椎管内分娩镇痛安全核查表的制订及其临床应用
2024-05-10顾晓霞高梦洁于红孙杰
顾晓霞 高梦洁 于红 孙杰
分娩过程中能够得到有效且安全的镇痛措施，是每位产妇应该拥有的基本权利，同时，这也是每位产科医务人员的基本职责。目前国内外一致认为镇痛效果最确切、使用最广泛且最安全的镇痛方法是椎管内镇痛，可以有效缓解产妇进入产程后的疼痛体验及焦虑情绪[1-2]。在临床中已普遍被产妇及家庭所接受，它有效促进了围产医学的发展和现代麻醉技术的进步，也极大满足了产妇及家庭对医疗服务的需要。但近年来，分娩镇痛被证明存在一定的负面反应，它需要多个科室、众多医护人员的协同，操作环节多而杂，因此，正确实施并掌握椎管内分娩镇痛所有的相关信息对不同专科医护人员来说存在一定难度， 影响了椎管内分娩镇痛实施的安全性、积极性。因此，东南大学附属中大医院在查阅文献结合实操经验和大样本调查的基础上，厘清了椎管内分娩镇痛的实施步骤、操作流程和安全要素，并将这些要素根据操作环节和操作人员角色这2 个维度进行分类，在此基础上形成了椎管内分娩镇痛安全核查的有序列表，并成功申报2019 年度江苏省妇幼健康科研基金项目（项目编号：F201955）。早在2018 年，MENG 等[3]研究结果证实，设计核查表是改善临床质量的第一步；而在欧美一些发达国家，使用清单式的列表来支持医务人员管理临床可能出现的风险、促进患者安全是十分常见的一种手段和方法，清单式列表作为一种工具可以提高医务人员对操作规程的有效及最佳遵守[4]。该核查表综合了相关的指南和院内多方的建议，参考了《安全分娩核查表》的临床参考标准[5-6]。后期可以成为医务人员单一、实用的一种操作工具，其目的在于提高孕产妇椎管内分娩镇痛的安全质量， 以便规范地指引医务人员通过使用核查表将复杂的椎管内分娩镇痛过程程式化，使分娩镇痛过程中复杂、繁多的信息能够被清晰地梳理并成功地执行，从而高效、有序且安全地开展医疗工作，保障分娩安全和提升护理质量[7]。东南大学附属中大医院产科参照《安全分娩核查表》[8]制订《椎管内分娩镇痛安全核查表》，并将其应用于临床，规范核查流程，取得了一定效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取东南大学附属中大医院2018 年1 月—2019 年12月实施椎管内分娩镇痛的850 例孕产妇作为对照组，2020年1 月—2021 年12 月实施椎管内分娩镇痛的1 072 例孕产妇作为观察组。纳入标准：东南大学附属中大医院所有产妇及家属知情同意后实施椎管内分娩镇痛的产妇。排除标准：椎管内分娩镇痛禁忌证者。2 组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1、表2。本研究经医院伦理委员会批准。
表1 观察组与对照组产妇一般情况比较 （±s）
表1 观察组与对照组产妇一般情况比较 （±s）
组别年龄（岁）孕周（周）对照组（n ＝850）28.29±3.3238.49±2.88观察组（n ＝1072）28.32±3.2738.84±2.98 t 值0.218 0.143 P 值0.8290.302
表2 观察组与对照组产妇一般情况比较
1.2 方法
1.2.1 对照组
回顾分析，按照东南大学附属中大医院椎管内分娩镇痛流程进行正常操作，无清单及列表作为依据。
1.2.2 观察组
在采取常规流程的基础之上，应用制订的椎管内分娩镇痛安全核查表对分娩镇痛各环节进行指引，确保操作环节的规范性和一致性。
1.2.3 椎管内分娩镇痛安全核查表的制订
1.2.3.1 东南大学附属中大医院椎管内分娩镇痛现状调查 课题组成员前期通过现场调查、问卷调查及调查统计等多种方法实施了现状调查，以人、方法、工具等作为切入点，对产妇、家属、麻醉医生、麻醉护士、助产士及产科医生进行采访和调查，从多方面发现椎管内分娩镇痛实施过程中存在的问题。
在院内发布的椎管内分娩镇痛实施现况调查问卷中，其调查对象包括产科医生、助产士、麻醉医生及麻醉护士，其中助产士占40.00%，产科医生占36.67%，麻醉医生占13.33%，麻醉护士占6.15%。从中可发现分娩镇痛团队组成人员对分娩镇痛的相关知识认知水平远低于预期，见表3。
表3 椎管内分娩镇痛知识现状调查 （分，±s）
表3 椎管内分娩镇痛知识现状调查 （分，±s）
调查对象椎管内分娩镇痛基础知识得分椎管内分娩镇痛相关并发症知识得分椎管内分娩镇痛并发症处理措施知识得分助产士50.00±12.6160.00±8.2665.00±8.53产科医生55.00±7.4255.00±8.0650.00±13.60麻醉医生60.00±9.1365.00±4.0860.00±4.08麻醉护士50.00±13.2350.00±5.0050.00±8.66
此前，在东南大学附属中大医院实施的无痛分娩流程见图1。各部门之间各自为营，缺乏合作，缺乏一套具体、可实施、各环节相互融合的安全保障体系，在这种情况下，母儿安全、镇痛效果及产妇满意度个体差异性存在较大差异，有待进一步提升。
图1 东南大学附属中大医院无痛分娩流程
椎管内分娩镇痛涉及产科、麻醉医学科、产房多个部门之间的合作，其实施环节复杂，牵涉人员广泛。在2016 年发布的《分娩镇痛专家共识》[9]中提出，对分娩镇痛的管理应建立相应的制度，加强团队协作及管理，以保障母儿安全。
因此，基于的《分娩镇痛专家共识》（2016 版）[9]、国家办公厅出台的“关于开展分娩镇痛试点工作的通知”[10]、WHO 发布的安全分娩核查表[5，11]等文献和资料，课题组厘清椎管内麻醉分娩镇痛涉及的制度、流程、环节、人员、技术、设备、物料等要素，构建简单、易懂、可执行的椎管内分娩镇痛安全核查表。梳理并逐步完善椎管内分娩镇痛产房安全实施策略，形成标准化椎管内分娩镇痛安全核查模式，建立标准化的椎管内分娩镇痛安全核查表。
1.2.3.2 制订椎管内分娩镇痛安全核查表 建立制订小组：选取1 名产科主任、1 名麻醉科主任、1 名副主任护师为主要成员建立小组。经小组成员查阅文献，根据东南大学附属中大医院实际情况及2018 年国家办公厅国医办医函〔2018〕1009 号文件[10]相关指示，结合询问专家意见，制订椎管内分娩镇痛安全核查表。
椎管内分娩镇痛安全核查表的内容见图1。
助产士、产科医师、麻醉医师、麻醉护士在医院病历系统中通过安全核查表核查实施椎管内分娩镇痛过程中的各相关环节，达到不同科室、不同能级人员对椎管内分娩镇痛质量安全控制的一致化和标准化，最终达到促进各环节交叉融合，保障母儿安全的作用。
1.2.4 临床实施应用
1.2.4.1 同质化培训 课题组在使用前椎管内分娩镇痛安全核查表前组织分娩镇痛团队成员进行培训，明晰了安全核查制度的重要作用， 演示了椎管内分娩镇痛安全核查表的使用方法，达到不同科室、不同能级人员对椎管内麻醉分娩镇痛质量安全控制的一致化和标准化，最终达到保障母儿安全的作用。
1.2.4.2 实施过程 椎管内分娩镇痛安全核查表的主要执行者为助产士、产科医生及麻醉医师，相关人员可根据产妇的实际情况在核查表的提示下在关键时间段对其进行评估，规范勾选内容，逐项核查。
产妇进入产程后，由助产士及产科医生共同对产妇的基本信息、宫缩情况、宫口开大情况、实验室检查、生命体征、疼痛评分、妊娠期并发症、并发症及椎管内分娩镇痛禁忌证等进行初步评估、核查，核查完成后联系麻醉医师，麻醉医师到场后，再次对产妇进行更全面地评估及核查。与此同时，助产士对产房内分娩镇痛相关抢救物品、设备及环境进行评估，并且协助麻醉医师实施椎管内分娩镇痛相关操作，操作结束后，麻醉医师在核查表中填写相关信息，观察30 min 确保产妇镇痛效果良好、无不适症状并与助产士交接。产程中，助产士、产科医生、麻醉医师重点核查分娩镇痛实施效果以及安全性，当出现副反应时根据核查表中的处置规范快速应对，高效、同质化保障安全。分娩镇痛实施前、中、后产科医护人员及麻醉医师根据核查表中指导性的提示在核查过程中进行相应的操作，可以使椎管内分娩镇痛的操作流程更具及时性、连续性、完整性、规范性和有效性。
此外，在椎管内分娩镇痛安全核查表中，还鼓励产妇及家属共同参与产程管理。助产士及时向产妇及家属进行宣教，内容包括椎管内分娩镇痛相关知识、饮食活动宣教、危险征象的识别等，以减轻产妇及家属的焦虑情绪，同时也为保障母儿安全多一道防线。
1.2.4.3 质量控制 成立椎管内分娩镇痛安全核查表专项质控小组，对其填写质量进行把关，每日抽查分娩镇痛产妇的安全核查表查看执行情况，督促医务人员在孕妇待产过程的关键环节同步记录椎管内分娩镇痛安全核查表相关内容，每月在科室的质控会议中进行核查表运行质量的反馈和建议。
1.3 观察指标
1.3.1 产妇
（1）椎管内分娩镇痛常见并发症，包括产时发热、尿潴留[12-13]。（2）产妇分娩结局，包括剖宫产、自然分娩、器械助产。（3）产妇对椎管内分娩镇痛的满意度。
1.3.2 新生儿
新生儿不良结局，包括胎儿窘迫、新生儿窒息（新生儿窒息指新生儿 Apgar 评分＜7 分，脐动脉血气分析P 值＜7.20）。
1.3.3 医务人员的操作执行力
包括椎管内分娩镇痛相关知识宣教、询问药物过敏史及脊柱受伤史、饮食活动宣教、查看产妇实验室相关检查、评估产妇疼痛评分、分娩镇痛前胎心监护、开放静脉通路、分娩镇痛中心电监测、观察产妇膀胱充盈情况、分娩后及时拔管。由椎管内分娩镇痛安全核查表专项质控小组制订质量考核标准，对椎管内分娩镇痛团队成员提出具体要求，确保规范执行。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2 组产妇椎管内分娩镇痛常见并发症比较
2 组产妇产时发热、尿潴留发生情况比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。
表4 观察组与对照组产妇椎管内分娩镇痛并发症比较[例（%）]
2.2 2 组产妇分娩结局的比较
观察组与对照组产妇剖宫产、自然分娩及器械助产情况比较，其中2 组产妇剖宫产及自然分娩情况比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。
表5 观察组与对照组产妇分娩结局的比较[例（%）]
2.3 2 组产妇对椎管内分娩镇痛满意度情况比较
2 组产妇对椎管内分娩镇痛满意度情况比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表6。
表6 观察组与对照组产妇满意度情况比较[例（%）]
2.4 2 组胎儿窘迫发生情况比较
对照组中18 例胎儿宫内窘迫，占比2.12% ；观察组发生11 例，占比1.03%，2 组比较，差异有统计学意义（χ2＝4.511，P＜ 0.05）。
2.5 2 组新生儿不良结局比较
观察组新生儿窒息3 例，占比0.35%；观察组5 例，占比0.47%，2 组比较，差异无有统计学意义（χ2＝0.147，P＞ 0.05）。
2.6 医务人员操作程执行力比较
干预前后医务人员操作执行力的比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表7。
表7 医务人员操作执行规范性比较[例（%）]
3 讨论
3.1 椎管内分娩镇痛安全核查表对母儿的影响
3.1.1 椎管内分娩镇痛安全核查表对常见麻醉并发症的影响
本研究结果显示，在临床推进使用椎管内分娩镇痛安全核查表后，常见分娩镇痛并发症产时发热和尿潴留的发生率下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。多项研究结果表明，椎管内分娩镇痛会增加尿潴留和产时发热的发生风险[14-18]。在未使用核查表前，助产士由于工作繁忙或意识淡薄等原因会忽视对产妇的关注和巡视，从而使麻醉并发症发生的风险上升，在使用椎管内分娩镇痛安全核查表后，它能监督助产士遵照核查表的内容逐一核对是否及时关注产妇的体温及产妇膀胱充盈度的情况，逐一核查执行操作时是否遵守最佳操作规程， 以达到降低常见麻醉并发症发生率的目的[19]。
3.1.2 椎管分娩镇痛安全核查表对分娩结局及新生儿结局的影响
本研究结果显示，观察组剖宫产率、胎儿窘迫发生率低于对照组（P＜0.05），自然分娩率高于对照组（P＜ 0.05），而器械助产及新生儿窒息发生率，2 组之间差异无统计学意义，这可能与三级医院的医疗资源和医疗技术存在较大的关系。有研究发现，椎管内分娩镇痛产时发热是影响产妇分娩结局及新生儿不良结局的重要因素[20]。当椎管内分娩镇痛常见麻醉并发症得到有效规避后，产妇的分娩结局及新生儿结局随之好转。
3.1.3 椎管内分娩镇痛安全核查表对产妇满意度的影响
本研究结果显示，观察组产妇椎管内分娩镇痛满意度高于对照组（P＜ 0.05）。椎管内分娩镇痛安全核查表可提高医务人员对产妇及家属的关注度，及时关注产妇镇痛效果及产程进展情况，及时实施相应的处理措施，有效提高了家庭对椎管内分娩镇痛的满意度，在一定程度上亦保障了母儿安全。
3.2 椎管内分娩镇痛安全核查表对医务人员操作执行规范性的影响
本研究结果显示，观察组医务人员操作执行规范性高于对照组（P＜ 0.05）。母儿安全一直以来都是产科医务人员关注的重中之重，但临床一线的医务人员很难每次都准确、清晰地保证每一个细节都能毫无遗漏地严格执行。但通过安全核查表， 医务人员在椎管内分娩镇痛相关知识宣教、询问药物过敏史及脊柱受伤史、饮食活动宣教、查看产妇实验室相关检查、评估产妇疼痛评分、分娩镇痛前胎心监护、开放静脉通路、分娩镇痛中心电监测、观察产妇膀胱充盈情况、分娩后及时拔管等方面，可以通过勾选核查表的细项， 起到提醒、监督和指引的作用，从而保障执行力和同质化。
3.3 椎管内分娩镇痛安全核查表对家庭的影响
在分娩的过程中，产妇及家属的积极参与有助于提升分娩安全。椎管内分娩镇痛安全核查表中充分体现了产妇和家属的参与，如“产妇及胎儿异常症状”“分娩镇痛装置及管路异常”的中都体现了自身察觉异常状况时及时寻求帮助，保障安全。
综上所述，椎管内分娩镇痛安全核查表综合了相关的指南和多方的建议，可以成为医务人员单一、实用的一种操作工具。在欧美一些发达国家，使用清单式的列表支持医务人员管理临床可能出现的风险、促进患者的安全是十分常见的一种手段和方法，清单式列表作为一种工具可以提高医务人员对操作规程的有效及最佳遵守。清单式管理主要用于对规范临床实践的提倡和提醒，避免医务人员因遗漏而导致错误的发生，多用于高强度的医疗场景，例如分娩期。世界卫生组织（ World Health Organization，WHO）开发的分娩安全核查清单就是此类管理措施，目前在全球多个国家广泛使用。椎管内分娩镇痛安全核查表作为一种清单式工具，可以一致化团队相关人员对分娩镇痛各环节的技术认知、操作规范和衡量标准，从而有效控制、减少分娩镇痛的负面作用，降低分娩镇痛的风险，提高家庭满意度，保障母儿安全。
