基于离散选择实验的居民中医药服务利用偏好研究

张 雪 梁丽军 李 静

1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学管理学院，天津 301617；3.天津中医药大学中医学院，天津 301617

中医药是中华民族的瑰宝，具有“简便验廉”的独特优势，在保障居民健康需求方面发挥着重要作用[1]。我国对中医药服务事业高度重视，相继出台了《关于促进中医药传承创新发展的意见》《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》等文件来促进中医药事业发展。然而《2022 中国卫生健康统计年鉴》显示，我国2021 年中医类诊疗量仅占诊疗总量的16.9%，中医院诊疗量占诊疗总量的15.36%[2]。由此可见，我国的中医类医疗服务量占比偏低，中医药就诊率仍然不高。居民对医疗服务的选择具有极大的自主性和倾向性，人民群众对中医药的需求是促进中医药事业发展的原动力[3]。

离散选择试验（discrete choice experiment，DCE）源于随机效用理论，可以测量个体对某种产品或服务的意愿和偏好。DCE 因其在实验设计和数据分析方法上的特有优势被国内外学者越来越多地应用到医疗卫生服务领域[4]。然而少有研究聚焦于中医药卫生服务的偏好测量。因此，本研究从需方角度出发，运用DCE 方法，了解居民重视中医药服务的哪些属性水平及如何进行权衡，以期为更好满足居民中医药卫生服务需求，提高中医药服务利用率提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2023 年1 月至3 月在山西省太原市、临汾市、阳泉市3 个地级市展开调查。采用多阶段分层随机抽样，在每个地级市随机抽取1 个区和1 个县，每个区/县内随机抽取3 个街道/乡镇，每个街道/乡镇内随机抽取1 个社区/村为调查点，分别对这些地区的居民发放问卷。纳入标准：年龄≥18 岁，无理解障碍并自愿接受调查。

1.2 研究方法

本研究通过DCE 调查居民对中医药服务的利用偏好。DCE 的理论基础为：①各选项可通过若干属性进行解释；②个体的偏好价值取决于这些属性的水平值；③个体是基于潜在效用函数（效用最大化）进行选择的[5]。基于以上理论假设，居民n 从中医药服务方案i 中获得效用可用公式表达：Uni=Vni+εni=β0+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni其中，Uni表示居民选择中医药服务方案i 能够获得的效用，包括固定效用Vni和随机效用εni，固定效用由m 项可观测到的属性（X1=就医距离，X2=医生类型，…，Xm）决定，每个可观测属性都有其相应的权重（β1，β2，…βm），其展示出居民对各个属性水平偏好的方向及大小。随机效用指未被观测的效用及误差项。

DCE 首先需确定影响人群选择的主要属性及水平；其次将不同属性水平组合成含有一定数量备选方案的选择集；然后将这些选择集形成调查问卷供受访者选择；最后通过模型量化不同属性对结果的影响程度来推断人群的选择偏好[6]。

1.3 确定属性和水平

首先，本研究通过文献回顾分析影响居民中医药服务利用的主要因素，初步关注了以下8 个属性：就医距离、就诊机构类型、挂号难易程度、医生类型、中医问诊时间、中医药服务项目情况、治疗方法和医保报销措施[7-10]。其次，在文献综述的基础上，先后与13名居民进行深度访谈，充分了解他们的中医药服务利用情况和所看重的服务因素。最后，通过专家咨询法，与8 名相关领域的专家进行讨论，包括3 名中医药卫生服务领域专家、3 名中医院医师专家及2 名DCE 专家，根据专家的建议最终确定5 项属性。见表1。

表1 离散选择实验属性及水平

1.4 问卷设计

调查问卷由两部分组成，第一部分为研究对象的个人基本信息，第二部分为选择偏好问题。DCE 共纳入5 个属性，不同属性及水平可以组成216（4×3×3×2×3）种组合。利用Stata 15.1 软件采用高效正交设计生成16 个选择集。为减轻受访者应答负担，将16 个选择集通过Stata 中block 命令平均分配到2 个版本中。调查对象需分别从每个选择集中选出更偏好的中医药服务方案，离散选择集示例见表2。

表2 离散选择实验选择集示例

1.5 质量控制

调查质量控制方面，在每个问卷版本的DCE 问题部分增设1 个具有明显优劣关系选项的选择集，服务方案1 的全部水平均优于服务方案2，若受访者选择服务方案2，则视为无效问卷，以此来检验调查对象是否认真、理性地回答问题。在正式调研前，对30名居民开展预调研，根据反馈进一步修正和完善问卷。调查过程中，调查员全程监督并指导受访者完成问卷的填写。

1.6 统计学方法

采用Stata 15.1 对所得数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示。以调查对象对服务方案的选择情况（赋值：选择=1，不选择=0）为因变量，5 个属性为自变量（采用哑变量编码）建立条件logit 模型。各属性的相对重要性由该属性最高和最低水平的系数值之差与所有属性最高和最低水平间差值的和的比率得到[12]。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共回收问卷680 份，有效问卷635 份，有效回收率为93.38%。其中，男299 名（40.09%），女336 名（52.91%）；年龄18～＜30 岁153 名（24.09%），30～＜45 岁177 名（27.87%），45～＜60 岁207 名（32.60%），≥60 岁98 名（15.43%）；初中及以下385 名（60.63%），高中或中专160 名（25.20%），本科或大专76 名（11.97%），硕士及以上14 名（2.20%）；患慢性病191名（30.08%），未患慢性病444 名（69.92%）。

2.2 居民中医药服务利用总体偏好

以居民对服务方案的选择情况为因变量，5 个属性为自变量建立条件logit 模型。结果显示，5 个属性的偏好结果差异有统计学意义（P＜0.05）。居民更偏好就医距离为10 min（β=1.199）、名中医（β=1.154）、问诊时间为5～10 min（β=0.274）、门诊报销比例提高5%且扩大中医年度门诊报销额度（β=0.616）的中医药服务。居民对基础的中医药服务项目呈负向偏好（β=-0.295）。所看重属性由高到低依次是：就医距离（33.9%）、医生类型（32.6%）、医保报销措施（17.4%）、中医药服务项目情况（8.3%）和中医问诊时间（7.8%）。见表3。

表3 居民中医药服务利用总体偏好回归结果

2.3 患慢性病和未患慢性病居民的中医药服务利用偏好比较

分别以患慢性病居民和未患慢性病居民对服务方案的选择情况为因变量，5 个属性为自变量建立条件logit 模型。除中医问诊时间外，其他4 个属性对患慢性病居民中医药服务利用偏好的影响有统计学意义（P＜0.05），所看重属性由高到低依次是：医生类型（34.0%）、医保报销措施（25.7%）、就医距离（24.4%）、中医药服务项目情况（11.9%）和中医问诊时间（4.0%），见表4。5 个属性对未患慢性病居民中医药服务利用偏好有影响（P＜0.05），所看重属性由高到低依次是：就医距离（38.3%）、医生类型（32.0%）、医保报销措施（13.4%）、中医问诊时间（9.5%）和中医药服务项目情况（6.8%），见表5。

表4 患慢性病居民中医药服务利用偏好回归结果

表5 未患慢性病居民中医药服务利用偏好回归结果

2.4 不同方案下居民中医药服务选择意愿预测分析

以就医距离100 min、普通医师、中医问诊时间＜5 min、基础且无优惠政策为基线，保持其他属性不变，当就医距离由100 min 变为10、30 和60 min 时，居民选择中医药服务的意愿分别提高53.69%、42.49%和32.84%。当医生类型由普通医师变为名中医和主任医师/副主任医师时，选择意愿分别提高52.05%和48.89%。当问诊时间由＜5 min 变为5～10min 和＞10～20min 时，选择意愿分别提高13.63%和6.92%。当中医药服务项目由基础变为丰富时，选择意愿提高14.65%。当医保报销措施变为门诊报销比例提高5%时，选择意愿提高22.85%，在此基础上扩大中医年度门诊报销额度时，提高29.84%。

3 讨论

3.1 就医距离是影响居民中医药服务利用的重要因素

本研究发现，居民更偏好就医距离近的中医药服务，就医距离是未患慢性病居民选择中医药服务时最看重的属性，说明在轻度疾病状态下，居民更看重就医的便捷程度。中医讲究辨证论治，中医师在给患者治疗疾病时通常需根据病情变化不断调整治疗策略，而这往往需要患者多次复诊调方。练姣等[13]研究发现，当就医距离时间超过30 min 时，居民对中医药服务的重复利用程度显著降低。中医药具有“简便验廉”的特点，不需要过多依赖高成本现代设备和消耗过多资源，极其适合在城乡基层推广[14]。目前，我国基层中医药医疗服务占比相对较低，尤其是农村地区中医医疗服务机构和网络还不健全，医疗资源分布不均衡，居民难以享受到高效便利的中医药服务[1，15]。政府应做实基层中医药服务网络，提高中医药服务利用可及性。

3.2 居民更青睐于选择知名的中医专家

本研究发现，无论居民是否患慢性病，与普通医师相比，都更偏好选择名中医和主任医师/副主任医师，医生类型是患慢性病居民选择中医药服务时最看重的属性。说明居民更青睐选择知名中医专家，特别是对于病情较为严重的患者，更加看重医疗服务质量。费文奇等[16]研究指出，中医专家的知名度、美誉度、技术水平的高低及医德医风的好坏对患者选择中医药服务有很大的指导作用。当普通医师转为名中医时，居民中医药服务利用意愿提高52.05%，居民对名中医的需求很大，但与庞大的就医需求比较，名中医数量明显不足[17]。对此，应深化中医药院校教育改革，强化中医药特色人才队伍建设，建立高素质的中医药人才队伍[18]。

3.3 居民中医药服务利用多元化需求凸显

本研究结果显示，居民对基础的中医药服务项目呈负向偏好。说明随着生活水平的提高，居民对中医药服务利用呈现多元化需求。一方面，居民对中医药治疗形式的多样化需求增加。目前，中医医疗机构提供的中医药服务形式较为单一，以服用中药、针灸、推拿为主，对于熏洗、敷贴、穴位注射等其他方式使用较少，中医药技术和方法运用不够丰富和全面[9，19-20]。中医医疗机构应根据自身医疗服务需求和经济实力配齐中医特色诊疗设备，加强对中医师的中医药适宜技术培训。另一方面，居民对中医体质辨识、中医经络检测、中医药保健指导等健康管理服务需求增加，提示中医医疗机构应积极探索医疗、康复、养生、保健为一体、全链条的中医药特色服务项目，满足不同居民的就医需求。

3.4 医保报销优惠政策能够促进居民对中医药服务的利用

本研究结果显示，医保报销力度越大，居民选择中医药服务的意愿越高，说明医保报销优惠政策能够促进居民对中医药服务的利用，与既往研究结果一致[21-22]。然而多数研究显示，居民对中医药医保报销方面满意度较低[23-25]。建议政府有关部门制定积极的中医药医保报销政策，将中医药服务价格控制在居民能够接受的合理区间。此外，与无慢性病居民比较，慢性病居民在选择中医药服务时更看重医保报销政策。中医药在慢性病防治方面有独特优势，可借助医保优惠政策，提高慢性病患者对中医药服务的利用，减轻其看病负担。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。