胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室老年患者ERCP取石成功的影响因素

仝甲钊,曹振振,孙正路,周从顺,魏书堂

(河南大学第一附属医院 消化病科,河南 开封 475000)

十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum,JPDD)是由于先天发育不良导致十二指肠局部肌层缺陷,肠壁向外扩张形成的袋状突起,常发生于十二指肠乳头旁3 cm区间内[1]。报道显示,胆总管结石与JPDD的发生密切相关,发生率在10%～32%[2],且高发于老年群体[3-4]。内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)具有微创、术后恢复快、费用低、疗效肯定等优点[5],在临床上应用广泛。老年胆总管结石患者身体功能下降,耐受能力减弱,合并多种基础疾病,容易出现插管失败,再加上JPDD的存在,改变了胆总管-胰管处的解剖结构,大大增加了ERCP术中取石和碎石的难度,降低一次性取石的成功率,术后穿孔、出血等并发症的发生率较高[6]。因此,本文回顾性分析接受ERCP治疗的胆总管结石合并JPDD的159例老年患者的临床资料,分析影响患者ERCP插管取石成功的相关因素,为提高ERCP治疗的安全、有效性提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2022年6月于医院接受ERCP治疗的胆总管结石合并JPDD老年患者的临床资料。纳入标准:经腹部CT、磁共振胆胰管水成像诊断为胆总管结石;影像学检查提示存在JPDD,ERCP证实存在JPDD[7];年龄≥60岁。排除标准:存在重要器官严重疾病;合并肝、胆、胰恶性肿瘤;严重凝血功能障碍。最终纳入159例老年患者,根据术后复查ENBD造影,按照是否一次性取石成功(术后无结石残留)分为成功组(131例)、未成功组(28例)。

1.2 研究方法

所有患者术前完善血常规、心电图、超声等检查。禁食水4～8 h,取左侧俯卧位,术中常规吸氧、心电监护,用日本OlympusTJF 260十二指肠镜行ERCP。术中插镜至十二指肠降段时,观察乳头形态、憩室位置、大小、个数等,记录乳头与憩室的位置关系。切开插管,必要时采用双导丝插管或超滑导丝引导。插管成功后进行造影,观察胆总管及结石情况并观察憩室对乳头切开的影响,根据具体情况选择合适的手术方式,如结石过多或较大无法一次性取出的,择期进行二次取石,纳入未成功组;根据取石情况决定是否置入支架。术后给予抑酶、抑酸、止血、抗感染等对症治疗。

1.3 观察指标

患者基本资料、既往史(疾病、手术史);术中情况(手术时间、结石、憩室情况等)及ERCP术后情况:住院时间及术后并发症(急性胰腺炎、胆道感染)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

成功组与未成功组患者的结石数量、最大结石直径、是否为首次ERCP比较,差异有统计学意义(P<0.05);年龄、性别、体重指数、合并高血压、糖尿病、既往胆囊切除史比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 术中及术后并发症发生情况

成功组与未成功组手术时间、憩室直径比较,差异有统计学意义(P<0.05);术中困难插管及术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中及术后并发症发生情况

2.3 胆总管结石合并JPDD老年患者ERCP取石成功的影响因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的项目为自变量进行多因素logistic回归分析(自变量赋值:结石数量1个=0,≥2个=1;最大结石直径<15 mm=0,≥15 mm=1;是否为首次ERCP,是=1,否=1;手术时间原值带入;憩室直径<2 cm=0,≥2 cm=1。)。结果显示,多发结石、单个结石直径≥15 mm、非首次行ERCP治疗是影响胆总管结石合并JPDD老年患者ERCP取石成功的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响患者ERCP取石成功的多因素logistic回归分析

3 讨论

胆总管结石是消化系统的常见疾病,其发病率在5%～29%,近年来呈现老年化趋势[8]。目前,手术取石是治疗胆总管结石的最佳方法。随着内镜诊疗技术在临床中的不断发展,ERCP已成为消化内科一项重要的诊断和治疗手段[9]。调查显示,ERCP治疗老年胆结石患者的有效率可达94.9%[10],再加上其安全、微创、恢复快的优点,已成为老年结石患者的首选治疗方法。JPDD多与胆结石合并发生,主要因为憩室的存在影响正常的解剖结构,改变正常的胆汁排泄过程[11],可能导致胆汁淤积和胆色素结石的形成。此外,十二指肠憩室长期压迫胆总管时可能会引起胆管梗阻,导致梗阻上端的胆管出现扩张,结石直径可能随之增加,术中需要机械碎石的概率更高,容易导致结石的清除率降低[12]。本研究结果显示,159例胆总管结石合并JPDD的老年患者一次性取石成功率为82.39%(131/159),低于岳平等[13]的相关研究,分析原因为,年龄的增加和身体耐受度的降低、肠管壁局部支撑结构的退化等导致老年患者一次性取石成功率降低。

随着十二指肠乳头扩张技术的应用和碎石、取石技术的发展创新,胆总管结石的取石成功率不断增高。研究发现,有10%～15%的困难胆总管结石难以通过传统的ERCP技术达到彻底取石[14],此类结石主要包括巨大结石、多发结石、嵌顿结石、胆道狭窄处结石等。本研究结果显示,多发结石、单个结石直径≥15 mm、非首次行ERCP治疗是影响胆总管结石合并JPDD老年患者ERCP取石成功的相关因素。多项研究表明,多发结石是ERCP结石残留的独立危险因素[15],可能原因是手术操作后期胃、肠腔内气体逐渐增多,对成像的干扰较大,容易造成残石的发生,此外,较多的造影剂也会掩盖小结石[16],致使多发结石患者的一次性取石率降低;单个结石直径≥15 mm的患者,由于胆总管出口不完全通畅,常需要联合使用球囊扩张技术或机械碎石,但是由于JPDD的存在,肠壁薄弱,过度扩张容易造成穿孔,而使用机械碎石,其操作程序烦琐、机械碎石后结石碎片更多,降低一次性取石的成功率[17]。此外,机械碎石容易发生残留,还会引起胆总管结石的复发;非首次行ERCP治疗的患者,由于之前进行乳头切开,容易形成粘连、瘢痕、胆管炎性狭窄、环形括约肌损伤等问题,降低一次性取石的成功率。

本研究结果显示,两组术后相关并发症的发生情况差异无统计学意义,与林霖等[18]研究一致。本研究结果还显示,憩室的存在不是影响胆总管结石合并JPDD老年患者取石成功的重要影响因素,与Chen等[19]的研究一致。由于内镜技术的不断发展,经验丰富的医生能够通过胆管走形方向和乳头根部隆起的方向判断十二指肠乳头的位置,利用弓刀导管、网篮等暴露乳头和固定憩室黏膜[20],从而减轻憩室对手术的影响,达到手术取石的目的。因此,为提高老年胆总管结石患者一次性取石率,减少二次ERCP或手术对老年患者的损伤,可以通过完善术前检查,关注患者既往史,加强对较大结石、多发结石、非首次行ERCP患者的关注。在对患者ERCP取石时:(1)注重医生知识和专业技能的培训,选取临床经验丰富的医生对取石难度大的患者进行ERCP手术;(2)对于结石较大的患者,可以采用胆道镜(直接经口胆道镜或子镜)[21]直视进行碎石、取石;操作中应轻柔,减轻对胆管的损伤;(3)对于多发结石患者,加强术前评估,取石后联合造影技术或采用管腔内超声[22]反复检查,避免遗漏,同时保持引流通畅;(4)若ERCP取石失败,应及时评估取出的可能,减少反复尝试对组织黏膜的损伤,可在充分评估患者身体条件下,考虑进行外科手术治疗[23]。

4 小结

老年胆总管结石合并JPDD患者ERCP取石成功率低,多发结石、单个结石直径≥15 mm、非首次行ERCP治疗是影响胆总管结石合并JPDD老年患者ERCP取石成功的因素。可以通过完善术前检查、选取有经验的医生、通过乳头球囊扩张、胆道镜、管腔内超声等技术,提高一次性取石率,提高ERCP治疗老年胆总管结石合并JPDD患者的安全性和有效性。