颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后发生神经损伤的影响因素

秦跃辉

(濮阳市人民医院 血管外科,河南 濮阳 457000)

颈动脉狭窄即颈内动脉狭窄,患者临床主要表现为不同程度的单肢或偏身无力、偏身感觉障碍、头痛、头晕、单眼视力障碍等,严重影响患者生活质量[1]。目前,临床常采用颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄,可以彻底清除斑块和增厚的内膜,缓解患者临床症状[2]。有研究表示,颈动脉内膜剥脱术后易并发多种并发症,如脑血管意外、心血管事件、神经损伤等严重并发症,这不仅会延长患者康复时间,降低生活质量,还会给患者、家庭带来沉重的负担[3]。神经损伤是颈动脉内膜剥脱术后较为常见的并发症,可涉及面神经、舌咽神经、迷走神经、三叉神经等,表现为吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等症状,部分患者1周内好转,但仍有部分患者会出现永久性神经损伤,影响预后[4-5]。因此,积极寻找影响颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生的相关因素,对于指导临床预防措施的制定具有重要意义。本研究旨在探讨影响颈动脉内膜剥脱术颈动脉狭窄患者发生神经损伤的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020年1月至2023年1月在医院接受颈动脉内膜剥脱术治疗的90例颈动脉狭窄患者的临床资料,其中女19例,男71例;手术部位左侧46例,右侧44例;年龄50～69(58.47±4.58)岁;体重指数17.3～29.4(23.26±2.48)kg·m-2。本研究经医院医学伦理委员会审核。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:①符合《颈动脉狭窄诊治指南》[6]中颈动脉狭窄的诊断标准;②单侧狭窄;③无症状性颈动脉狭窄程度>70%;④症状性颈动脉狭窄程度>50%;⑤临床资料完整。(2)排除标准:①合并重要器质性病变;②合并恶性肿瘤;③存在凝血功能异常;④存在免疫系统疾病;⑤非动脉硬化性颈动脉狭窄;⑥颅内动脉瘤破裂。

1.3 术后神经损伤判定方法

参照《颈动脉狭窄诊治指南》[6]中术后神经损伤诊断标准,判定患者术后7 d是否发生神经损伤:舌下神经损伤定义为舌头向一侧偏移;副神经损伤定义为胸锁乳突肌和斜方肌缺陷;迷走神经及其分支损伤定义为吞咽困难、声音嘶哑、声带麻痹等;面神经分支损伤定义为下颌缘支麻痹常导致口角歪斜;舌咽神经障碍定义为悬雍垂偏差和吞咽困难。将术后未发生神经损伤患者分为未发生组,将术后发生神经损伤患者分为发生组。

1.4 基线资料收集

设计基线资料调查表,详细记录患者的基线资料,包括性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、重度颈动脉狭窄(是、否,血管造影颈动脉内径缩小70%～99%为重度颈动脉狭窄)、外周动脉疾病史、手术部位(左侧、右侧)、颈动脉阻断时间、术中使用转流管、术前血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 单因素分析

发生组冠心病、性别、吸烟史、高血压、颈动脉阻断时间、糖尿病、年龄、高脂血症、手术部位、饮酒史、体重指数、术中使用转流管与未发生组比较,差异无统计学意义(P>0.05);发生组重度颈动脉狭窄、外周动脉疾病史、术前血清Hcy水平与未发生组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较[n(%)]

2.2 颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生的影响因素

将外周动脉疾病史、重度颈动脉狭窄、术前血清Hcy水平作为自变量(外周动脉疾病史有=1,无=0;重度颈动脉狭窄是=1,否=0;术前血清Hcy水平>15 μmol·L-1=1;≤15 μmol·L-1=0),颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生情况作为因变量(发生=1,未发生=0)。经logistic回归分析,结果显示,术前血清Hcy水平、重度颈动脉狭窄、外周动脉疾病史是颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2 颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生的影响因素

3 讨论

颈动脉狭窄患者多数患病原因为动脉粥样硬化,临床主要通过切除颈动脉内膜上的斑块、血栓、增厚内膜,恢复血液流动,改善患者病情[7-8]。但颈动脉周围神经组织丰富,喉返神经、迷走神经、舌下神经与颈动脉分叉处毗邻,导致术中易损伤颈动脉周围的神经,影响术后[9]。本研究80例颈动脉内膜剥脱术患者中有18例术后发生神经损伤,发生率为22.50%,与Kakisis等[10]研究结果接近,提示颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生率仍较高。因此,明确可影响动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生的因素非常必要。

本研究结果显示,重度颈动脉狭窄、外周动脉疾病史、术前血清Hcy水平是颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生的影响因素。重度颈动脉狭窄患者颈动脉管腔内斑块的性质和稳定程度不明确,纤维结缔组织增生和脂质沉积也比较严重,且血管壁弹性较差,而血管壁弹性差和纤维结缔组织增生严重易导致血管扩张性到限制,导致颈动脉管腔直径缩小[11-12]。因而,受颈动脉管腔直径、血管壁弹性等限制,重度颈动脉狭窄患者动脉内膜剥脱术难度较大,手术时需高暴露颈内动脉,牵拉组织较多,易损伤颈动脉周围神经,导致术后神经损伤的发生[13-14]。针对该种情况,临床可选择对血管手术经验较为丰富的医生,并针对重度颈动脉狭窄患者进行分期手术,并在手术时使用钝性牵开器或控制牵开器的力度,以降低术后神经损伤的发生。外周动脉疾病与颈动脉狭窄有相同的好发因素,因此部分有外周动脉疾病史患者易发生颈动脉狭窄,而有外周动脉疾病史患者本身存在外周动脉粥样硬化斑块,且血管的狭窄大于50%以上,发生颈动脉狭窄后易出现重度狭窄,导致手术难度较大,术中显露血管过多,易造成周围神经损伤,导致术后神经损伤的发生[15-16]。针对该种情况,临床可术前通过心电图、冠状动脉造影等评估患者血管状态,缓解颈动脉重度狭窄,减轻患者症状后再进行颈动脉内膜剥脱术治疗。Hcy是含硫氨基酸,可促使氧自由基和过氧化氢生成,促进血小板的黏附和聚集,导致动脉硬化[17-18];且Hcy水平可反映患者血管粥样硬化情况,当Hcy水平升高可通过氧化应激来激活炎症因子,诱导血小板黏附、聚集,颈动脉斑块脂质成分越高,而纤维帽越薄、颈动脉越为狭窄,从而增加手术难度,易导致患者术后神经损伤[19-20]。由此,建议医护人员需在术前对患者进行保肝和降Hcy治疗,以降低术后神经损伤的发生。

4 结论

颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术后神经损伤发生的影响因素主要包括重度颈动脉狭窄、外周动脉疾病史、术前血清Hcy水平,针对有上述情况的颈动脉狭窄患者可进行针对性干预,以减少术后神经损伤的发生。