首次接受甲状腺癌手术。排除标准：①合并肩颈部器质性病变；②合并其他部位原发性恶性肿瘤；③合并风湿性疾病或其他免疫系统疾病；④合并精神心理疾病；⑤合并其他因素引起的肢体功能障碍；⑥术前长期使用镇痛药物，或有酒精滥用史。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各50 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究所有患者及家属均签署知情同意书，且符合世界医学大会《赫尔辛基宣言》[10]。本研究通过安徽省阜阳市肿瘤医院伦理委员会批准（FYSZLYY-RWB-伦审第3 号）。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

对照组实施常规护理，内容包括术前的健康教育和医院环境介绍，术中的手术室环境调节、情绪安抚、体温管理及体位管理，以及术后的病情监控、并发症预防、饮食管理及康复锻炼。

观察组实施ACE-Star 循证护理模型。（1）组建小组。成立ACE-Star 循证护理小组，护士长任组长，1名主治医师和5 名专科护士任组员，小组成立后由护士长组织小组全员学习ACE-Star 相关知识，要求小组全员熟悉掌握。（2）问题确立。甲状腺癌术后康复效果与围手术期护理质量密切相关，结合既往甲状腺癌病历资料，围手术期患者护理配合度、健康知识掌握度、康复训练效果、并发症均为影响患者术后康复效果的影响因素。具体问题如下：①受病灶位置疼痛、术后恢复等因素影响，患者情绪状态不稳定，配合度降低，应如何改善？②受患者自身文化素养等因素影响，部分患者健康知识掌握度较低，导致其自护能力下降，应如何改善？③受康复训练计划、疼痛感引起的训练恐惧感等因素影响，部分患者康复训练效果不佳，应如何改善？④受饮食不良、居家自我管理效果差等因素影响，部分可能出现多种并发症，从而阻碍康复进展，应如何改善？根据PICO 模型确定循证护理问题。P 是甲状腺癌患者，I 是围手术期综合护理，C 是围手术期常规护理，O 是通过提高患者围术期护理配合度、健康知识掌握度、康复训练效果和预防并发症，加快患者术后颈肩部功能恢复，提高患者生存质量。（3）证据综合。根据本研究提出问题，拟定检索关键词，中文检索词为“甲状腺癌”“围手术期”“依从性”“健康指导”“康复训练”“并发症预防”，英文检索词为“thyroid cancer”“perioperative period”“compliance”“health guidance”“rehabilitation training”“prevention of complications”，检索中国知网、万方数据知识服务平台、Pub-Med 等原始文献数据库，检索时间：2000年1 月至2020 年12 月。本研究共检索出59 篇证据，经小组筛查后，最终保留8 篇证据。（4）转译评鉴。①文献质量评价与证据级别评定：根据牛津大学循证护理中心提出证据分级及推荐强度标准[11]，检索证据中，李隽男等[12]、刘志超等[13]、Kim 等[14]、唐媛等[15]、周瑛[16]的5 篇文章，为良好的随机对照试验，为A 类证据，推荐等级Ⅰb；徐小群等[17]、赵莉等[18]、王轶鹤等[19]的3 篇文章，随机设计严谨性差，证据有效，为B 类证据，推荐等级为Ⅱb。②形成建议：根据证据级别做出总结，基于证据推荐强度，结合患者需求及医护临床经验，形成最终建议，见表2。（5）整合实践。综合以上建议，更新围手术期综合护理，据此开展甲状腺癌患者围手术期护理干预，护士长全程监督护理执行情况。（6）效果评价。见结果。（7）质量控制。护士长全程监督护理质量，且为避免组间沾染，将两组患者分别安排到不同病区。

表2 证据总结

1.3 观察指标

分别于术后次日和术后12 周，采用平面照相法测量患者颈部运动度，测量时用数码相机对患者进行不同角度的拍照，获得照片输入计算机，运用图像分析软件对照片进行分析测量，测量患者颈部向患侧屈、向患侧旋转、前屈、后伸的运动度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后次日，两组向患侧屈、向患侧旋转、前屈、后伸运动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12 周，两组向患侧屈、向患侧旋转、前屈、后伸运动度高于术后次日，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组颈部运动度比较（°，）

表3 两组颈部运动度比较（°，）

注t1、P1 为两组术后次日比较；t2、P2 为两组术后12 周比较。

3 讨论

本研究采用ACE-Star 循证护理模型对甲状腺癌患者进行护理干预，该模型以运用现有最新最好的科学证据为患者提供护理服务为核心思想，通过寻找现行护理模式中存在的问题，将其特定化、结构化，再根据提出问题检索文献，搜集护理研究领域内可解决问题的实证，经实用性、有效性验证后，结合既往临床护理经验，改进现行护理措施或设计新的护理策略，以提高护理质量与实践效果[20-22]。本研究结果显示，观察组颈部运动度显著高于对照组，提示ACE-Star 循证护理模型能够加快患者颈部运动度的改善速度，缩短康复周期，与王晓杰等[23]研究观点类似。相比传统护理模式，ACE-Star 循证护理模型解决了常规循证护理较为抽象的问题，更加简洁地诠释了循证护理的整个过程，便于护士从既往临床研究中快速找到解决问题的方式与方法，本研究利用ACE-Star 循证护理模型一定程度解决了甲状腺癌围手术期护理中存在的问题，例如，结合既往研究成果，构建多元化康复训练体系，借助流媒体技术手段，丰富了康复训练教学的途径与方法，此外，根据患者训练耐受程度确定训练强度与频率，大幅度提高了康复训练的安全性，提高患者康复训练主动性的同时，也可在保证安全训练和精准训练的基础上提高康复训练效果[24]。刘美凤等[25]研究中利用该模式同样提高了患者的上肢功能水平，与本研究结果相似。

综上所述，ACE-Star 循证护理模型可加快患者术后康复进程，促进颈肩部功能恢复，提高生存质量。由于地域限制，本研究纳入样本量较小，研究结果可能存在偏倚，此外，当地患者生活习惯等地域性因素也有可能影响研究结果，因此，今后还需扩大样本量，开展多中心临床研究，以进一步明确ACE-Star 循证护理模型在甲状腺癌患者中的应用价值。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。