关节镜手术联合基于经筋理论评估下针刀治疗膝骨性关节炎的临床研究

★ 江陟郝 张平（九江市中医医院骨伤科 江西 九江 332000）

膝骨性关节炎［1］（knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨变性、破坏及周围骨质增生为主要特征的骨关节疾病，属于中医学的 “膝痹病” 范畴。关节镜手术治疗虽已较为成熟，但本病的发生、发展并非仅为关节腔内组织的退变、损伤，其沿循膝周关节腔外的经筋结构同样受到影响［2］，因此单一的关节镜手术治疗效果欠佳。针刀已成为中医适宜推广技术，经筋理论已有较为完善的中医理论体系。基于经筋理论精准评估下针刀治疗能够更加准确地指导针刀直达需刺关节腔外的病灶，解决关节腔外粘连、挛缩的病变组织［3］。关节镜手术联合基于经筋理论评估下针刀治疗本病或许能将关节镜手术处理关节腔内病变及经筋理论评估下针刀治疗关节腔外病灶相结合，解决膝关节腔内外两部分病变组织，提升治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取九江市中医医院2022 年1 月—2022 年12 月收治的膝骨性关节炎（气滞血瘀型）患者72 例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各36 例。对照组男15 例，女21 例；年龄49～65 岁，平均年龄（56.82±6.75）岁；病程1～5 年，平均病程（2.83±0.68）年；身体质量指数（BMI）20～27 kg/m2，平均BMI（24.10±4.24）kg/m2。观察组男14 例，女22 例；年龄48～65 岁，平均年龄（56.79±6.24）岁；病程1～5 年，平均病程（2.76±0.70）年；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（24.27±4.15）kg/m2。2 组患者上述一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。患者及其家属均签署知情同意书，本研究经本医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

符合膝骨性关节炎的诊断标准［4］且数字化X射线摄影系统（DR）标准为Ⅰ-Ⅲ级者；中医证型为气滞血瘀型，临床表现为舌质紫暗、有瘀斑，脉沉涩；以单膝关节刺痛为主。

1.3 排除标准

并发风湿性关节炎等其他关节疾病者；合并严重的心脑血管及肝肾疾患者；符合关节置换手术指征者；依从性欠佳者；3 个月内使用糖皮质激素治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予以单纯的关节镜手术治疗。麻醉成功后常规消毒、铺巾，上气囊止血带，采用膝关节前外侧及前内侧入路，切开皮肤后直钳扩张切口，在镜鞘保护下镜头进入关节腔后，依次探查髌上囊、髌股关节、内侧沟及内侧间室、髁间窝、外侧间室及外侧间沟。镜下可见关节内滑膜呈不同程度增生、半月板呈不同程度的退行性损伤，周围可见骨赘及退行性损伤的软骨。探查关节囊时需重点观察内侧滑膜皱襞形态，刨削增生的滑膜；根据术中情况摘除关节内游离体及冲洗清除炎性物质，使用蓝钳咬除退变撕裂不稳定的半月板后再行刨削刀和等离子修整成形；使用刨削刀头磨削平整软骨周围增生的骨赘；滑车及股骨内外髁软骨如有损伤，根据损伤程度分别予以等离子刀打磨成形、微骨折处理；活动髌骨，看内外侧支持带是否紧张，如紧张则予等离子刀松解；观察髁间窝情况，如狭窄者则行髁间窝扩大处理后等离子刀修整、止血；再次检查关节腔后，大量生理盐水冲洗关节腔并吸净，缝合前内外侧切口，弹力绷带包扎患肢。

1.4.2 观察组 予以关节镜手术联合基于经筋理论评估下针刀治疗。（1）关节镜手术方法同对照组。（2）基于经筋理论评估下的定位治疗点［5］：围绕膝关节涉及的六足经筋，麻醉前沿其经筋采用触诊手法，辨别其与周围组织的关联性后判断其病变阳性反应点，确定病灶具体治疗点后予以标记。主要有：沿足三阴经筋可取膝关次、血海次、骸膝间、曲泉次治疗点；沿足少阳经筋可取阳陵泉次、脚骨小头次、成骨次、陵下次治疗点；沿足太阳经筋可取委中次、合阳次、阴谷次、委阳次治疗点；沿足阳明经筋可取足三里次、鹤顶次、髌内次、髌下次治疗点。（3）关节镜手术联合基于经筋理论评估下针刀治疗的具体操作：在关节镜手术结束缝合切口后使针刀体与麻醉前定位治疗点皮肤垂直，选择合适的体位，根据四步进针刀规程，针刀经皮肤及皮下组织、筋膜并避开周围神经、血管后再直达骨膜。根据不同的定位点，当纵疏横剥刀法治疗后刺入针刀有韧感时，表明已至腱性组织处，纵疏横剥2～3 刀，再呈 “十” 字形刀口线继续提插切割2～3 刀，并注意感觉进针点所到之处的各软组织病理形态情况，对粘连卡压的组织进行松解，对其他的挛缩或瘢痕点一并实施治疗，范围约0.5 cm。操作结束后对针刀眼用无菌纱布按压后一并与关节镜手术切口包扎，弹力绷带包扎患肢。

1.4.3 疗程 2 组疗程均为4 周。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 滑膜厚度 治疗前及治疗4 周后，采用飞利浦牌iu22 型号的高频超声检测髌上囊滑膜厚度改变情况。

1.5.2 炎症水平 治疗前及治疗4 周后在检测髌上囊滑膜的同时于超声引导下抽取患膝关节积液，运用放射免疫分析法检测其透明质酸（HA）的水平及运用酶联免疫吸附法测定其肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）的水平。

1.5.3 关节康复功能 治疗前、治疗4 周后采用Lysholm 膝关节评分（LKS 评分）及美国膝关节协会评分（AKS 评分）评估关节康复功能［6］，评分范围均为0～100 分，评分越高均表示其功能恢复越好。

1.5.4 治疗效果 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］中设定的中医证候疗效评分判定标准。（1）显效：关节功能基本恢复，疼痛感基本消失，评分减少≥95%；（2）有效：关节屈伸功能好转，疼痛感减轻，30%≤评分减少＜95%；（3）无效：关节屈伸功能、疼痛感无改善甚至加重，评分降低＜30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

数据录入后运用SPSS 22.0 软件进行统计分析。其中符合正态分布的2 组计量资料用（±s）表示，采用t检验；2 组的计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 滑膜厚度比较

治疗前，2 组髌上囊滑膜厚度比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗4 周后，2 组髌上囊滑膜厚度均较治疗前变薄，且观察组滑膜薄于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组滑膜厚度比较 （±s，n=36） mm

表1 2组滑膜厚度比较 （±s，n=36） mm

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 治疗前 治疗4 周后观察组 5.77±1.14 3.31±0.69*#对照组 5.71±0.81 4.58±0.73*

2.2 炎症水平比较

治疗前，2 组关节液炎症水平比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗4 周后，2 组关节液炎症水平均较治疗前改善，且观察组的HA 水平高于对照组，TNF-α、IL-1β 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组炎症水平比较（±s，n=36）

表2 2组炎症水平比较（±s，n=36）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

IL-1β/（pg·mL-1）组别HA/（mg·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）治疗前 治疗4 周后 治疗前 治疗4 周后 治疗前 治疗4 周后观察组 51.04±8.34 27.33±5.80*# 121.35±25.48 180.28±26.63*# 41.79±5.44 20.34±4.58*#对照组 51.02±7.96 37.56±6.76* 121.91±24.94 152.35±25.67* 41.51±5.83 32.29±7.30*

2.3 关节康复功能评分比较

治疗前，2 组膝关节康复功能评分比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗4 周后，2 组关节康复功能评分均高于治疗前，且观察组的关节康复功能评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组关节康复功能评分比较（±s，n=36） 分

表3 2组关节康复功能评分比较（±s，n=36） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别LKS 评分AKS 评分治疗前 治疗4 周后 治疗前 治疗4 周后观察组 50.74±10.25 75.52±10.31*# 55.94±8.76 76.23±12.08*#对照组 50.04±11.08 66.00±8.27* 56.29±7.79 70.54±10.13*

2.4 治疗效果比较

治疗4 周后，观察组的中医证候评分总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组治疗效果比较（n=36）

3 讨论

膝骨性关节炎多因急慢性损伤后关节局部血液循环减慢致使软组织弹性下降后出现渗出、水肿等创伤性无菌性炎症。中医理论认为，与膝关节经筋循行分布特点相关的主要经筋有足三阴和足太阳、足少阳及足阳明，其通过 “聚” “结” 包绕着膝关节，因此关节的活动功能受经筋的生理、病理的变化影响较大［8］。经筋功能失去平衡是本病发生的关键性病理机制，针对本病治疗既往提出 “以筋为主” 的理念，依据经筋理论从治筋入手达到 “筋骨平衡” 的针刀治疗取得较好的效果［9］。基于经筋理论评估能更好地寻找本病的病变部位，针刀能直达膝关节腔外相关经筋病变部位后进行松解治疗［10］。因此，基于经筋理论评估下针刀治疗本病将为构建关节腔外微创治疗方法提供新思路。

在本病的发生、发展过程中，关节液受基质金属蛋白酶等细胞因子的影响易产生过多的自由基，造成炎性物质增多后逐渐形成滑膜增厚的病理状态，影响滑膜合成透明质酸的功能，其透明质酸的浓度降低，导致软骨细胞受损，进而影响关节功能［11］。本研究结果显示，治疗后观察组的膝关节功能LKS 及AKS 评分均高于对照组，滑膜厚度薄于对照组，HA 水平高于对照组，TNF-α、IL-1β水平低于对照组，中医证候评分总有效率高于对照组（P＜0.05），表明利用关节镜 “关节腔内内治” 及针刀 “关节腔外外治” 的双微创方法，结合经筋理论评估可更有针对性地解除病灶、降低炎症反应、改善滑膜病理状态、恢复关节功能，从而提升治疗效果。通过关节镜手术能较好地在镜下直视处理退变的关节软骨和半月板，等离子刀松解关节内粘连的组织，但仅予以关节镜手术行关节腔内治疗难以解决关节腔外相关经筋病变部位。关节腔外的经筋病变主要表现为相应部位组织的粘连瘢痕后形成条索状硬结，循行于膝关节的主要经筋与本病的关系紧密。经筋的病理损伤会导致各主要运动肌群间的协调性减退甚至丧失，导致经筋系统出现病症。其经筋受损，会失去对膝关节的约束作用，内外源性平衡被破坏，出现组织的退变而引起关节疼痛、活动受限［12］。

运用基于经筋理论评估下针刀治疗能更好地沿循关节病变部位发挥针刀 “针” 的直刺操作来疏通电生理线路的作用，发挥 “刀” 的疏通气滞血瘀的经筋和松解、消融瘢痕剥离病变粘连组织的作用，最后起到活血、解痉、止痛的作用［13］。对瘢痕挛缩、粘连及增生组织等关节腔外的关键点进行彻底松解，恢复经筋力学的平衡作用，促使病变关节周围组织的应力集中分解，改善骨与软组织结构状态，加快关节内炎性因子吸收及改善滑膜病理状态和关节功能，从而提升疗效。

综上所述，关节镜手术联合基于经筋理论评估下针刀治疗膝骨性关节炎，可以更好地改善滑膜厚度及抑制炎症水平，促进膝关节功能的康复，提高治疗效果。本研究仍存在诸多局限性，如纳入的病例来源及数量有限，随访观察时间较短，且缺乏对比治疗前后关节镜镜下的关节形态的观察指标，可能导致研究结果的偏倚。后期应开展大样本、多中心并结合治疗前后关节镜镜下形态对比的相关指标来进一步验证其安全性和有效性。