海军基层部队军医住院医师外科规范化培训现状和对策

王伟军 孙强 姚骏

以往基层部队通过短期培训等方式加强海军基层军医毕业后教育，然而该模式过于偏重理论，而对临床应用要求少[1]。绝大多数海军基层军医从军医大学本科毕业后就来到基层开始工作，缺乏住院医师外科规范化培训（简称住培）的系统训练[2]。为提高海军基层卫生人员的临床水平，自2019 年3 月起，基层军医被逐步送往上级医院开展住院医师规范化培训。训练伤、急腹症等部队官兵常见外科问题是基层军医日常工作中遇到最多的情况，因此外科方面的规范化培训应是该类人员培训的重点。本研究采取问卷调查的方式，调查海军基层部队军医住培的实施现状，就住培实施中的问题进行了初步分析，从而为以后培训的顺利开展提供对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取上海长征医院2019 年8 月—2021 年8 月参加外科住院医师外科规范化培训的基层部队军医76名，男性70 名，女性6 名，年龄23～35 岁,平均（28.4±2.6）岁，纳入标准：（1）参加住培的时间均不少于半年；（2）基层工作时间＞1 年。排除标准：（1）工作冲突无法全程参与研究；（2）未获得医师资格证书。

1.2 方法

通过自拟的调查问卷，采用描述性的分析方法，了解住培人员对住培各方面的满意情况，问卷主要就住培基地的管理、住培提供的学习条件、培训开展的情况以及带教的情况等方面设计各个指标。分析住培人员的培训效果，主要从理论知识、临床思维、临床操作、医患沟通、临床科研等方面进行分析。

1.3 统计学处理

本次研究所获取的数据采用SPSS 25.0 统计学软件进行统计处理，计量资料以（）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 总体情况

总发放问卷76 份，收回76 份，问卷回收率为100%，回收来的调查问卷均为有效问卷。问卷结果显示，对象中有26 名于2019 年开始住培，25 名于2020 年开始住培，25 名于2020 年开始住培，其中男75 名，女1 名，均为本科学历。

2.2 住培满意度

分别有96.05%和98.68%的对象对住培基地院、科室组织管理较满意；86.84%的对象认为住培方案的制定合理，其余13.16% 不满意的对象主要观点为三级学科的轮转应结合自身制定方案；分别有97.37%和94.74% 的对象认为住培床位和病种能满足学习需要；外科住培的带教师资均为高年资主治医师及以上，符合住培要求。在教学培训的活动方面，有82.89%表示认可，其中满意度一般的对象中，35 名认为临床工作量大，其余2 名认为活动时间需调整；多达92.11%受调查对象认为需增加临床操作的机会。带教方面，分别有88.16%、85.53%、69.74%以及96.05%的受调查者对教师的理论、操作、带教和医德方面持肯定意见，见表1。

表1 76 名基层部队军医的住培满意度情况[名（%）]

2.3 住培效果

经培训，受调查者认为在临床思维（78.95%）、医患沟通（76.32%）方面能力得到提高而感到满意的比例最大。而临床科研方面有88.16%的对象对能力提升不满意，见表2。

表2 76 名基层部队军医对住培效果的满意度[名（%）]

3 讨论

3.1 海军基层部队军医培训需求

海军在遂行任务时远离后方基地，加大了伤病员后送的难度，因此需要舰艇军医独立解决伤员的问题[3]。平时海军基层军医主要负责基层官兵常见病及多发病的诊治，开展基层卫生防疫和健康教育等工作，需要通过住培使基层军医掌握多系统常见病的诊疗[4]。对于战时短时间内大量伤员的应急处理，基层军医需要有外科创伤处理和急救能力，战斗应激综合征比例的增多也要求其对心理医学保障有所认知[5]。基层部队常见的B 超、便携式X 线检查机等设备也需要基层军医掌握与使用[6]，因而通过住培锻炼海军基层军医的综合能力十分必要。毕业后通过规范化培训掌握实践技能的效果已被外国军医培养以及全世界地方医生培养所验证[7]。美军部队军医自医学院校毕业后均参加医师教育计划，通过3～7 年的培训以及伴随终生的继续医学教育、晋升前任职教育等[8]，使军医更好地参与到卫勤保障任务中[9]。通过住院医师规范化培训，使医学生平稳地过渡到临床医生的工作中，帮助其建立起准确、缜密的临床思维，促进理论知识向临床实践转化，因而住院医师外科规范化培训为海军基层军医正式服务基层官兵前的必经阶段[10]。海军基层部队在军医执行任务方面可以看作为功能社区，考虑到其多样性，例如潜艇、水面舰艇以及岸防部队基层工作环境和战场环境不尽相同[11]，战士多发疾病和战创伤类型也有所区别，但基层军医对官兵的医疗服务多以常见病处理、战创伤救治为主[12]，从上述角度考虑，外科住培相比更为细化的专科医师更占优势。海军基层官兵就诊首先接触到的便是海军基层，作为初级卫生保健的提供者，合理利用外科住培的医疗资源提升临床本领，服务海军基层部队具有重要意义。研究发现，水面舰艇部队官兵常见病中，发病率最高的依次为呼吸系统疾病、外伤、消化系统疾病、皮肤病以及口腔疾病[13]。战时对各种战创伤的处理对海军军医提出了更高的综合素质要求。

3.2 海军基层军医住培的现状

近年来，海军基层军医培训已制度化展开，住院医师规范化培训是基层军医能力、素质进一步满足未来海军基层需要的重要环节。住培参照上海市住院医师外科规范化培训要求开展，管理、考核以及取得国家住培合格证方面均与上海市规定一致[14]。利用社会资源也是外军的常用做法，例如美军外科军医为保持专业操作的熟练性经常需利用社会医疗资源[15]。考虑到部队官兵以青壮年为主，慢病的发生率低，平、战时的疾病严重程度不同，海军基层军医住培与一般住培侧重点需有所区分[16]。海军基层军医住培时间为28 个月，在地方36 个月住培的基础上减少了社区实践、儿科的时间，同时延长了外科、急诊、骨创和麻醉等科室的轮转时长，从而有助于海军基层军医增强急救、战创伤的救治能力，同时通过增加门诊观摩，帮助其增加常见病和多发病的诊断经验[17]。考虑到海军基层部队的军医人员编制紧缺，住培时间长会降低基层部队送学意愿；另一方面，住培时间的缩短难以保障培训质量，影响军医后续服务保障海军基层部队的质量，住培时间影响到海军军医住培的持续开展。海军基层平时并不需要基层军医满编在位，因而将海军军医住培轮转同“集中管理，派出保障”模式相结合可以最大限度发挥军医的效率[18]。

3.3 海军基层军医住培中存在的问题

在海军基层军医住培训练中，新入职军医（住院医师）临床操作受限制，考虑到现阶段国内的医疗环境较为复杂，医患关系不够和谐，患者自我意识强等因素，住院医师操作的机会少，很少能完成独立的操作性诊治和管理，这使住培时实践能力培养的进程减缓[19]。同时，大型医院的临床任务重，军医住培学员多为本科学历，学习能力较弱，理论学习、临床实践与科研难以做到完美协调。入科后学员有具体分管的患者床位，在患者数量日趋增多的医疗环境下，其在规定的上班时间之余常常要面对加班，一定程度上影响到了科研、理论知识的学习。住培方案难以兼顾个体也是影响培训效果的一个因素，培训基地安排所有住培学员都是统一轮转的，而在学员自身感兴趣的科室方面照顾较少。考虑到有些非应届生在某些科室已轮转过，临床经验的个体差异需要个体化的住培方案相匹配。带教老师对学员的关注程度，教学任务的落实等也存在问题。临床医生担负着医、教、研工作，其中有的带教老师浮于形式，应付带教流程，为规避医疗风险，有时带教会减少学员的临床操作，降低了住培效果。

目前，海军基层军医的住培形式多为脱产在三甲医院进修，培训时间较短，且网络函授等远程教育模式下的培训较少，综合比较海军基层军医和地方住培，前者存在参与程度较低、培训时间短，住培科目与海军基层官兵需要不完全适应，培训模式单一以及现有评价指标难以完全反映海军基层住培效果等问题。部分军医培训缺少制度性保障，成长路径难以与海军基层需要相符合，外科住培实践操作的缺乏是外科住培综合素质难于提升的一项重要原因。海军基层医师在军医大学毕业后参加的规范化培训，相比外国军医及地方医师通行的继续医学教育以及职务晋升前规范的任职教育，学员在建立临床思维以及医学理论知识向临床实践转化等方面稍显不足。

海军此次住培细则，如病种与基本技能等多数参考上海市住培，海军不同岗位基层军医的规范不完全相同，容易造成住培目标和实际需求脱节，更难以突出海军特色。例如舰艇军医对超声检查技术的熟练操作要求高（这有助于其判断出海期间战士们的伤情），但和所有住培人员一样的是，目前超声科轮转仅设置2 周，与其类似的胸腔闭式引流、气管切开和插管和血管穿刺等也很难以在住训中熟练掌握。外科住培需要轮转的科室多，手术多，多数科室需轮转1 个月以上，部分住培生认为带教内容虽然实用性强，缺乏自身实践很难领悟。局限于个别医院也会带来科室病种单一，比如肿瘤多、常见病或多发病少。部分海军军医对全科医生不能同专科医生相加画等号这一问题未清晰认识，不切实际地想要短期深入掌握所轮转科室的各类疾病，未能发掘全科医生相对专科医生的独特优势。住培的主要目的是在临床管理患者的过程中建立并完善临床思维，打好建立临床思维的基础，帮助自身从医学院校毕业生顺利过渡到临床医生，并对后期自主学习海军基层医学知识起到有效帮助。海军基层部队军医的三基知识掌握不牢，对海军基层常见临床症状的鉴别诊断以及相关疾病的病因、检验项目和治疗等理解不够透彻，是其在海军基层部队遇到复杂病情难以及时处置的主要原因。部分海军基层军医住培时存在外科基本操作掌握不够熟练、与上下级沟通不够通畅、服务患者理念不够强等问题。

3.4 问题对策及思考

3.4.1 探索模拟病人、模拟技术在住培训练中的应用

临床操作的熟练与否关系到住培质量，可以安排专业的指导教师，鼓励学员多进入临床技能实验室练习，考核过关后才准许参加入科后的培训。通过结合海军基层部队实际需要，合理设置外科操作的短期培训班，重点掌握海军基层官兵实际需要的外科实用技能，从而最大限度地弥补住培时间短带来的缺点。

3.4.2 提高带教老师的教学意识、教学素养

通过岗前培训，持证上岗的方式提高教学积极性，采用标准化的教学督导机制，以及相关激励措施，促进临床教学水平的进步。加强学员医患沟通能力及其人文素质的培养也必不可少，医患沟通在医疗过程中扮演了重要的角色，学员不仅要掌握沟通的技巧，也要从同理心和人文关怀中深刻体会作为医务工作者的责任，要教育学员真切地关心和尊重患者，为培养成为优秀的医生打牢基础从培训方案的角度考虑。要按照住培学员的临床经验、专业倾向等制定个体化的培训细则，以便提高培训效率，符合学员个人发展规划。但也不能忽视总体住培的效果，可通过统一考核，严格规范临床操作等方法提高外科住培的整体效果。

3.4.3 重视外科住培基地培训制度建设

教学督导在培训各环节必不可少，培训基地领导层层负责，住培秘书协同负责外科住培计划的落实，在带教老师安排、住培实施、考试等方面严格要求，审核住培登记册，督导带教教学，规范出科考核以及出勤管理等。通过专家和行政的两级督导，确保各项措施、计划的落实。

海军基层军医的优质医疗保障是今后现代化战争的重要保障，其救治能力也是战斗力的关键部分，住培作为海军基层军医成长体系中不可或缺的一部分，目前还存在操作机会少，理论学习和科研不能协调，缺乏个体化目标，教学效果不足等问题，需要加强学员的技能培训和人文教育，提高带教的教学能力，严格教学督导，需要在实践中不断优化海军基层军医住培方案，探索出有利于海军基层军医成长、更好满足部队需求的道路。